A escoliose degenerativa é uma doença comum nos idosos. O tratamento cirúrgico é controverso em muitos aspectos. Os autores propõem directrizes para o tratamento cirúrgico, incluindo descompressão, fusão fixa posterior, fusão anterior e osteotomia. Estas recomendações de tratamento baseiam-se em análises clínicas e imagiológicas da biomecânica da deformidade, bem como dos mecanismos de geração de dor, do equilíbrio sagital e de outros factores A escoliose é classificada em termos gerais como: não estrutural e estrutural. A escoliose não-estrutural inclui: má postura, distimia, ciática, inflamatória e compensatória, algumas das quais se tornam escoliose estrutural. Neste tipo de escoliose não há rotação vertebral. A escoliose estrutural inclui: congénita, neuromuscular, idiopática, de novo, traumática e médica. Escoliose do adulto (EDA) definida: ângulo cobb >10°. É classificada como idiopática ou degenerativa. Esta última resulta da degeneração das unidades motoras da coluna vertebral, geralmente começando primeiro nos discos intervertebrais, e é seguida pela perda de capacidade compensatória das estruturas posteriores, especialmente das pequenas articulações. A rotação axial leva a um deslizamento lateral, bem como a um laxismo ligamentar. Demografia Prevalência da escoliose em adultos 1-10%. 30% dos adultos mais velhos desenvolvem novas deformidades na ausência de deformidades anteriores da coluna vertebral. Pontos de diagnóstico: >40 anos de idade; excluir escoliose idiopática prévia; escoliose lombar >10°; pode estar associada a curvatura torácica compensatória. O rácio entre homens e mulheres é de cerca de 1:1; a idade média de apresentação é de cerca de 70 anos. História natural A maioria dos casos começa após os 60 anos de idade e está associada a sintomas de estenose espinal. A dor nas costas e a dor radicular podem ser os sintomas iniciais, que se agravam gradualmente. Os sintomas de claudicação intermitente não são aliviados pela flexão do corpo para a frente. A progressão é de 1-6° por ano. A perda óssea da coluna vertebral pode acelerar a progressão, mas permanece controversa. A idade e o sexo não afectam a progressão. Os factores que aceleram a progressão incluem: ângulo >30°, rotação parietal superior a II graus, deslizamento lateral >6 mm; ligação da espinha ilíaca através de 5 vértebras lombares. Avaliação Excluir história de escoliose idiopática; procurar alterações na altura, na marcha e no vestuário; localização, duração, factores de agravamento/retardamento e tratamento da dor; dor axial ou radicular. A maioria das dores axiais está associada a uma deslocação lateral e a um desequilíbrio sagital, pelo que pode ser necessário corrigir a deformidade e restabelecer o equilíbrio sagital. No caso de dor radicular, verificar se a dor é consistente com a posição côncava. Ter o cuidado de determinar se a dor na extremidade inferior tem origem numa estenose da fossa safena central ou lateral (entrada/intermédia/saída), sendo que esta última requer uma descompressão mais extensa, bem como fixação e fusão na área de descompressão. A dor pode incluir dor lombar e dor nos membros, o que determina a via cirúrgica. O equilíbrio coronal e sagital é observado visualmente, registando as relações da cabeça e da pélvis. Registar a inclinação do ombro e da pélvis. A flexibilidade da coluna vertebral é avaliada através de manobras de flexão para a frente e de flexão lateral. Medir a presença de desigualdades nos membros inferiores e a inclinação pélvica. As pessoas com membros inferiores desiguais devem acolchoar os membros curtos e reavaliar a curvatura e a flexibilidade. O exame neurológico inclui: nervos cranianos, força muscular, reflexos, sensibilidade e marcha. O exame vascular (ecografia com Doppler) é adicionado se necessário. Palpar as articulações sacro-ilíacas e as áreas rotadoras para avaliar as contraturas da anca e do joelho. Avaliar a função cardiopulmonar, a qualidade óssea, a nutrição e a condição física. Determinar a origem da dor através de um bloqueio de pequenas articulações/raízes nervosas e de uma discografia. Medir os dados radiológicos para ajudar a planear a cirurgia. Reenfatizar a importância do equilíbrio sagital. Salientar a importância dos obstáculos ósseos: para sugerir estabilidade mecânica e para avaliar as opções cirúrgicas. Tratamento Tratamento conservador Ausência de estenose espinal, ausência de dor irradiada, ausência de dor lombar, curvatura <30°, deslizamento <2 mm e encosto ósseo anterior. Esses pacientes apresentam bom equilíbrio coronal e sagital. Tratamento: exercícios pliométricos de baixa intensidade; medicamentos AINE; tratamentos anti-osteoporóticos e de perda óssea com base nos resultados do DEXA; injecções de medicamentos no saco dural e nas raízes nervosas selectivas (com precaução). Os dispositivos de apoio não têm qualquer papel na redução da dor, produzindo um efeito desadaptativo, e os dispositivos de apoio não impedem a progressão da escoliose. Cirurgia Em doentes que falharam o tratamento conservador; cifose; protrusão anterior do segmento toracolombar; deslizamento lateral de 6 mm ou mais; escoliose >30-40°; progressão da escoliose >10°; progressão dos sintomas neurológicos; progressão do deslizamento lateral >3 mm. Protocolo cirúrgico de Lenke-Silva em 6 etapas: I Descompressão; II Descompressão + fixação posterior e fusão de um segmento curto; III Descompressão + fixação e fusão da flexão lombar; IV Descompressão + fixação e fusão anterior e posterior; V Extensão à coluna torácica; V Extensão à região torácica lombar (cuidado) V Fusão fixa alargada à coluna torácica; VI Inclui osteotomias específicas do plano.