O carcinoma hepatocelular metástático é formado por metástases de vários órgãos do corpo para o fígado. O fígado é um dos órgãos mais metastáticos para tumores malignos, porque recebe tanto a artéria hepática como o fornecimento de sangue da veia porta. Estudos demonstraram que cerca de 25% a 50% dos tumores primários podem metástases no fígado durante o desenvolvimento de tumores malignos. Assim, o diagnóstico precoce do cancro metastático do fígado é importante para desenvolver planos de tratamento e melhorar a taxa de sobrevivência dos doentes com cancro.
Tal como outras doenças, o diagnóstico do cancro do fígado metastásico precisa de ser estabelecido com a combinação da história médica, manifestações clínicas e resultados de exames auxiliares. No entanto, nem todos os doentes com cancro do fígado metastásico têm uma história clara de tumor e falta de manifestações clínicas específicas na fase inicial, por conseguinte, os exames adjuvantes tornam-se o principal meio para melhorar o diagnóstico precoce do cancro do fígado metastásico, e o estado actual da investigação neste campo será descrito neste artigo.
1. Exame de imagem
Clinicamente, os exames de imagem são frequentemente utilizados para determinar a presença de metástases no fígado.
1.1 Ultra-sons
A ultra-sonografia convencional é actualmente reconhecida como o método de imagem de escolha para o carcinoma hepatocelular metastásico. O carcinoma hepatocelular metástático aparece principalmente como múltiplos nódulos, e lesões únicas e de tipo difuso são raras. Os nódulos são frequentemente de forma irregular, aparecendo como periféricos hipoecóicos ou fortemente ecogénicos ou de tipo misto. O sinal de aglomeração pode ser visto, ou seja, numerosos pequenos nódulos ecogénicos agrupando-se ou fundindo-se para formar um grande tumor ou uma zona anecóica central, ou seja, uma zona anecóica circular no centro de uma zona fortemente ecogénica, que é causada por liquefacção central e necrose do cancro metastásico.
O Doppler colorido fornece um melhor método para o diagnóstico diferencial do cancro do fígado por ultra-sons, porque pode mostrar a relação entre o fluxo sanguíneo e a massa, e também pode mostrar se há formação de trombos cancerígenos no sistema portal, compreender a relação anatómica entre a massa e os grandes vasos sanguíneos, se há disseminação do cancro e metástase linfática intra-abdominal. É valioso para a determinação pré-operatória do plano de tratamento, estimativa da possibilidade de ressecção, selecção de indicações para embolização da artéria hepática e monitorização pós-operatória de recidiva. No entanto, o Doppler colorido não é ideal para a visualização do fluxo sanguíneo de tumores hepáticos com localização mais profunda, tamanho mais pequeno e falta de fornecimento de sangue. O desempenho ultrassonográfico de tais cancros metastáticos varia, e muitas vezes não se distinguem facilmente das lesões benignas, pelo que a ecografia convencional tem certas limitações para o diagnóstico qualitativo de lesões intra-hepáticas. Contudo, com o advento dos agentes de contraste acústico e o desenvolvimento da ultra-sonografia de baixo índice mecânico, a ultra-sonografia amadureceu gradualmente e melhorou muito a exactidão da ultra-sonografia, e a exactidão diagnóstica das lesões focais no fígado é comparável ou mesmo ultrapassa a da TC e RM melhoradas [2]. Hiraoka et al [3], através de um estudo de 109 pacientes com malignidades gastrointestinais, salientaram que a técnica de ultra-sonografia tinha uma sensibilidade, especificidade e precisão de 100%, 97,5% e 95,5%, respectivamente, na detecção de cancro do fígado metastásico, comparável à tomografia por emissão de pósitrons/tomografia computorizada, que foi de 100%, 98,7% e 93,6%, respectivamente.
A principal falha da ultra-sonografia é que as lesões na superfície diafragmática do lobo direito do fígado e da região hilar são facilmente perdidas; a exactidão e sensibilidade do diagnóstico dependem em grande parte da experiência e habilidade do médico diagnosticador e da sensibilidade do instrumento.
1.2 TC
A TC é um dos métodos mais comummente utilizados para diagnosticar o cancro do fígado metastásico. A precisão do diagnóstico por TC depende principalmente do tipo de tumor primário e da técnica de varredura utilizada. A exactidão do diagnóstico da TC depende principalmente do tipo de tumor primário e da técnica de varrimento utilizada. Para lesões com menos de 2 cm ou 1 cm de diâmetro, a sensibilidade da tomografia computorizada de alta dose retardada combinada com a angiografia computorizada pode atingir 82% a 87%. A sensibilidade da tomografia espiral para a detecção de metástases inferiores a 10 mm pode atingir 68%, e a taxa de detecção de metástases superiores a 10 mm pode atingir 98%, que é o exame de imagem mais utilizado actualmente para o diagnóstico do cancro do fígado metastásico [4].
A manifestação por TC do cancro do fígado metastásico varia dependendo do cancro primário e do tipo de tecido patológico, a maioria deles são substanciais, alguns são císticos, e são vistos em múltiplos casos, e o “sinal ocular do touro” e a melhoria circunferencial são as suas alterações típicas. Nas varreduras de realce dinâmico, dependendo do carcinoma metastático, este pode ser resumido como se segue: (1) a borda do tumor mostra realce transitório, o que é mais comum; (2) a borda do tumor mostra realce contínuo; (3) a diferença de densidade com o parênquima hepático não é grande, e basicamente não há efeito de realce; (4) todo o tumor mostra realce transitório, seguido de baixa densidade, semelhante ao carcinoma hepatocelular. Segundo as estatísticas, o carcinoma metastático calcificado é responsável por cerca de 17% do carcinoma metastático do fígado, e a calcificação de alta densidade sob a forma de pontos, placas e penas pode ser vista em varredura simples.
1.3 Ressonância magnética (MRI)
A RM é uma ferramenta segura, não invasiva e importante para a imagiologia hepática. A RM usa múltiplas sequências e parâmetros para mostrar lesões tumorais no tecido hepático em múltiplas direcções e ângulos, e a imagem ponderada por difusão e espectroscopia de RM pode estudar o cancro do fígado metastásico a partir de níveis funcionais e metabólicos. Além disso, a utilização de agentes de contraste específicos do fígado na RM melhorou ainda mais a taxa de detecção do carcinoma hepatocelular metastásico [5].
As alterações de sinal das metástases hepáticas nas sequências T1WI e T2WI são variadas, com a maioria das T1WI a mostrar um sinal moderadamente baixo e as varreduras de melhoria a mostrar uma ligeira melhoria. O sinal é moderadamente alto em T2WI, e a intensidade do sinal da RM é heterogénea devido a alterações tais como necrose, alterações císticas, hemorragia, infiltração de gordura, atrofia, e calcificação que ocorrem frequentemente dentro do tumor. A acumulação de tecido adiposo na cavidade abdominal e na parede abdominal e depósitos de gordura no fígado em indivíduos obesos pode comprometer a ressonância magnética para o exame da doença hepática. A aplicação da sequência de supressão de gordura STIR pode suprimir o componente adiposo nos tecidos e órgãos circundantes e no fígado, resultando numa visualização mais clara da lesão, melhorando assim a taxa de diagnóstico.
A DWI é uma nova técnica de RM funcional sensível ao movimento das moléculas de água, que pode indirectamente reflectir a informação importante da alteração do tecido celular e da composição das células tumorais e da integridade da membrana celular, detectando o movimento de difusão irregular das moléculas de água dentro dos tecidos vivos, o que pode fornecer informação importante para o diagnóstico precoce do cancro do fígado metastásico e é principalmente aplicada em combinação com a RM convencional [7]. O coeficiente de difusão aparente é geralmente utilizado para expressar a capacidade de difusão das moléculas de água in vivo detectadas por DWI, e os valores de ADC dentro das lesões metastáticas do cancro do fígado são significativamente inferiores aos do tecido hepático normal circundante [8]. Estudos demonstraram que o DWI pode atingir 97,5%, 82% e 98% de taxa de detecção, precisão e sensibilidade, respectivamente, para lesões focais malignas no fígado, e 92% de sensibilidade para a detecção de lesões abaixo de 1 cm [9]. Actualmente, o maior problema com a avaliação das lesões hepáticas pelo DWI é a falta de padrões de imagem e medição.
A disponibilidade de agentes de contraste tornou a RM mais amplamente disponível. os agentes de contraste específicos do fígado para RM incluem Gd-BOPTA, Gd-EOB-DTPA e MnDPDP. motosugi et al [10] constataram que a sensibilidade do exame de Gd-BOPTA-MRI era mais elevada do que a do exame CT melhorado no diagnóstico de doentes com metástases hepáticas de cancro pancreático (85% vs 69%) . num estudo comparativo de Chung et al [6] através da aplicação de EOB-MRI e DWI, foi salientado que o exame EOB-MRI é um exame mais eficaz para doentes com metástases hepáticas de cancro colorrectal, enquanto o DWI pode fornecer mais informação diferencial, e a aplicação combinada de ambos pode melhorar significativamente a exactidão e sensibilidade do diagnóstico metastático do cancro do fígado.
1,4 PET
A PET/CT é uma nova tecnologia de imagem que combina a PET e a CT, que desempenha um papel cada vez mais importante no diagnóstico e tratamento do cancro do fígado. Actualmente, o agente imagiológico mais utilizado na PET é o 18F-FDG (18F-fluorodeoxiglicose), que é utilizado para realizar imagens metabólicas utilizando a semelhança estrutural molecular entre o 18F-FDG e a glucose. Os tecidos tumorais podem mostrar uma elevada absorção de 18F-FDG devido ao metabolismo da glucose activa. 18F-FDGPET tem uma sensibilidade elevada para metástases hepáticas, especialmente para lesões que não podem ser identificadas por TC. Estudos demonstraram que os valores de absorção padronizados (SUVs) de tumores metastáticos no fígado são significativamente superiores a 2,0, enquanto apenas alguns (59%) doentes com cancro primário do fígado têm SUVs superiores a 2,0 e lesões benignas têm SUVs inferiores a 2,0 [11].Mainenti et al [12] demonstraram num estudo comparativo que o diagnóstico PET de doentes com cancro do fígado metastático era superior aos exames de ultra-sonografia, TAC espiral, e RMN. Kinkel et al [13] mostraram que a sensibilidade do ultra-som, TC, RM e PET no diagnóstico do cancro do fígado metastásico era de 55%, 72%, 76% e 90%, respectivamente, e portanto o PET foi considerado o método de imagem mais sensível para o diagnóstico do cancro do fígado metastásico. Contudo, é de notar que estudos recentes [14] demonstraram que a quimioterapia adjuvante pode reduzir significativamente a sensibilidade da PET na detecção do cancro do fígado metastásico ao afectar o estado metabólico das células tumorais, enquanto que a sensibilidade da TC, RM e ultra-sons é menos afectada.
2. Biópsia histopatológica
Nos últimos anos, o diagnóstico patológico, como padrão ouro de caracterização dos tecidos, ocupa uma posição indispensável e importante no diagnóstico do tumor. Clinicamente, a biopsia pode ser realizada por aspiração percutânea do fígado sob orientação de ultra-sons. O diagnóstico pode ser clarificado através da obtenção de tecidos hepáticos por aspiração hepática para testes citológicos patológicos ou testes citológicos de fluxo, o que é de grande valor para o diagnóstico de lesões hepáticas ocupantes com uma massa hepática substancial detectada por imagem e teste AFP sérico negativo, o que pode reduzir a cirurgia exploratória desnecessária e fornecer uma base patológica para o planeamento do tratamento clínico. Por conseguinte, é um método eficaz com fácil operação, alta segurança, alta taxa de aquisição de amostras, alta taxa de diagnóstico e pequeno trauma com poucas complicações, e vale a pena promover a sua aplicação. Além disso, a laparoscopia diagnóstica com biopsia também pode ser utilizada como um método de diagnóstico eficaz para o carcinoma hepatocelular metastásico, e pode ser eficaz tanto para pequenas lesões como para o tratamento.
3.Other
Actualmente, outros estudiosos têm aplicado os métodos de teste de rotina do índice de função hepática [15], detecção de micrometástases do sangue periférico [16] e determinação do conteúdo genético do tumor do sangue periférico ao diagnóstico de cancro do fígado metastásico, e foram alcançados resultados preliminares de investigação, mas não foram promovidos à aplicação clínica.
4. Conclusão
Em conclusão, há muitos exames auxiliares para o cancro do fígado metastásico, e cada exame tem as suas próprias vantagens e defeitos. No processo de aplicação clínica, os cirurgiões precisam de pesá-los com as características próprias dos pacientes e as características de tratamento das suas unidades, e espera-se que a aplicação combinada selectiva melhore ainda mais a taxa de diagnóstico precoce do carcinoma hepatocelular metastásico.