>br />Com o aperfeiçoamento da tecnologia de neurocirurgia microscópica e o desenvolvimento da tecnologia de diagnóstico neuro-imagem, a abordagem do seio transesfenoidal para remoção de tumores da hipófise tem sido amplamente utilizada na prática clínica, o que é conveniente, seguro, menos traumático e tem uma recuperação rápida. De Abril de 2005 a Junho de 2007, 23 casos de tumores da hipófise foram ressecados ao microscópio através da abordagem do seio pterigóides de narina única com resultados satisfatórios.
1. Dados clínicos
1.1 Dados gerais Os 23 casos neste grupo, 8 homens e 15 mulheres, com idades compreendidas entre 17 e 75 anos, média de 32 anos, tiveram uma duração da doença de 3 meses a 2 anos, média de 1O meses. Houve 18 casos de perda de visão unilateral ou bilateral com defeitos no campo visual temporal; 16 casos de disfunção endócrina, incluindo 10 casos de distúrbios menstruais e amenorreia, 4 casos de acromegalia e 2 casos de diminuição da função sexual; 6 casos de dores de cabeça e outras manifestações de hipertensão craniana. Todos os doentes foram submetidos a TAC coronal e exame de ressonância magnética da zona da sela para esclarecer o tamanho do tumor e o local da invasão. Exames hormonais e patológicos: 10 casos de adenoma PRL, 4 casos de adenoma GH, 2 casos de adenoma ACTH e 7 casos de adenoma não funcional.
1.2 Indicações
(1) Microadenoma hipofisário;
(2) Grande adenoma pituitário, mas o corpo principal do tumor está localizado na sela e invade o seio pterigóides;
(3) Grande adenoma pituitário com o corpo principal do tumor localizado na sela e a extensão supra-selar não é em forma de haltere, e o tumor não se estende à área parselar [1].
1.3 Contra-indicações
(1) Inflamação da cavidade nasal;
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(2) Pneumatização deficiente do seio pterigóides;
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(3) Extensão do tumor em forma de chupa-chupa na região supra-selar;
(4) Extensão tumoral para o paracraniano, sela posterior ou fossa craniana anterior.
(5) Pequena narina ou anomalia anatómica óbvia no nariz com sinusite pterigóides.
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(6) O diâmetro do tumor é superior a 5,0 cm.
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(7) O exame de imagem mostra tumor com textura dura e fluxo sanguíneo rico.
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(8) Aqueles que têm distúrbios do mecanismo de coagulação ou outras doenças graves.
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1.4 Método cirúrgico
(1) Limpar a cavidade nasal.
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(2) Seleccionar o acesso à cavidade nasal. Para facilidade de operação, a cavidade nasal direita é normalmente escolhida.
O tumor pode ser removido com uma espátula, e a base da sela pode ser vista como ligeiramente deprimida após a ressecção.
(4) Ao microscópio, prestar atenção para identificar o tumor e o tecido pituitário. Para os tecidos tumorais salientes da sela, após ressecção na sela, aumentar adequadamente a pressão intracraniana para fazer os tecidos tumorais na sela colapsarem para baixo antes da ressecção total. Preste atenção para não danificar o diafragma da sela durante a operação.
(5) Hemostasia adequada do leito tumoral. Após a ressecção do tumor, a sela deve ser enchida com gaze hemostática ou esponja de gelatina para parar a hemorragia. Para prevenir a fuga de líquido cerebrospinal após a cirurgia, o seio pterigóides deve ser fechado com esponja de gelatina suplementada com biogel medicinal.
(6) A cartilagem do septo nasal e a membrana mucosa são reintegradas e a cavidade nasal é preenchida com uma esponja hemostática em expansão para manter a fossa nasal posterior aberta. Esta abordagem cirúrgica não necessita de retirar a mucosa nasal, e o dilatador nasal quebra o septo directamente para alcançar a parede anterior do seio pterigóides, o que simplifica os passos cirúrgicos e reduz grandemente a probabilidade de perfuração do septo pós-operatório.
1,5 Resultados Todos os 23 pacientes tiveram diferentes graus de recuperação dos sintomas após a cirurgia. Dos 18 pacientes com diminuição da acuidade visual, 12 casos voltaram ao normal e 6 casos tinham melhorado a acuidade visual; 16 casos tinham disfunção endócrina, 9 casos tinham restaurado a menstruação, 1 caso tinha melhorado a função sexual, e 2 casos tinham reduzido a acromegalia. O nível hormonal foi normalizado em 13 casos e diminuiu em 3 casos. 3 meses mais tarde, a RM foi revista e 20 casos foram completamente ressecados e 3 casos foram na sua maioria ressecados.
2. Discussão
2.1 Métodos e técnicas cirúrgicas
(1) Ler cuidadosamente o filme de RM antes da cirurgia para estudar o tamanho do seio pterigóides, a morfologia e o grau de desvio da separação, a posição da base da sela no seio pterigóides, e o espaçamento dos segmentos do seio cavernoso da artéria carótida interna de ambos os lados para assegurar um posicionamento intra-operatório preciso.
(2) Dominar a linha média: depois de inserir o dilatador na parede anterior do seio pterigóides para o dilatar, a crista pterigóides deve ser encontrada e colocada no meio do campo operatório. Contudo, em casos individuais, devido à falta de osso na parede anterior do seio pterigóides, à magreza ou à força excessiva do operador na expansão, a extremidade frontal do dilatador ultrapassa a linha média e chega directamente à parede anterior do seio cavernoso contralateral, que é tratada como a parede anterior do seio pterigóides ou a base da sela e cinzelada, e é muito fácil danificar a artéria carótida interna do seio cavernoso. Em adenomas grandes, especialmente em adenomas grandes, o osso é fino ou destruído, e quando tocado suavemente com um instrumento rombo, há um mergulho ou ruptura, e os dois são mais fáceis de distinguir.
(3) Preservar a mucosa do septo nasal sem ressecção para evitar a atrofia da mucosa nasal e a perfuração do septo nasal.
(4) Ao raspar o tumor, raspar primeiro o posterior e ambos os lados, se o anterior, é fácil fazer com que o diafragma da sela afunde e o líquido cefalorraquidiano vaze para afectar o efeito cirúrgico.
(5) Ao remover o tumor, usar raspadores de calibre diferente para raspar de raspagem superficial a profunda, raspando repetidamente e avançando camada por camada para evitar lesões laterais causadas por raspagem única. Se o tumor se desenvolver na direcção supraselar e o grau de colapso da parte supraselar for insatisfatório durante a cirurgia, o ventilador anestésico pode ser utilizado para aumentar a pressão intratorácica, aumentando assim a pressão intracraniana.
Ajuda a colapsar a parte supra-selar em direcção à sela, e geralmente prender a respiração durante cerca de 15 segundos.
(6) A hemorragia intra-operatória por lesão do seio intercaverno deve ser evitada com electrocoagulação para parar a hemorragia, e a compressão da esponja de gelatina deve ser utilizada para parar a hemorragia com efeito óbvio.
(7) A aplicação de esponja de gelatina e biogel médico para encher a base da sela pelo método “sanduíche” tem um bom efeito.
Por outras palavras, após a cirurgia, a camada interior é preenchida com esponja de gelatina mergulhada em biogel medicinal e a camada intermédia é preenchida com esponja de gelatina, e a camada exterior é preenchida com o mesmo material e método que a camada interior. A vantagem deste método é que a camada interior pode aderir à base da sela com biogel, o que pode evitar a fuga de líquido cefalorraquidiano, e também pode impedir que a sela seja enchida com o recheio após o endurecimento da esponja de gelatina. A camada intermédia é ligeiramente mais espessa e pode ficar bem inchada sem biogel, facilitando assim a hemostasia intra-sela, enquanto que a camada exterior desempenha um papel de reforço.
2.2 Vantagens e desvantagens da cirurgia Vantagens.
(1) Os tumores com textura suave e que não crescem para ambos os lados do seio cavernoso podem ser completamente removidos, especialmente na remoção de microadenomas, e a possibilidade de danos no talo pituitário causados pela tradicional abordagem frontal inferior pode ser evitada.
(2) Pequena lesão lateral, o percurso cirúrgico é curto, uma vez que atinge o seio pterigóides directamente através da fossa nasal, e o tumor pode ser removido apenas separando asperamente parte da mucosa e abrindo o seio pterigóides.
(3) Nenhuma remoção da columela nasal reduz o trauma cirúrgico, e não é necessário remover a margem inferior do forame piriforme e a espinha nasal anterior, evitando a lesão do nervo alveolar superior.
(4) Os pacientes recuperam rapidamente após a cirurgia e reduzem o custo do tratamento cirúrgico. Os pacientes não necessitam de preparação especial antes da cirurgia e nenhum tratamento especial após a cirurgia, e podem sair da cama e comer no segundo dia após a cirurgia, ou mesmo levantar-se e movimentar-se no primeiro dia. O dia médio de hospitalização deste grupo é de 7 dias, e o dia médio de hospitalização é encurtado em 3-4 dias. (5) Menos hemorragia cirúrgica; reduz a tradicional incisão coronal através da abordagem frontal inferior de 50 ml para 2 ml para 10 ml. Desvantagens.
(1) A remoção do tumor é insatisfatória se o tumor for demasiado grande ou sangrar intra-operatoriamente ou se o tumor for duro em textura.
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(2) É difícil observar algumas estruturas anatómicas que não podem ser vistas directamente. (3) O espaço cirúrgico é relativamente pequeno, e são necessários instrumentos cirúrgicos especiais.
(4) Em comparação com a abordagem transcraniana, a fuga nasal pós-operatória de líquido cefalorraquidiano é fácil de ocorrer.
Em conclusão, a abordagem microscópica do seio pterigóides transcraniano é um método seguro e eficaz para remover o tumor pituitário. Devido ao estreito espaço cirúrgico, o operador é obrigado a ter conhecimento suficiente das estruturas anatómicas relevantes e rica experiência em microcirurgia, e pode compreender correctamente as indicações e contra-indicações da cirurgia para assegurar os resultados cirúrgicos e a gestão atempada e correcta das complicações.