A doença do sono episódica é a causa mais comum de narcolepsia crónica, com uma taxa de incidência de aproximadamente 1 em 2000; cerca de metade dos doentes não são diagnosticados porque os médicos não estão familiarizados com as manifestações clínicas da doença. Para ajudar os médicos a identificar e a diagnosticar a doença, o Professor Scammel, da Universidade de Harvard, escreveu uma revisão que descreve pormenorizadamente o tratamento clínico da doença, que foi publicada numa edição recente do NEJM. Apresentação clínica Os doentes apresentam-se normalmente entre os 10 e os 20 anos de idade com um início súbito de sonolência diurna persistente; a maioria dos doentes tem uma sonolência grave que dificulta o estudo, o trabalho e a realização de outras actividades. A sonolência nos doentes com perturbação episódica do sono ocorre diariamente e à noite, quando o sono é suficiente; estes doentes podem parecer particularmente revigorados depois de acordarem à noite ou depois de uma pequena sesta, mas podem voltar a sentir-se sonolentos ao fim de uma a duas horas. Os episódios de colapso súbito são uma outra caraterística das perturbações episódicas do sono e caracterizam-se por uma perturbação da regulação do sono com movimentos oculares rápidos (REM) e por uma paralisia muscular total ou parcial. Os episódios de início súbito são normalmente desencadeados por fortes estímulos emocionais (Figura 1); sobretudo emoções positivas, mas por vezes também por fortes emoções negativas. A convulsão dura geralmente muitos segundos e envolve primeiro a face e o pescoço (convulsão parcial) e depois estende-se ao tronco e aos membros (convulsão completa), sem envolvimento dos músculos respiratórios. Os episódios de colapso súbito são importantes para o diagnóstico, especialmente nos doentes do tipo I. Outro sintoma é a paralisia do sono, que ocorre quando o doente acaba de acordar e, ocasionalmente, durante o sono. É acompanhada por alucinações antes do sono, que consistem tipicamente em ver um estranho no quarto ou alguém a ser atacado por um animal; dura normalmente 1 a 2 minutos. Além disso, os doentes com perturbação episódica do sono têm outros problemas, incluindo excesso de peso, síndrome de apneia obstrutiva do sono, perturbação dos movimentos periódicos dos membros (mioclonia nocturna), sonambulismo e perturbação comportamental do sono REM e depressão. Diagnóstico e diagnóstico diferencial O diagnóstico da perturbação episódica do sono depende normalmente da história, mas a confirmação do diagnóstico requer um polissonograma noturno, bem como vários testes de latência do sono. A monitorização do sono durante a noite pode ajudar a identificar outras causas de sonolência diurna. Os doentes com doença do sono episódica apresentam geralmente um sono leve fragmentado e uma entrada prematura no sono REM (menos de 15 minutos depois de adormecerem). Durante os testes de latência múltipla do sono, os doentes dormem de 2 em 2 horas durante 20 minutos, normalmente a partir das 8 da manhã e até às 5-6 da tarde. Os doentes com doença do sono episódica adormecem normalmente no espaço de 8 minutos, enquanto as pessoas saudáveis adormecem normalmente durante mais de 15 minutos. Além disso, os doentes com doença do sono episódica têm normalmente pelo menos 2 sonos REM durante o dia, enquanto as pessoas saudáveis quase nunca têm sonos REM durante o dia. Antes de efetuar testes de latência múltipla do sono, devem ser suspensos todos os medicamentos que perturbam o sono e o doente deve ter a garantia de uma boa noite de sono na semana anterior ao teste. A doença do sono episódica tem de ser diferenciada de outras perturbações do sono (ver resumo). Resumo: Diagnóstico diferencial da sonolência diurna crónica 1. privação do sono: redução do sono durante a semana e aumento do sono aos fins-de-semana e durante as férias. 2) Síndrome da apneia obstrutiva do sono: ressonar, episódios de apneia, hipertrofia das amígdalas e da língua, hipertelorismo, obesidade. 3. distúrbio episódico do sono: episódios de colapso súbito, alucinações pré-sono, paralisia do sono, sono fragmentado. 4 . Síndrome de regressão da fase do sono: sonolência diurna, vigília noturna. 5. distúrbio do movimento periódico dos membros: movimentos de chute interferem no sono do paciente, geralmente com síndrome das pernas inquietas, deficiência de ferro, uremia e neuropatia. 6) Perturbação do sono por turnos: sonolência nocturna durante o turno da noite e privação de sono durante o dia. 7) Utilização de medicamentos sedativos: medicamentos anti-insónia, anestésicos, sedativos, anticonvulsivantes, antipsicóticos, antidepressivos, anti-histamínicos. 8) Hipersónia idiopática: sono excessivo durante a noite e dificuldade em acordar do sono. 9) Depressão: aumento do tempo na cama, mas os testes de latência múltipla do sono mostram pouco sono funcional. 10. Outras perturbações: hipotiroidismo, doença de Parkinson, síndrome de Prader-CWilli, distrofia muscular anquilosante. Características patológicas e genéticas Foram identificados dois tipos de perturbações episódicas do sono: a perturbação episódica do sono de tipo I caracteriza-se por um início súbito de sonolência e por níveis muito baixos de apetência A no líquido cefalorraquidiano, ao passo que os doentes com perturbação episódica do sono de tipo II não apresentam habitualmente um início súbito de sonolência e têm níveis normais de apetência A. Esta distinção sugere que os dois tipos podem ter etiologias subjacentes diferentes; os doentes do tipo I estão normalmente mais sonolentos e têm mais sintomas e são mais fáceis de diagnosticar, enquanto os doentes do tipo II podem ter vários testes de latência do sono falsos positivos ou falsos negativos. A doença do sono episódica de tipo I é causada por uma perda grave de neurónios produtores de apetite. Estas deficiências neuronais não são evidentes na doença do sono episódica do tipo II, mas a sua causa exacta não é conhecida. O gene HLA-DQB1*06:02 está presente em mais de 98% dos doentes com tipo I; também está presente em alguns doentes com tipo II. Os polimorfismos noutros genes, incluindo DQA1*01:02, o alelo HLA-DQ, HLA-DP e TCRA, TCRB, P2RY11, EIF3G e ZNF365, também estão associados a doentes do tipo I com doença do sono episódica. Os sintomas da doença do sono de início geralmente surgem no final da primavera, o que sugere que a doença pode estar associada a infecções de inverno. Por exemplo, podem ser detectados títulos elevados de anticorpos contra o estreptococo lisozima O após o início da doença, e a incidência da doença do sono episódica aumenta significativamente durante a epidemia de gripe H1N1. Estes fenómenos também sugerem que os mecanismos imunitários podem estar envolvidos no desenvolvimento da doença do sono episódica; a infeção pode desencadear uma resposta das células T, levando a uma resposta inflamatória que danifica ainda mais os neurónios produtores de apetite. Além disso, em casos raros, a doença do sono episódica pode também ocorrer como parte de uma lesão hipotalâmica mais generalizada; por exemplo, doença nodal, desmielinização, acidente vascular cerebral, tumor ou síndromes paraneoplásicos. Características neurobiológicas Os neurónios da apetitina são activados durante o estado de vigília, libertando a apetitina e estimulando os neurónios-alvo para manter e promover o estado de vigília, incluindo o córtex, o cérebro anterior basal, o tronco cerebral e o hipotálamo (Figura 2). As hormonas do apetite têm um efeito sustentado nos neurónios-alvo e ajudam a manter o estado de vigília ao longo do dia. Uma sinalização deficiente das hormonas do apetite leva a uma atividade deficiente nestas regiões cerebrais, resultando em episódios de narcolepsia. Figura 2 Mecanismos neurobiológicos da sonolência episódica. Em condições normais, os neurónios produtores de apetite ajudam a manter o estado de vigília, estimulando uma série de neurónios promotores da vigília, incluindo os do córtex, do tronco cerebral e do prosencéfalo basal (Fig. A). Em doentes com doença do sono episódica, os neurónios produtores de apetite são perdidos, resultando em sonolência. Estes neurónios também excitam os núcleos do tronco cerebral que inibem o sono REM (Fig. B). Estímulos emocionais fortes activam os neurónios do córtex pré-frontal medial, excitando tanto os neurónios produtores de apetite como a amígdala. Em doentes com perturbação episódica do sono, a lesão dos neurónios produtores de apetite e a perturbação da função desta via levam à ativação da via a jusante, que inibe os neurónios motores e conduz a convulsões súbitas parciais ou totais. As convulsões súbitas desencadeadas emocionalmente podem resultar em paralisia muscular através da ativação do córtex pré-frontal medial e da amígdala do circuito pontino. A sinalização apetitiva também aumenta o metabolismo, o tónus simpático e o comportamento de recompensa. As perturbações nestas vias podem levar ao desenvolvimento da obesidade e da depressão. Tratamento A doença do sono episódica é tratada com uma combinação de tratamentos comportamentais e farmacológicos. A sonolência diurna dos doentes é geralmente parcialmente aliviada por um sono noturno de qualidade adequada e por uma sesta de 15-20 minutos à tarde. No entanto, a maioria dos doentes também necessita de medicação para promover a vigília (ver quadro abaixo). Direcções futuras da investigação Embora tenham sido feitos alguns progressos no passado em termos de patogénese e tratamento, ainda há muitas perguntas sem resposta. Atualmente, os investigadores estão a tentar elucidar a patogénese das lesões neuronais que produzem apetite e a forma como estas conduzem à sonolência, às convulsões de início súbito e à obesidade. A reconstrução da via de sinalização do appetitol no cérebro pode ser um tratamento ideal, mas é atualmente difícil de implementar porque o appetitol não atravessa diretamente a barreira hemato-encefálica, e a investigação está a desenvolver agonistas de pequenas moléculas para os receptores de appetitol.