O cancro primário do fígado é um dos tumores malignos mais comuns na prática clínica. A incidência global está a aumentar de ano para ano e tem ultrapassado os 626.000/ano, classificando-se em 5º lugar entre os tumores malignos; as mortes estão próximas dos 600.000/ano, classificando-se em 3º lugar entre as mortes relacionadas com tumores.
A incidência de cancro do fígado está a aumentar ano após ano, tendo ultrapassado os 626.000/ano, classificando-se em 5º lugar entre os tumores malignos; as mortes estão perto dos 600.000/ano, classificando-se em 3º lugar entre as mortes relacionadas com tumores. A China é um país com uma elevada incidência de cancro do fígado, e actualmente, o número de incidências na China é responsável por cerca de 55% da incidência global; ocupa o segundo lugar apenas em relação ao cancro do pulmão em mortes relacionadas com tumores. Por conseguinte, o cancro do fígado é uma séria ameaça à saúde e à vida do nosso povo, e a detecção precoce e o tratamento agressivo são de grande importância. Actualmente, existem muitas directrizes internacionais para o tratamento do cancro do fígado, incluindo: (1) as National Comprehensive Cancer Network (NCCN) Clinical Practice Guidelines for Liver Cancer; (2) as American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD) Clinical Guidelines for HCC
Em Agosto de 2009, o American Veterans Affairs Hepatitis C Source Center (HCRC) divulgou a directriz clínica “Diagnosis and Treatment of Hepatocellular Carcinoma”, e o primeiro “Expert Consensus on Standardized Diagnosis and Treatment of Primary Liver Cancer” na China foi também divulgado em Julho de 2009. Resumindo as directrizes acima referidas, este artigo é resumido como se segue. I. Rastreio do cancro do fígado O rastreio do cancro do fígado deve basear-se em medicina baseada em provas, com ênfase no rastreio precoce e na vigilância precoce. Os dois principais itens actualmente utilizados para o rastreio incluem a alfa-fetoproteína sérica (AFP) e a ultra-sonografia do fígado. No entanto, a confiança nestes dois testes por si só não é suficiente, uma vez que são ambos menos específicos e menos sensíveis. O rastreio é geralmente feito de 6 em 6 meses para homens com mais de 35 anos de idade que estão em alto risco de infecção pelo vírus da hepatite B (HBV) e/ou vírus da hepatite C (HCV) e alcoolismo. Para
AFP >400ug/L sem ocupação hepática na ultra-sonografia, deve ter-se o cuidado de excluir gravidez, doença hepática activa e tumores de origem embrionária das gónadas; se isto puder ser excluído, TC
e/ou ressonância magnética (MRI). Se a AFP for elevada mas não atingir os níveis de diagnóstico, para além de excluir as causas possíveis da AFP acima referidas
Se a AFP for elevada mas não atingir níveis de diagnóstico, para além de excluir as condições acima mencionadas que possam estar a causar o aumento, a dinâmica da AFP deve ser acompanhada de perto, com um intervalo mais curto de 1 a 2 meses entre exames de ultra-sons e, se necessário, TC e/ou ressonância magnética.
TC e/ou ressonância magnética se necessário. Se houver suspeita de carcinoma hepatocelular por ultra-sons e não puder ser confirmado, recomenda-se a angiografia digital de subtracção (DSA) das artérias hepáticas com óleo de iodo e o procedimento de diagnóstico é introduzido (ver abaixo). Diagnóstico do carcinoma hepatocelular Os critérios diagnósticos para o carcinoma hepatocelular incluem critérios diagnósticos patológicos e clínicos. Os métodos de diagnóstico incluem o marcador de tumor sérico AFP, imagiologia (incluindo ultra-som, TAC, RM e DSA) e exame histológico patológico.
Os métodos de diagnóstico incluem marcador de tumor sérico AFP, imagiologia (incluindo ultra-som, TAC, RM e DSA) e histologia patológica (principalmente biopsia hepática). As directrizes da British Society of Gastroenterology (BSG) sugerem que nos doentes com cirrose, a presença de cirrose deve ser estabelecida primeiro, seguida de um corte de 2cm de ocupação para iniciar o processo de diagnóstico, enquanto que nos doentes não cirróticos, a AFP
níveis para orientar o processo de diagnóstico em doentes não cirróticos. A nível internacional, o processo de diagnóstico da Associação Americana para o Estudo das Doenças Hepáticas (AASLD) está actualmente a ser aplicado, com níveis de ocupação de <1
cm, 1 a 2 cm e >2 cm, diferenciando entre a ocupação e o processo de diagnóstico, com ênfase no diagnóstico precoce. O diagnóstico precoce do cancro primário do fígado é crucial. A partir dos 20
Nos anos 70 a 80, o diagnóstico precoce do cancro do fígado foi muito facilitado pela utilização de alfa-fetoproteína sérica (AFP), imagens de ultra-sons em tempo real, TAC, ressonância magnética e PET-CT. Como a taxa de diagnóstico precoce aumentou significativamente, o diagnóstico precoce está directamente relacionado com o resultado do tratamento e o prognóstico dos pacientes. No que diz respeito ao diagnóstico precoce, deve ser dada toda a atenção aos antecedentes do doente em matéria de doença hepática. Na China, 95% dos pacientes com cancro do fígado têm antecedentes de infecção pelo vírus da hepatite B (HBV), 10% têm antecedentes de infecção pelo vírus da hepatite C (HCV), e alguns pacientes têm infecções sobrepostas pelo HBV e HCV. Deve ser dada especial atenção aos seguintes grupos de risco: homens de meia-idade e mais velhos com elevado HBV
Os seguintes grupos são particularmente preocupantes: homens de meia idade e mais velhos com elevada carga de HBV, doentes infectados com HCV, doentes co-infectados com HBV e HCV, alcoólicos, diabéticos co-infectados e aqueles com antecedentes familiares de cancro do fígado. Estas pessoas devem ser rastreadas regularmente a cada 6 meses após a idade de 35-40 anos (incluindo soro AFP e ultra-som de fígado).
Quando há um aumento da AFP ou uma “lesão ocupante” no fígado, o paciente deve ser colocado sob controlo diagnóstico imediato e acompanhado de perto para um diagnóstico precoce. A Associação Americana para o Estudo das Doenças do Fígado (AASLD) (ver mais adiante) Existem muitos métodos de estadiamento para o cancro do fígado, incluindo o estadiamento do cancro do fígado clínico de Barcelona (BCLC), o estadiamento do cancro do fígado italiano (CLIP) e o estadiamento do Okuda japonês. AASLD
É utilizada a estratégia de encenação e tratamento do cancro do fígado clínico de Barcelona (BCLC), que é mais abrangente na sua consideração do tumor, função hepática e condições sistémicas, e é apoiada por provas de alto nível de medicina baseada em provas, e é agora mais amplamente aceite e utilizada em todo o mundo. O US Veterans Affairs Hepatitis C Y Source Center (HCRC) modificou ligeiramente o método de encenação BCLC e publicou-o em Maio de 2009. 1. fase muito precoce: tumor único <2cm, PST 0, Child-Pugh A. 2. fase precoce: tumor único 2-5cm, ou 3 tumores, tumor maior <3cm, PST 0-2, Child-Pugh A/B. 3. fase intermédia: tumores múltiplos ou tumor único >5cm, PST 0, Child-Pugh A/B. 4. Child-Pugh A/B. 4. Fase avançada: envolvimento do sistema portal, metástase linfonodal local na região hilar ou metástase distante, Child-Pugh A/B. 5. Fase terminal: PST>2, Child-Pugh C. Tratamento do carcinoma hepatocelular Existem muitas opções de tratamento para o carcinoma hepatocelular, mas a eficácia de algumas opções de tratamento carece de provas médicas baseadas em provas. A fase do cancro do fígado é o principal factor que afecta a eficácia e o prognóstico, e diferentes opções de tratamento devem ser escolhidas de acordo com a fase do cancro do fígado. De acordo com a fase do cancro do fígado, existem seis opções de tratamento recomendadas pelo US Veterans Affairs Hepatitis C Y Source Center (HCRC), incluindo cirurgia, quimioterapia de embolização da artéria transhepática, ablação por radiofrequência, injecção de álcool anidro, quimioterapia sistémica de sorafenibe e transplante hepático. O tratamento cirúrgico desempenha um papel importante no tratamento do cancro do fígado, mas há limites ao papel da ressecção cirúrgica porque: (1) o cancro do fígado é altamente maligno e altamente susceptível à disseminação precoce e metástase; (2) o cancro primário do fígado na China está sobretudo associado a cirrose grave e há frequentemente perda da função hepática; (3) uma proporção significativa de cancros primários do fígado ocorre em múltiplos centros; e (4) os doentes encontram-se frequentemente nos estádios médio e tardio no momento da apresentação. Por conseguinte, a baixa taxa de ressecção e a alta taxa de recorrência são constrangimentos chave para o tratamento cirúrgico do cancro do fígado. Nos últimos anos, o tratamento abrangente com uma combinação óptima de tratamento cirúrgico e vários métodos de tratamento não cirúrgico tem sido cada vez mais desenvolvido como uma nova forma de melhorar ainda mais a eficácia do cancro do fígado. A terapia intervencionista é o método de tratamento não cirúrgico preferido, e o meio mais importante de tratamento radio-intervencional do cancro do fígado é a quimioembolização da artéria hepática. Para o carcinoma hepatocelular que não pode ser ressecado radicalmente, o método preferido de tratamento não cirúrgico é a quimioembolização da artéria hepática.