Infertilidade masculina
Os critérios de diagnóstico da infertilidade masculina não foram totalmente normalizados. Actualmente, a maioria dos estudiosos utiliza o critério de coabitação, relações sexuais regulares sem protecção e sem gravidez dentro de 1 ano após o casamento. 12 meses é consistente com o facto de a maioria dos casais (85%) conceberem naturalmente, mas não significa que o teste de infertilidade tenha de esperar até que o período de 12 meses tenha expirado, especialmente se houver suspeita de infertilidade em qualquer dos parceiros devido à história familiar.
I. Prevalência e etiologia
Em 2001, a Sociedade Reprodutiva Europeia calculou que 25% dos casais em idade fértil não conseguem conceber no prazo de um ano. Destes, 15% procuraram tratamento, sendo que os factores masculinos causaram 50% da infertilidade.
As causas da infertilidade masculina são
Varicocele (12,3%)
Infecções do tracto reprodutivo (6,6 por cento)
Factores imunológicos (3,1%)
Doenças contraídas (2,6%)
Anomalias congénitas de desenvolvimento (2,1%)
Disfunção sexual (1,7%)
Perturbações endócrinas (0,6%)
Outras anomalias (3 por cento).
No entanto, até 60-75% dos pacientes não têm nenhuma causa conhecida para a sua infertilidade, que é chamada infertilidade masculina idiopática, e apenas apresentam espermatozóides com qualidade anormal, tais como oligospermia, espermatozóides fracos e/ou espermatozóides anormais. A infertilidade masculina inexplicada pode ser devida a uma variedade de factores, tais como a perturbação endócrina devido a factores ambientais crónicos stressantes, elementos reactivos de oxigénio e defeitos genéticos.
II. avaliação razoável da infertilidade masculina
O objectivo da avaliação da infertilidade masculina é diferenciar entre as diferentes causas de infertilidade e dar diferentes medidas de tratamento para que o paciente possa obter um diagnóstico mais preciso e um tratamento razoável com menos tempo e dinheiro. Podemos classificar amplamente a infertilidade masculina nas seguintes categorias
① a fertilidade pode ser alcançada através de tratamento;
(ii) A fertilidade pode ser alcançada através da tecnologia de reprodução assistida se o tratamento convencional tiver falhado;
(iii) As crianças só podem ser obtidas por adopção ou AID;
④ Doenças que causam infertilidade e afectam a saúde e requerem outros tratamentos;
(5) Doenças em que há um risco elevado de transmissão de genes anormais à descendência utilizando técnicas de reprodução assistida.
Estas doenças devem ser tratadas de forma diferente.
Os principais factores prognósticos que afectam a infertilidade são
(i) duração da infertilidade;
(ii) infertilidade primária ou secundária;
(iii) resultados da análise do sémen;
(iv) a idade e a fertilidade do parceiro feminino.
Pontos de avaliação
(i) Ambos os parceiros devem ser examinados ao mesmo tempo;
A relação entre a idade da mulher e a sua fertilidade: a fertilidade de uma mulher aos 35 anos de idade é apenas cerca de 50% da de uma mulher aos 25 anos. Cai para 25% aos 38 anos de idade e para menos de 5% acima dos 40 anos de idade;
(iii) A análise do sémen deve ser realizada em conformidade com o Manual de Interacções Sémen Humano e Mucus Esperma-Cervical da OMS (4ª edição);
(4) Os exames físicos e testes especiais necessários devem ser feitos para identificar as causas de qualidade anormal do sémen, tais como infecção do tracto reprodutivo, varicocele, testes endócrinos, imunológicos e genéticos, etc.
Tratamento da infertilidade masculina
A taxa de gravidez para casais normais é de 25% por mês, 75% em 6 meses, 85% a 90% em 1 ano, e 10% a 15% para a infertilidade. As taxas de gravidez para casais inférteis não tratados variavam entre 25% e 35%, incluindo 23% dentro de 2 anos e 10% após 2 anos, sem exigência de avaliação após 1 ano para casais de idade avançada. As taxas de gravidez de base devem ser tidas em conta na avaliação do sucesso de todos os tratamentos.
Ambos os casais inférteis são tratados em conjunto.
(i) Homens absolutamente inférteis: isto é, aqueles que não podem alcançar a fertilidade sem tratamento, por exemplo, ejaculação infértil, azoospermia, etc. O parceiro feminino deve também ser verificado quanto à fertilidade antes de o parceiro masculino se submeter ao tratamento.
②Reduced fertilidade masculina: tais como oligospermia idiopática ou secundária, hipospermia e espermatozóides aberrantes, de acordo com o estudo clínico multicêntrico da OMS, cerca de 26% dos parceiros femininos também têm problemas de fertilidade ao mesmo tempo.
Tratamento preventivo. Para prevenir a infertilidade masculina futura, os seguintes pontos devem ser destacados.
① Prevenção de doenças sexualmente transmissíveis;
②Incomplete A descendência testicular deve ser tratada na primeira infância;
③A ambiente seguro, evitando a exposição a factores nocivos e produtos químicos nocivos para os testículos;
④ Utilização de tratamentos que prejudicam a função testicular, incluindo certos medicamentos como a quimioterapia para tumores pulmonares, e a refrigeração do sémen do paciente antes da administração do medicamento (seguro reprodutivo).
Tratamento não cirúrgico.
①Specific tratamento. Tratamento com uma etiologia clara e resultados definidos, tais como HCG e HMG ou FSH para hipogonadismo hipogonadotrópico causando oligospermia e infertilidade azoospermia;
② tratamento semi-específico: há uma armadilha de doença definida, mas a patogénese e a patologia da infertilidade não foram elucidadas, e a medicina baseada em provas comprova que o tratamento clínico é eficaz
(iii) Tratamento não específico: tratamento empírico, tratamento de oligospermia idiopática e azoospermia de etiologia desconhecida, etc.
Tratamento cirúrgico
①Surgery para melhorar a espermatogénese nos testículos: por exemplo, ligadura alta do cordão espermático para infertilidade de varicocele e cirurgia para descendência testicular incompleta;
Na análise DOHLE, a taxa de recanalização pós-operatória foi de 77% em 217 casos de anastomose vasovaginal em 5 anos, e a taxa de gravidez foi de 42% 1 ano após a cirurgia. A taxa de sucesso da recanalização é menor em doentes com anomalias testiculares, sem espermatozóides no fluido tubular, e fibrose extensa da epidídimo; a anastomose vas deferens-vas deferens é geralmente melhor do que a anastomose epidídima vas deferens, e a taxa de recanalização após a vasectomia é maior do que a da obstrução inflamatória da epidídimo;
(3) Cirurgia para remover outros factores que impedem o sémen de entrar normalmente no tracto reprodutivo feminino (por exemplo, hipospadias, etc.);
(iv) Cirurgia para outras doenças sistémicas que causam infertilidade masculina (por exemplo, pituitária, tiróide, doenças adrenais).
Tecnologias reprodutivas assistidas
Desde 2004, o número de bebés nascidos da tecnologia reprodutiva assistida (ART) atingiu 1 milhão em todo o mundo (excluindo a AID), com uma taxa de gravidez clínica de 25% a 60% por ciclo, uma taxa de aborto espontâneo de 18%, uma taxa de gravidez ectópica de 1% a 2%, e uma taxa de gravidez múltipla de 37% (EUA) e 29% (Europa). 0,83% de aumento das anomalias cromossómicas sexuais, ligeiro aumento das anomalias congénitas em bebés nascidos com ART (hipospadias), baixo peso neonatal e aumento das complicações perinatais (nascimentos múltiplos)
A tecnologia ICSI tem sido amplamente utilizada para tratar a infertilidade masculina grave desde o nascimento da primeira FIV ICSI em 1992, com taxas de fertilização e taxas de gravidez clínica de 65%-85% e 30%-50% dos ciclos.
As suas características são:
(1) Apenas um esperma viável é necessário para um óvulo maduro;
(ii) o esperma deformado pode ser fertilizado à medida que a ICSI contorna muitas das etapas necessárias para uma gravidez natural para alcançar a união directa de esperma-ovo;
(iii) ICSI é possível em azoospermia obstrutiva ou não obstrutiva através de punção percutânea e extracção cirúrgica de esperma da epidídima e dos testículos.
(iv) Indicações para ICSI: indicações absolutas são 2 tentativas falhadas de fertilização convencional por FIV, utilização de esperma epidídimo ou testicular, oligozoospermia grave, deficiência de acrossoma ou imobilidade total do esperma. As indicações relativas estão abaixo dos parâmetros normais de espermatozóides, títulos elevados de anticorpos ou 1 falha na fertilização convencional por FIV ou infertilidade inexplicada.
Tratamento farmacológico da infertilidade masculina idiopática
Até 40-75% da infertilidade masculina não tem causa conhecida e é referida como infertilidade masculina idiopática. Normalmente apresentam apenas espermatozóides com qualidade anormal, tais como oligospermia, esperma fraco e/ou teratozoospermia. Os pacientes deste grupo recebem geralmente uma gama de medicamentos empíricos ou tratamentos de reprodução assistida.
A testosterona desempenha um papel importante na espermatogénese e na maturação, mas doses elevadas de testosterona exógena podem ser transmitidas para suprimir a produção de hormonas sexuais, resultando na redução da produção de androgénio e na redução ou paragem da espermatogénese. Quando os andrógenos exógenos são descontinuados, a contagem de espermatozóides recupera e aumenta. Com base neste princípio, a terapia de baixa dose de androgénio e a terapia de recuperação da testosterona estão actualmente disponíveis para o tratamento da infertilidade masculina idiopática. No entanto, os andrógenos não são geralmente recomendados clinicamente para o tratamento da infertilidade masculina idiopática devido à falta de base teórica e ao risco de azoospermia persistente, ginecomastia e colestase que podem ocorrer com andrógenos.
A classe das gonadotrofinas, HCG e HMG também são actualmente utilizadas clinicamente para tratar a infertilidade em doentes com gonadotrofinas normais. Embora este tratamento continue a ser controverso, a investigação adicional sobre os seus mecanismos continua a ser valiosa no tratamento de pacientes com infertilidade masculina idiopática.
Os medicamentos anti-estrogénicos, ao ocuparem receptores de estrogénio no citoplasma do hipotálamo, eliminam a inibição do feedback negativo do estradiol na circulação sanguínea, aumentam a libertação pulsátil de GnRH do hipotálamo, resultando num aumento da secreção de LH e FSH, aumentando assim a testosterona e diminuindo os níveis de estradiol, e são utilizados para melhorar a qualidade do sémen. As drogas mais usadas são o clomifeno, tamoxifeno.
Medicina chinesa à base de ervas. O tratamento sintomático utilizando um tratamento baseado em provas é eficaz.