2015 Directrizes europeias para o diagnóstico e tratamento do carcinoma urotelial do trato urinário superior Abstract Jiwei Huang, Departamento de Urologia, Hospital Shanghai Renji
Introdução: Com base numa pesquisa bibliográfica sistemática, o Grupo de Trabalho das Directrizes da UEA sobre Carcinoma Urotelial do Trato Urinário Superior preparou uma nova versão das directrizes de 2015; as directrizes discutem a etiologia e os factores de prognóstico com base numa pesquisa Medline sistemática da literatura relevante, e dão os procedimentos mais recentes e padronizados para o diagnóstico, tratamento radical e tratamento conservador.
I. Encenação TMN
A encenação TMN continua a ser uma consideração importante na selecção de opções de tratamento para a UTUC e na previsão do prognóstico.
As directrizes actuais ainda recomendam a utilização da encenação da UICN 2009 TMN
Tumor primário (T)
Tx
O tumor primário não pode ser determinado
T0
Nenhuma evidência de tumor primário
Ta
Carcinoma papilífero não invasivo
Tis
Carcinoma in situ
T1
O tumor infiltra-se no tecido conjuntivo subepitelial
T2
Tumor a invadir a camada muscular
*T3
(pélvis renal) infiltração tumoral para além da camada muscular, infiltrando a gordura peripélvica ou parênquima renal
(Ureter) O tumor infiltra-se para além da camada muscular e infiltra-se no tecido adiposo que envolve o ureter
T4
(Ureter) O tumor infiltra-se nos órgãos adjacentes ou penetra nos rins para se infiltrar na gordura perinefrica
Gânglios linfáticos regionais (N)
Nx
Os gânglios linfáticos locais não podem ser identificados
N0
Sem metástases linfonodais locais
N1
Metástase de gânglios linfáticos simples, diâmetro máximo ≤ 50px
N2
Metástases de gânglios linfáticos simples com um diâmetro máximo de 2-125px, ou metástases de gânglios linfáticos múltiplos mas com um diâmetro máximo de ≤125px
N3
Metástase dos gânglios linfáticos, diâmetro máximo >125px
Metástase à distância (M)
Mx
As metástases à distância não podem ser identificadas
M0
Sem metástases à distância
M1
metástases distantes presentes
* Foi proposta a subdivisão de T3 (pelve renal) em pT3a (invasão parenquimatosa renal microscópica) e pT3b (largamente visto como invasão parenquimatosa renal ou de gordura perirrenal). pT3b pacientes têm tumores mais agressivos e são mais susceptíveis de recorrerem.
II. Diagnóstico
As directrizes recomendam métodos de diagnóstico
Nota recomendada
Citologia da urina
A
Cistoscopia: para excluir o cancro da bexiga concomitante
A
Imagens do tracto urinário em espiral CT
A
Ureteroscopia diagnóstica com biopsia C
Pielograma retrógrado C
* FISH (técnica de hibridação in situ da fluorescência) tem um papel limitado no diagnóstico da UTUC.
III. Factores que influenciam o prognóstico
1) Factores de influência pré-operatórios.
Idade, sexo, raça, tabagismo, localização do tumor (tumores ureterais e múltiplos têm um prognóstico pior do que os tumores pélvicos), tempo de preparação para a cirurgia (o atraso no momento da cirurgia pode aumentar a probabilidade de progressão da doença), outros (classificação ASA, pontuação ECOG, obesidade, etc.)
2) Influências pós-operatórias.
Encenação TMN.
Envolvimento dos gânglios linfáticos e invasão linfática coróide.
Margens cirúrgicas.
Histopatologia: necrose tumoral extensa (>10%); morfologia tumoral (os tumores não pontiagudos têm o pior prognóstico); a recorrência e a mortalidade são mais elevadas em órgãos confinados UTUC combinados com carcinoma in situ ou um historial de carcinoma in situ da bexiga.
3) Marcadores moleculares
Verificou-se que várias moléculas de adesão celular (E calcineurina e CD24) e factores de diferenciação são preditores independentes do prognóstico; contudo, nenhum marcador molecular foi amplamente provado ser suficientemente eficaz para apoiar a sua utilização como padrão de referência para a tomada de decisões clínicas.
IV. Tratamento
1. doença limitada
1) A ressecção nefroureteral radical permanece o padrão ouro para o tratamento de UTUC de alto risco; a área de dissecção dos gânglios linfáticos (LND) na altura da cirurgia radical não foi definida anatomicamente com precisão; a área de dissecção dos gânglios linfáticos pode ter um maior impacto no prognóstico do paciente em relação ao número, e a dissecção dos gânglios linfáticos regionais é actualmente recomendada para pacientes com T2 e fases superiores, e não para pacientes com TaT1 fase UTUC O LND é realizado rotineiramente; contudo, dependendo da via de retorno linfático, pode ser realizada uma dissecção apropriada: extremidade pélvica: dissecção dos gânglios linfáticos ureterais mediais; dissecção dos gânglios linfáticos retroperitoneais (lado direito: paraventricular, lado esquerdo: aorta parietal) para tumores ureterais elevados/tumores da pélvis renas
2) Tratamento conservador.
2.1 Cirurgia de conservação renal: o tratamento conservador para pacientes de baixo risco pode preservar a função renal e evitar as complicações associadas à cirurgia radical aberta. O tratamento conservador também é recomendado para alguns pacientes (insuficiência renal, rim isolado) e é opcional para casos de baixa fase e baixo grau (função renal contralateral normal).
2.2 Ureteroscopia: a ablação endoscópica a laser pode ser considerada em alguns pacientes com elevada selectividade, mas o paciente deve ser aconselhado a um acompanhamento pós-operatório próximo e que a ressecção radical continua a ser recomendada.
2.3 Tratamento percutâneo: A via percutânea pode ser considerada para pacientes de baixo risco localizados dentro da pélvis renal, principalmente para tumores de baixo grau nas calças inferiores do rim que não podem ser tratados por ureteroscopia.
2.4 Ureterectomia parcial: adequada para tumores ureterais de grau inferior e médio ou para tumores de alto risco que exijam protecção da função renal.
2.5 Tratamento local adjuvante: tratamento local adjuvante através de infusão especial de tubo de nefrostomia de BCG ou mitomicina C após tratamento conservador do cancro UTUC ou in situ
Tratamento de tumores progressivos.
O significado clínico da cirurgia radical para tumores progressivos ainda vale a pena explorar. A quimioterapia e a radioterapia sistémica podem ser utilizadas na prática clínica.
V. Programa de acompanhamento
O acompanhamento pós-operatório rigoroso inclui a verificação da presença de cancro da bexiga, recidiva local ou metástases distantes.
O calendário de acompanhamento é recomendado para
Pelo menos 5 anos de seguimento após nefroureterectomia total radical
Tumores não invasivos
Cistoscopia/citologia urinária: aos 3 meses de pós-operatório e depois anualmente
urograma CT: uma vez por ano
Tumor invasivo
Cistoscopia/citologia urinária: aos 3 meses de pós-operatório e anualmente a seguir
Uroscopia CT: 6 meses, manutenção durante 2 anos, e depois anualmente
Após tratamento conservador com pelo menos 5 anos de seguimento
Citologia da urina e urografia em espiral da TC: aos 3 meses, 6 meses e anualmente a partir daí
Cistoscopia, ureteroscopia, citologia na lesão: aos 3 meses e 6 meses após a cirurgia, uma vez de 6 em 6 meses durante 2 anos a seguir e anualmente a seguir