O AVC é uma causa importante de morte e incapacidade a longo prazo, e mais de 80% dos AVC são isquémicos. A estenose aterosclerótica e a oclusão das artérias carótidas é uma das causas mais comuns de AVC isquémico, e Spence foi o primeiro a tratar cirurgicamente a estenose carotídea em 1951, e na década de 1980 a endarterectomia carotídea (CEA) tornou-se o tratamento tradicional para a estenose carotídea extracraniana na América do Norte e Europa. Nos anos 80, a CEA tornou-se o tratamento tradicional para a estenose carotídea extracraniana na América do Norte e Europa. Nos últimos 20 anos, com o ensaio norte-americano de endarterectomia carotídea sintomática (NASCET), ensaio europeu de cirurgia carotídea (ECST) Foram publicados os resultados de vários ensaios clínicos em grande escala, multicêntricos, randomizados e controlados, incluindo o ensaio norte-americano de endarterectomia carotídea sintomática (NASCET), o ensaio europeu de cirurgia carotídea (ECST), o estudo da aterosclerose carotídea assintomática (ACAS) e o ensaio da cirurgia carotídea assintomática (ACST). A publicação dos resultados de vários ensaios clínicos grandes, multicêntricos, randomizados e controlados, incluindo o ACAS e o ACST, estabeleceu ainda o CEA como o “padrão de ouro” no tratamento e prevenção de AVC a partir de uma perspectiva médica baseada em provas [1-4]. No entanto, com o desenvolvimento de técnicas endovasculares e a melhoria dos dispositivos intervencionistas, a angioplastia e a endoprótese carotídea (CAS) está a tornar-se um tratamento eficaz para a estenose da artéria carótida após a CEA. Cheng Wei, Departamento de Cirurgia Vascular, Hospital Anzhen, Beijing CAS tem sido controverso desde o seu uso clínico no final dos anos 90, e há um debate contínuo sobre se o CEA ou CAS é melhor ou pior para tratar a estenose carotídea. É sem dúvida de grande importância fazer uma avaliação objectiva e precisa da sua segurança e eficácia. Contudo, a única forma viável de avaliar cientificamente a eficácia da CAS é compará-la com a CEA e procurar provas de uma perspectiva médica baseada em provas. Nos últimos anos foi publicada uma série de estudos prospectivos randomizados controlados de um ou vários centros (por exemplo, CAVATAS, estudo de Kentucky, estudo de Leicester, estudo de Wallstent, SAPPHIRE, SPACE e EVA-3S), comparando directamente o CEA com CAS, mas alguns resultados contraditórios levaram a controvérsia. Em Fevereiro de 2010, os resultados do altamente esperado ensaio clínico aleatório de endarterectomia de revascularização carotídea versus stent (Carotid Revascularization Endarterectomy vs. stenting) O ensaio (CREST) foi apresentado na Conferência Internacional do AVC nos EUA e publicado no New England Journal of Medicine [6]. O estudo CREST fornece novas provas sobre a escolha de tratamento para pacientes com estenose da artéria carótida, seja para escolher CEA ou CAS. A CEA é um procedimento clássico para o tratamento da estenose carotídea grave, tal como a cirurgia de revascularização do miocárdio foi em tempos no tratamento de doenças coronárias. Pode a CAS alcançar o mesmo sucesso que a intervenção coronária (PCI)? O estudo CAVATAS inicial não encontrou nenhuma diferença significativa no risco de AVC ipsilateral aos 3 anos entre CEA e CAS, o que levou à conclusão de que CAS também era eficaz; os resultados do estudo SAPPHIRE, concluído em 2003, apoiaram a utilização de CAS[8] e levaram a um surto na investigação de CAS. O estudo SPACE não conseguiu demonstrar que o CAS não é pior que a CEA, enquanto que o estudo EVA-3S encontrou um aumento de 3 vezes no risco cirúrgico em comparação com a CEA. A análise de segurança provisória do ICSS recentemente publicada sugere também que o CAS é significativamente mais arriscado do que o CEA [5]. As directrizes existentes também recomendam a CEA como tratamento de escolha para a estenose carotídea sintomática [11]. Portanto, poderá o estudo CREST, com um ponto final composto de AVC, enfarte do miocárdio, morte e AVC ipsilateral aos 4 anos de seguimento, mostrar equivalência entre o tratamento CAS e CEA? Esta é uma questão de grande preocupação para os clínicos. O estudo CREST não mostrou diferença significativa no ponto final composto primário (AVC, enfarte do miocárdio ou morte) entre CAS e CEA em homens ou mulheres sintomáticos ou assintomáticos com estenose carotídea. No período perioperatório, o grupo CAS tinha um maior risco de AVC, enquanto que o grupo CEA tinha um maior risco de enfarte do miocárdio. Em contraste com estudos clínicos anteriores, a escolha de um parâmetro composto é claramente uma questão muito importante. Ao contrário do CREST, os estudos EVA-3S e SPACE utilizaram o AVC e a morte como ponto final composto a 30 d no pós-operatório. o estudo EVA-3S foi terminado cedo porque o AVC e a mortalidade foram significativamente mais elevados no grupo CAS do que no grupo CEA a 1 e 6 meses no pós-operatório. A análise de segurança provisória ICSS recentemente publicada, com AVC, morte e enfarte do miocárdio a 120 d como desfecho composto, mostrou um AVC e mortalidade significativamente mais elevados no grupo CAS do que no grupo CEA, enquanto a incidência de enfarte do miocárdio permaneceu igualmente baixa em ambos os grupos, demonstrando claramente a vantagem do CEA sobre o CAS. O tempo dos parâmetros compostos foi outro factor importante; os parâmetros compostos primários no estudo CREST foram acidente vascular cerebral perioperatório, enfarte do miocárdio, morte por todas as causas ou acidente vascular cerebral ipsilateral dentro de 4 anos de seguimento; os estudos EVA-3S e SPACE utilizaram ambos 30 dias de pós-operatório como parâmetro, e o ICSS relatou uma análise provisória do evento do parâmetro em 120 dias, deixando um período de seguimento mais longo para ser analisado. Portanto, o estudo CREST é mais rigoroso e convincente em termos da escolha do conteúdo e do calendário do ponto final composto primário. 2. no estudo CREST, o aumento do AVC e da mortalidade no grupo CAS foram compensados por uma taxa reduzida de enfarte do miocárdio: mas o debate é se o AVC e o enfarte do miocárdio perioperatórios têm efeitos comparáveis na saúde dos pacientes a longo prazo. (1) O AVC é um problema incontornável no CAS. Embora uma maioria absoluta (96,1%) dos estudos CREST tenha utilizado dispositivos tromboprofilácticos, estes não conduziram a uma redução do AVC e da mortalidade em comparação com o CEA. A desvantagem global do CAS nos ensaios controlados concluídos deriva principalmente da incidência de mini-acessos pós-operatórios, que se tem revelado elevada em quase todos os estudos. No estudo CREST, a incidência de pequenos AVC pós-operatórios foi duas vezes mais elevada no CAS (2,9%) do que no CEA (1,4%). No estudo ICSS, a incidência de pequenos acidentes vasculares cerebrais foi de 4,1% (CEA) e 7,7% (CAS); em particular, numa análise de subgrupo, foram utilizadas imagens ponderadas por ressonância magnética para monitorizar novos enfartes e a taxa de novos enfartes aos 3 dias de pós-operatório foi de 50% no grupo CAS e 17% no grupo CEA, ou seja, três vezes mais elevada no grupo CAS do que no grupo CEA. (2) A incidência de enfarte do miocárdio é também um problema que não pode ser evitado com a CEA. Vários ensaios clínicos demonstraram uma elevada incidência de enfarte do miocárdio após a CEA, provavelmente porque: (1) o procedimento é mais invasivo na CEA do que no CAS; (2) a combinação de aspirina e clobetasol é utilizada durante muito tempo após a CAS, enquanto que a CEA só é utilizada durante um curto período de tempo com um destes medicamentos. Portanto, mesmo em pacientes submetidos à CEA, deve ser dada mais atenção à possibilidade de vasculopatias múltiplas, e deve ser dada atenção pré-operatória e pós-operatória aos eventos cardíacos. Outro resultado interessante do estudo CREST foi a relação entre idade e eficácia; a CAS tendeu a ser mais eficaz em pacientes com menos de 70 anos de idade, enquanto que a CEA foi mais apropriada em pacientes com mais de 70 anos de idade. Resultados semelhantes foram vistos no estudo anterior do ESPAÇO. Sugere que os pacientes mais idosos requerem mais técnicas de colocação de stents, uma vez que o grau de aterosclerose, calcificação e tortuosidade vascular pode ser mais grave em pacientes mais idosos. Em conclusão, o estudo CREST é um dos maiores estudos clínicos sobre EAC e é inovador e inovador na medida em que: (i) incluiu o enfarte do miocárdio como desfecho primário; (ii) foi o primeiro ensaio controlado aleatório a incluir pacientes sintomáticos e assintomáticos; (iii) envolveu intervencionistas e cirurgiões experientes; e (iv) mandatou a utilização de dispositivos tromboprofilácticos. Os resultados mostram que os benefícios clínicos líquidos do CAS e CEA são semelhantes e reafirmam o valor dos dispositivos de trombectomia e a importância do treino de competências intervencionistas. O AVC e a mortalidade foram inferiores tanto nos grupos CAS como CEA em comparação com os ensaios clínicos anteriores. Uma meta-análise recente de 11 ensaios clínicos aleatórios (não incluindo o estudo CREST) [12] mostrou que os efeitos a curto prazo (e não os efeitos a longo prazo) foram dominados pelo CEA em comparação com o CAS. No entanto, precisamos de mais resultados a longo prazo para avaliar melhor o risco relativo dos dois; do mesmo modo, espera-se mais informação para clarificar a relação entre idade e resultado, o que, por sua vez, ajudará na escolha do procedimento para pacientes mais jovens. Estratégias de tratamento da estenose carotídea: CEA ou CAS? À medida que os padrões de vida melhoram e a população envelhece, a incidência de estenose carotídea irá certamente aumentar todos os anos, assim como o número de doentes que necessitam de tratamento. Portanto, a escolha de tratamento para a estenose carotídea – CEA ou CAS – é uma decisão que os clínicos terão de tomar. CEA, o tratamento tradicional para esta doença, proporciona a erradicação completa da lesão e deve ser considerado o padrão de ouro para o tratamento da estenose carotídea. CAS é uma nova técnica com as principais vantagens de ser minimamente invasiva, ter menos complicações e permitir o tratamento simultâneo de lesões em diferentes locais, incluindo a carótida externa, carótida interna e estenoses da artéria craniana. Numerosos ensaios clínicos demonstraram as vantagens e desvantagens tanto do CEA como do CAS. Por conseguinte, a escolha de CEA ou CAS para um determinado doente com estenose carotídea deve ser baseada numa combinação dos seguintes factores. Apesar dos resultados encorajadores do estudo CREST, as directrizes existentes ainda recomendam CAS como medida complementar ao CEA. (1) 2006 Orientações ACC/ASA [11]: (1) para TIA/acidente vascular cerebral isquémico com estenose ipsilateral carotídea extracraniana 70%-99% nos últimos 6 meses, a CEA é recomendada por médicos com morbilidade e mortalidade <6% (recomendação de classe I, nível de evidência A); para TIA/acidente vascular cerebral isquémico recente com estenose carotídea 50%-69%, a decisão é baseada na idade, sexo, comorbilidades e CEA (recomendação de classe I, nível de evidência A); não CEA para estenose carotídea <50% (recomendação de classe III, nível de evidência A). ② CAS pode ser considerado para estenose carotídea sintomática >70%, em que a condição do paciente não é adequada para CEA, por exemplo contra-indicação à cirurgia, reestenose após CEA, estenose carotídea radiológica (recomendação Classe IIb, Nível de Evidência B). (iii) CAS deve ser realizado por intervencionistas com taxas de morbidade e mortalidade de 4% a 6% (recomendação Classe IIa, Nível de Evidência B). (2) Directrizes para a gestão de AVC isquémico e ataque isquémico transitório publicadas pelo Comité Executivo da Organização Europeia do AVC (ESO) (2008)[13]: (1) Prevenção primária: CEA não é recomendada em indivíduos assintomáticos com estenose carotídea significativa, excepto naqueles com elevado risco de AVC (evidência de Classe I, recomendação de Nível C). O CAS não é recomendado em doentes assintomáticos com estenose carotídea (evidência de classe IV, boa prática clínica). A CEA só deve ser realizada em centros médicos com uma taxa de complicações perioperatórias (todos os AVC e mortes) inferior a 6% (evidência de Classe I, recomendação de Nível A); a CEA pode ser considerada em certos pacientes com estenoses de 50% a 69%; a CEA em estenoses de 50% a 69% só deve ser realizada em pacientes com complicações perioperatórias (todos os AVC e mortes) inferior a 6% (evidência de Classe I, recomendação de Nível A). centros médicos onde a incidência de complicações (todos os acidentes vasculares cerebrais e mortes) é inferior a 3% (evidência de Classe I, recomendação de Nível A). A CEA não é recomendada para doentes com menos de 50% de estenose (recomendação Classe I, Nível A). O CAS é recomendado apenas para pacientes com estenose carotídea sintomática grave que tenham uma contra-indicação à CEA, estenose num local inacessível à cirurgia, reestenose após CEA precoce, estenose radiográfica (evidência de classe IV, boa prática clínica). Contudo, é questionável se as recomendações das directrizes acima referidas estão totalmente adaptadas à nossa situação nacional, uma vez que existem relativamente poucos médicos e centros CEA estabelecidos na China, enquanto que a CAS está relativamente bem estabelecida, e as directrizes não recomendam a CEA para centros ou pacientes com complicações perioperatórias de mais de 3% a 6%. 2. Avaliação abrangente, adaptada ao paciente Revisão dos anos de debate entre a CEA e a CAS, não se chegou a nenhuma conclusão final. Contudo, a CAS finalmente cresceu através de anos de ensaios clínicos, e há mais de uma década atrás estudos controlados foram repetidamente terminados devido ao elevado número de eventos adversos associados à CAS; mais de uma década depois, a CAS mostrou uma tendência para substituir parcialmente a CEA. Além disso, após mais de uma dúzia de ensaios clínicos, o foco dos clínicos mudou, passando de que modalidade é o melhor tratamento para que pacientes são adequados a que modalidade. Em particular, a publicação dos resultados do estudo CREST forneceu aos clínicos provas mais objectivas sobre a escolha da modalidade de tratamento. Christopher White, Presidente da Sociedade de Angiografia e Intervenções Cardiovasculares (SCAI), comentou: “O significado do estudo CREST é claro para pacientes com elevado risco de AVC, uma vez que o CAS foi anteriormente utilizado como tratamento alternativo para pacientes que não eram candidatos à CEA, e com base nos resultados deste último estudo, os internistas têm tratamentos individualizados mais eficazes para pacientes com elevado risco de AVC. Steven Bailey, Presidente Executivo do SCAI, comentou: “O AVC é a terceira principal causa de morte nos Estados Unidos e os resultados do estudo CREST são valiosos e encorajadores, uma vez que os internistas têm agora duas opções de tratamento equivalentes para doentes em risco de AVC. Embora os resultados do estudo CREST sejam encorajadores, muitas questões permanecem: (i) pode o EAC ser recomendado para todos os pacientes com estenose da artéria carótida? Existem contra-indicações anatómicas separadas para CAS e CEA; o CREST mostrou diferenças na eficácia entre pacientes com início <6 meses e <14 dias; CAS ou CEA em pacientes sintomáticos na fase aguda ou em pacientes >80 anos está associado a piores resultados perioperatórios, e a relação risco-benefício da intervenção continua por avaliar. A relação risco-benefício da intervenção ainda tem de ser avaliada. Portanto, ao decidir sobre uma modalidade de tratamento para um doente, o médico deve avaliar os benefícios e riscos do doente de uma forma abrangente, e ser verdadeiramente “feito à medida”. Por exemplo, em pacientes mais jovens, com estenose moderada a grave e em alto risco de CEA, o CAS não é menos seguro e eficaz e tem demonstrado grandes vantagens em ser minimamente invasivo e deve ser recomendado. Embora as desvantagens inerentes ao CAS tenham sido confirmadas por estudos clínicos controlados, ao contrário dos vasos coronários, o tratamento endovascular da artéria carótida pode produzir uma maior probabilidade de embolia e, portanto, de eventos perioperatórios de AVC. Os resultados do estudo CREST mostraram que o AVC e a mortalidade ainda eram mais elevados no grupo CAS do que no grupo CEA, mas ambos os grupos tinham taxas mais baixas de AVC e mortalidade em comparação com os ensaios clínicos anteriores. Este resultado deve-se principalmente à formação, certificação e auditoria dos operadores. Desde o início dos ensaios controlados CEA e CAS até ao estudo CREST de hoje, tem havido uma ênfase crescente nas qualificações dos centros e operadores envolvidos nos estudos. O estudo foi mesmo baseado em qualificações semelhantes, com um pré-teste de mais de 1.500 casos tratados especificamente, acompanhado de perto e terminado prontamente para centros ou cirurgiões com altas taxas de complicações. Em comparação com a técnica CEA estabelecida, o CAS foi desenvolvido significativamente através de vários ensaios clínicos controlados, com taxas de eventos adversos progressivamente mais baixas de 11,9%, 9,6%, 6,92% e 4,1% nos estudos SAPPHIRE, EVA-3S, SPACE e CREST, respectivamente. A experiência do estudo CREST mostra que uma formação adequada, monitorização e controlo de qualidade, dispositivos e técnicas normalizadas são essenciais. Em conclusão, é indiscutível que o uso de CAS está a aumentar gradualmente com os avanços nas técnicas e dispositivos CAS. O Dr. Manesh Patel da Duke University fez uma estatística que, de 1 de Janeiro de 2003 a 31 de Dezembro de 2006, foi realizado um total de 320.354 CEAs em todos os Estados Unidos, com uma diminuição na taxa de cirurgia de 3,2 por 1.000 para 2,6 por 1.000 por ano; 19.444 CASs foram realizados, com A taxa de procedimento aumentou de 0,3 por 1.000 para 0,4 por 1.000. No entanto, não houve aumento na taxa global de recanalização das carótidas. Não há provas convincentes de que a CAS possa substituir a CEA e a escolha da modalidade de tratamento é ainda inconclusiva. Até que mais provas estejam disponíveis, a CEA continua a ser o tratamento de escolha para a grande maioria dos doentes com estenose carotídea sintomática, e o tratamento de doentes assintomáticos continua a ser controverso. Devido à falta de dados de observação a longo prazo, o tratamento individualizado pode ser a opção mais apropriada. Contudo, qualquer que seja a modalidade escolhida, o tratamento da estenose carotídea deve basear-se no conhecimento adequado do tratamento farmacológico; avaliação da circulação colateral e da hemodinâmica cerebral; análise da angiografia cerebral; compreensão da estratégia global de tratamento e da utilização de protocolos de tratamento normalizados. O nosso objectivo é seleccionar o tratamento mais adequado para cada paciente, a fim de melhorar a qualidade de vida e o prognóstico e reduzir a incidência de AVC isquémico e incapacidade.