Introdução: Recentemente, vi metformina referida como “droga milagrosa” na Internet, e tem sido utilizada em estudos clínicos no Reino Unido para “prolongar a vida”. A metformina tem estado em chamas há algum tempo, e também tem atraído grandemente a atenção de pacientes com síndrome do ovário policístico (doravante referido como PCOS). As irmãs diagnosticadas com PCOS têm frequentemente esta dúvida: fui ao médico no início devido a “menstruação irregular” e “infertilidade”, e o médico disse que eu tinha “síndrome do ovário policístico”. O médico disse que eu tinha “síndrome do ovário policístico” e obrigou-me a fazer um “teste de água com açúcar” e disse que eu tinha “tolerância anormal à glicose (IGT)”, “resistência à insulina (IR)”, etc. Disseram-me para perder peso e aumentar gradualmente a dosagem de “Metformina” …… não é metformina um “fármaco que diminui o glucose-baixo”? Mas eu não tenho diabetes, porque devo tomar isto e como devo tomá-lo? O que tem isto a ver com o “medicamento milagroso” de que a Internet está a falar? Há muita informação, não a posso reter! Os pacientes com PCOS estão frequentemente associados a anomalias metabólicas Em primeiro lugar, deve ficar claro que a síndrome dos ovários policísticos (doravante referida como PCOS) é uma disfunção reprodutiva e que as anomalias metabólicas coexistem. As anomalias metabólicas incluem resistência à insulina, metabolismo anormal da glicose, hiperlipidemia, etc. Se não intervir, pode mais tarde desenvolver-se em diabetes, obesidade, síndrome metabólica, doença cardiovascular, etc. Para as mulheres que estão a tentar engravidar, problemas metabólicos mal controlados podem também agravar a disfunção reprodutiva, incluindo perturbações da ovulação, e tornar-se um dos muitos factores na infertilidade, dificuldade na implantação do embrião, taxas de aborto mais elevadas, e diabetes gestacional. O que é a resistência à insulina? Em circunstâncias normais, quando comemos, a glicose no sangue aumentará, e a insulina no corpo será mais secretada para promover a utilização da glicose pelas células, de modo a que a glicose no sangue não aumente. O corpo quer desesperadamente baixar o açúcar no sangue e tem de utilizar mais insulina, o que resulta numa insulina elevada no sangue, o que facilita o depósito de gordura e torna as pessoas gordas e propensas a doenças metabólicas. A insulina elevada também agrava a hiperandrogenemia de PCOS, o que leva a menstruação irregular, à não circulação e à infertilidade. Os doentes obesos com síndrome do ovário policístico são mais propensos a ter resistência à insulina combinada, mas as pessoas magras não são necessariamente imunes, uma vez que os estudos constataram que 30% dos doentes não obesos com PCOS ainda têm resistência à insulina. Como é que se avaliam os problemas metabólicos em PCOS? O mais intuitivo é olhar primeiro para a gordura, especificamente através do IMC, a circunferência da cintura para avaliar a obesidade de PCOS manifesta-se normalmente como obesidade centrípeta, mesmo que os membros não sejam gordos, mas a cintura é mais espessa (circunferência da cintura superior a 80cm), então devemos suspeitar da existência de resistência à insulina. Os restantes indicadores incluem acantose negra (pregas cutâneas escuras e ásperas no pescoço e axilas), lípidos sanguíneos, tensão arterial, etc., e teste de tolerância à glucose oral (OGTT) + teste de libertação de insulina, que é o anteriormente mencionado “teste da água açucarada”, no qual o sangue é aspirado num momento fixo antes e depois da dose oral de água açucarada para testar os níveis de glucose e insulina respectivamente. O OGTT testa a capacidade do organismo para regular a glicose no sangue, e resultados anormais podem manifestar-se como glicose em jejum deficiente IFG (glicose em jejum elevado), ou IGT com tolerância à glicose deficiente (glicose no sangue elevada depois de tomar água açucarada), ou diabetes (glicose no sangue elevada mais grave do que as duas primeiras). A presença de resistência à insulina pode ser avaliada pelos níveis de glicose e de insulina no sangue. O que devo fazer se tiver “resistência à insulina”? Metformina é um sensibilizador da insulina, como o nome indica, que melhora a sensibilidade das células dos tecidos à insulina, permitindo que as células utilizem a glicose rapidamente, e também inibe o fígado de produzir glicose, para que o açúcar no sangue desça e a insulina não tenha de ser segregada tanto, e a hiper hiperglicemia e a hiperinsulinemia sejam melhoradas. Isto pode ser benéfico para a perda de peso, regulação da menstruação, ovulação, e redução do risco de doenças metabólicas a longo prazo. Quem deve utilizá-la? O nosso Consenso de Peritos no Diagnóstico e Tratamento da Síndrome do Ovário Policístico (2008) recomenda metformina para pacientes com PCOS que são obesos ou resistentes à insulina. 2010 European Society of Human Reproduction and Embryology/American Society for Reproductive Medicine (ESHRE/ASRM) consensus on the treatment of PCOS recomenda metformin para pacientes com PCOS com tolerância à glicose prejudicada. 2013 Americana As directrizes da Sociedade Americana de Endocrinologia para a gestão da síndrome dos ovários policísticos de 2013 recomendam a adição de metformina para pacientes com PCOS com tolerância à glicose ou síndrome metabólica comprometida em combinação e para os quais a modificação do estilo de vida não tem sido eficaz. Como é que a metformina funciona? É importante utilizar o suficiente para alcançar a eficácia. A metformina pode provocar reacções gastrointestinais, ou seja, náuseas, vómitos, inchaço, diarreia, indigestão, e desconforto abdominal. Para reduzir as reacções adversas e permitir aos doentes aderir à dose completa, começar com uma dose pequena e aumentar gradualmente a dose e tomá-la com as refeições. Os pacientes são normalmente aconselhados a tomar cada dose ao mesmo tempo que uma refeição e a aumentar gradualmente a dose. Semana 1: 1 comprimido (500 mg) uma vez por dia, por exemplo, um comprimido com jantar todos os dias; Semana 2: se não houver reacção GI, aumentar a dose: 1 comprimido duas vezes por dia com duas refeições; Semana 3: se não houver desconforto, aumentar a dose: 1 comprimido três vezes por dia, ou seja, 1 comprimido com cada uma das três refeições, e manter a dose depois. Se achar os efeitos adversos intoleráveis depois de aumentar a dose, pode baixar para a dose anterior mais baixa, tolerá-la e depois tentar aumentar a dose. Não se preocupe demasiado, muitas pessoas não têm reacções adversas do início ao fim, e mesmo que tenham, a maioria do desconforto gastrointestinal causado pela metformina ocorre no início do período de dosagem (as primeiras 10 semanas), e o desconforto da maioria das pessoas desaparece gradualmente à medida que a duração do tratamento aumenta. Utilização em populações especiais Posso utilizar metformina após a gravidez? Para as futuras mães, se o açúcar no sangue não for bem controlado durante a gravidez, a incidência de malformações embrionárias, aborto espontâneo e bebés gigantes aumenta quando o bebé está num ambiente hiperglicémico enquanto se desenvolve dentro da mãe. Os bebés enormes serão mais propensos à obesidade, diabetes, hipertensão, aumento do risco de doenças cardiovasculares, e possivelmente até defeitos intelectuais e hiperactividade na infância e na idade adulta. Por conseguinte, é melhor fazer um teste de glicemia antes da gravidez, intervir se necessário, e engravidar após indicadores satisfatórios. O controlo da glucose no sangue durante a gravidez também é importante, pelo que ainda é possível utilizar metformina durante a gravidez? Vários estudos em doentes com diabetes gestacional confirmaram a segurança e eficácia da utilização de metformina no início da gravidez. Estudos em doentes com PCOS também demonstraram que a utilização de metformina no início da gravidez não aumenta o risco de malformações fetais e pode reduzir a incidência de aborto espontâneo, diabetes gestacional, e macrossomia. Na classificação de medicamentos para a gravidez da FDA, a metformina é um medicamento da classe B, o que significa que é relativamente seguro, mas a autoridade reguladora de medicamentos chinesa não aprovou o uso de metformina nas mulheres durante a gravidez, pelo que muitos médicos recomendariam a descontinuação do medicamento após a detecção da gravidez. Quer use ou não o fármaco, é melhor discutir com o seu médico para pesar os prós e os contras e desenvolver um plano que lhe convenha. Para pessoas com funções hepáticas ou renais deficientes Para pessoas com funções hepáticas deficientes: Recomenda-se geralmente evitar o uso de aminotransferase sérica quando esta excede 3 vezes o limite superior do normal, e vigiar de perto a função hepática quando a utilizar para uma aminotransferase ligeiramente elevada. Para pessoas com função renal deficiente: ajustar a dosagem através da estimativa da taxa de filtração glomerular (eGFR): não é necessária qualquer redução da dose para eGFR ≥ 60, a redução da dose é necessária entre 45-60, e a descontinuação é necessária para menos de 45. A razão para isto é a preocupação de que as doenças do fígado e dos próprios rins afectam a depuração normal do lactato e levam à acidose láctica, mas isto é muito raro. A metformina em si não é tóxica hepatorrenal e não é uma preocupação para as pessoas normais. As pessoas que necessitam de imagiologia não precisam de parar de a utilizar antes da imagiologia se a sua função renal for normal, e parar de a utilizar durante 2-3 dias após a imagiologia, e podem continuar a utilizá-la se a sua função renal for normal, sob reconfirmação. A utilização prolongada de metformina para pessoas com deficiência de vitamina B12 pode causar uma diminuição dos níveis de vitamina B12 e não deve ser utilizada por pessoas com deficiência de vitamina B12 não corrigida. Para pessoas que não têm deficiência de vitamina B12, recomenda-se a suplementação apropriada de vitamina B12 para utilizadores a longo prazo. Para além de melhorar a resistência à insulina, a metformina tem muitos outros efeitos? Estudos demonstraram benefícios adicionais da metformina, incluindo: efeitos protectores cardiovasculares, melhoria dos lípidos sanguíneos, melhoria do fígado gorduroso (não alcoólico), e efeitos supressores de tumores. A metformina é tão potente e barata, não admira que algumas pessoas chamem à metformina “droga milagrosa”, mas isso não significa que com ela se possa “preguiçar”, sabe, “manter a boca fechada, abrir as pernas”. Dieta mais exercício + tomar medicamentos conforme prescrito pelo médico é o único caminho para uma boa saúde.