Os sintomas do tracto urinário inferior são comuns nos homens e um diagnóstico preciso da obstrução da saída da bexiga ajudará a reduzir os testes invasivos e a iniciar um tratamento direccionado para melhorar os sintomas e reduzir as complicações.
Uma revisão pelo Dr Silva do St Michael’s Hospital no Canadá examina o diagnóstico de obstrução da saída da bexiga com base nos sintomas do paciente e na capacidade da cistometria para medir com precisão a urina residual. O artigo é publicado em linha na edição de 6 de Agosto da JAMA.
O caso clínico
O paciente é um homem de 72 anos que precisa de se levantar três vezes por noite para urinar. Tem tido noctúria durante os últimos anos, o que se agravou recentemente. Para além de uma sensação de plenitude da bexiga, tem tido dificuldade em urinar e um fluxo fino de urina nos últimos meses. Houve vários episódios de incontinência urinária na semana da visita. Não há hematúria, não há micção dolorosa, não há historial de infecção do tracto urinário e não há historial de outras doenças da próstata ou do tracto urinário.
Ao avaliar este doente, que sintoma do tracto urinário inferior consideraria mais sugestivo de obstrução da saída da bexiga?
Antecedentes
A obstrução da saída da bexiga pode causar uma série de sintomas clínicos, incluindo frequência urinária, afinamento do fluxo de urina e uma sensação de urinação incompleta. Estes sintomas são conhecidos como sintomas do tracto urinário inferior.
Os sintomas do tracto urinário inferior incluem sintomas de anulamento e sintomas obstrutivos tais como hesitação em urinar, fluxo de urina fino ou intermitente (ou possivelmente ambos), esforço para urinar, gotejamento e micção prolongada; bem como sintomas de armazenamento e irritação do tracto urinário tais como frequência, urgência, urge incontinência e noctúria. Os sintomas mais comuns do tracto urinário inferior relatados na literatura incluem hesitação em urinar, desbaste do fluxo de urina e noctúria.
A hiperplasia prostática (BPH) causa frequentemente sintomas do tracto urinário inferior e é muito comum em homens mais velhos com mais de 60 anos de idade. A prevalência de BPH é de 90% em pessoas com idades compreendidas entre os 81 e 90 anos.
A HBP está associada a hiperplasia benigna de células musculares lisas e epiteliais na zona migratória da próstata. A zona migratória da próstata tem 2 lóbulos e rodeia a uretra proximal. A próstata é adjacente ao colo da bexiga e envolve a parte prostática da uretra. A hiperplasia celular aumenta o tamanho da zona migratória, comprimindo a uretra e causando obstrução da saída da bexiga, levando a sintomas do tracto urinário inferior. No entanto, a HBP nem sempre causa obstrução da saída da bexiga e os pacientes podem também ser assintomáticos.
Existem muitas causas de sintomas das vias urinárias inferiores em homens mais velhos, incluindo anomalias estruturais e funcionais das vias urinárias inferiores, que (para além da HBP) são igualmente importantes.
Causas dos sintomas das vias urinárias inferiores (para além da obstrução das vias de saída da bexiga secundária à HBP)
Estrictura uretral
Obstrução primária do pescoço da bexiga
contractura do pescoço da bexiga
Estenose da abertura uretral
Disfunção da bexiga (por exemplo, síndrome da bexiga hiperactiva)
Infecção do tracto urinário
Doença neoplásica (por exemplo, cancro da bexiga, cancro da próstata)
Dor pélvica crónica (por exemplo, prostatite, cistite intersticial)
Medicamentos (por exemplo, diuréticos)
Outros estados patológicos (por exemplo, insuficiência cardíaca congestiva)
Disfunção do sistema nervoso central
Stroke
Doença de Parkinson
Alguns medicamentos prescritos, tais como antidepressivos, anti-histamínicos, broncodilatadores, anticolinérgicos e simpaticomiméticos, podem também causar ou exacerbar os sintomas do tracto urinário inferior, uma vez que podem actuar sobre o fórceps e os dilatadores uretrais.
Os doentes com problemas urinários hiperactivos têm uma contracção disfuncional do músculo detrusor, o que pode causar sintomas do tracto urinário inferior por si só, ou em combinação com outras condições que podem causar sintomas do tracto urinário inferior. Em alguns pacientes, onde se suspeita de obstrução da saída da bexiga mas não respondeu ao tratamento, a causa dos sintomas do tracto urinário inferior nestes pacientes é muitas vezes uma desordem hiperactiva da bexiga.
Sublinhamos a importância de identificar a causa subjacente da obstrução da saída da bexiga que, se não for tratada, pode levar a uma série de complicações. Estas complicações incluem infecções recorrentes do tracto urinário, pedras na bexiga, incontinência de transbordo, hematúria carnal, efusão pélvica, retenção urinária aguda e nefropatia.
As complicações associadas à obstrução da saída da bexiga afectam a qualidade de vida dos pacientes e aumentam o número de visitas à clínica. em 2000, aproximadamente 8 milhões de consultas externas nos Estados Unidos tiveram um diagnóstico primário ou secundário de BPH.
Uma avaliação baseada na população canadiana sugeriu que as visitas ambulatórias para doentes com obstrução da bexiga aumentaram 50% de 2000 a 2004. Os custos médicos directos do tratamento de BPH nos Estados Unidos em 2000 foram de 1,1 mil milhões de dólares (incluindo os custos incorridos em clínicas externas, unidades de internamento, departamentos de emergência e consultórios médicos).
A maioria dos pacientes que primeiro apresentam sintomas do tracto urinário inferior visitam um médico de cuidados primários. A identificação dos factores de risco associados na consulta inicial de pacientes com obstrução da saída da bexiga ajudará a identificar pacientes com complicações que possam beneficiar de tratamento (bloqueadores alfa, inibidores de 5-alfa-redutase, ou ambos) ou encaminhamento para um especialista para evitar complicações.
O teste diagnóstico para obstrução da saída da bexiga é uma medição invasiva da pressão/caudal de fluxo urinário, conhecida como urodinâmica, que é normalmente realizada por um urologista.
O teste urodinâmico é realizado em 2 fases temporais, nomeadamente armazenamento da urina a baixa pressão vesical (fase de enchimento) e esvaziamento espontâneo eficaz (fase de esvaziamento), sendo os resultados utilizados para avaliar a função primária da bexiga. O exame envolve a inserção de um pequeno cateter através da uretra e o enchimento lento da bexiga com soro fisiológico enquanto a pressão intra-vesical é medida. Além disso, é inserido um transdutor transrectal para medir a pressão intra-abdominal.
Durante o esvaziamento, a medição do caudal urinário e da pressão da pinça (isto é, pressão intra-vesical ver pressão intra-abdominal subtraída) permite calcular muitos parâmetros de resistência à saída da bexiga, tais como o diagrama Abrams-Griffiths, que pode ajudar no diagnóstico da obstrução da saída da bexiga. Na obstrução da saída da bexiga, a pressão intravesical é alta e o fluxo urinário é baixo (alta pressão – baixo padrão de fluxo), pelo que a pressão da pinça durante o esvaziamento pode reflectir a resistência à saída da bexiga.
No diagrama A-G, a pressão forçada do músculo urinário é utilizada para determinar se a saída da bexiga está obstruída, ou suspeita de estar obstruída, com base na taxa máxima de fluxo urinário durante o esvaziamento.
A quantificação dos sintomas do tracto urinário inferior pode fornecer informações importantes para os exercícios clínicos, tais como a gravidade da doença, a resposta ao tratamento e a progressão dos sintomas clínicos. Existem muitos questionários, mas o mais importante é o Índice de Sintomas da Associação Americana de Urologia, frequentemente referido como a Pontuação Internacional de Sintomas da Próstata (IPSS, ver Quadro 2).
Este questionário foi concebido em 1992 e foi originalmente utilizado para avaliar a gravidade dos sintomas de BPH. em 1993, a OMS acrescentou ao Índice de Sintomas AUA 7 perguntas, agora conhecido como a pontuação de socorro, para avaliar o quanto os sintomas os incomodavam.
Sintomas do tracto urinário
1. disúria: No mês passado, teve diúria frequente após a micção?
2. frequência: No último mês, voltou a urinar frequentemente nas 2 horas seguintes à micção?
3) Interrupção do fluxo de urina: No mês passado, sofreu frequentemente múltiplas interrupções do fluxo de urina durante a micção e depois reiniciou a micção?
4. urgência urinária: No mês passado, teve dificuldades em segurar a sua urina?
5. fluxo de urina mais fino: No último mês, já experimentou frequentemente um fluxo de urina mais fino?
6. micção stressante: No mês passado, teve muitas vezes de se esforçar ou de se esforçar para começar a urinar?
7. Nocturia: No mês passado, quantas vezes precisou de se levantar para urinar desde o momento em que foi dormir até ao momento em que acordou?
Pontuação.
Itens 1-6: 0, não uma vez; 1, menos de 1 em 5 vezes; 2, menos de metade; 3, cerca de metade; 4, mais de metade; 5, quase sempre.
Pontuação 7: 0, nenhuma; 1, 1 vez; 2, 2 vezes; 3, 3 vezes; 4, 4 vezes; 5, 5 vezes.
Pontuação total: 0 a 7, sintomas ligeiros; 8 a 19 sintomas moderados; 20 a 35 sintomas graves.
Qualidade de vida
Como se sentiria se a sua vida futura fosse acompanhada pela micção que está a experimentar agora?
Pontuação: 0, feliz; 1, satisfeito; 2, geralmente satisfeito; 3, ok (tanto pleno como insatisfatório); 4, pouco satisfeito; 5, insatisfeito; 6, pobre
Os nomes IPSS e AUA Symptom Index são intercambiáveis e esta revisão utiliza o IPSS.Os primeiros sintomas de obstrução da saída da bexiga são geralmente vistos por um médico não especializado ou de cuidados primários, pelo que é importante avaliar a exactidão diagnóstica dos métodos de rastreio habitualmente utilizados.
O principal objectivo desta revisão é avaliar a exactidão diagnóstica dos sintomas individuais e questionários em homens com sintomas do tracto urinário inferior em relação aos testes urodinâmicos (o padrão de referência, “padrão ouro”).
O segundo objectivo era avaliar a relevância da cistometria e da cateterização para a medição do volume residual de urina. A função normal da bexiga permite o esvaziamento completo sem urina residual, ou sem urina residual após o esvaziamento.
Um aumento do volume residual de urina após o esvaziamento reflecte, portanto, um declínio na função de esvaziamento da bexiga.
Embora não exista uma definição padrão de volume residual de urina, a norma actualmente aceite é inferior a 200 ml. Um volume residual de urina superior a 200 ml indica um esvaziamento reduzido da bexiga, o que constitui um factor de risco de infecção do tracto urinário. A diminuição da função da bexiga pode levar a complicações a longo prazo, tais como insuficiência renal aguda e retenção urinária.
Revisão da literatura
A literatura sobre testes de diagnóstico para homens com sintomas do tracto urinário inferior devido a obstrução da saída da bexiga e estudos prospectivos comparando a cistometria e os métodos de cateter para medir a urina residual foram pesquisados entre 1950-2014, utilizando 10 e 20 publicações, respectivamente, de acordo com critérios de inclusão.
A qualidade da literatura foi classificada de acordo com os critérios de Avaliação da Qualidade dos Estudos de Precisão Diagnóstica 2, sendo a classificação 1 a mais alta qualidade e a classificação 5 a pior.
1) Prevalência de obstrução da saída da bexiga
Os resultados dos estudos de qualidade de Nível 3 mostraram que mais de metade dos doentes com sintomas do tracto urinário inferior tinham obstrução da saída da bexiga (prevalência total: 64%).
Em todos os níveis de qualidade, a maior prevalência foi de 79% (nível 3 de qualidade) e a mais baixa foi de 38% (nível 4 de qualidade).
2. precisão do diagnóstico de obstrução da saída da bexiga com base nos sintomas
Os estudos incluídos nesta revisão consideraram uma série de diferentes sintomas do tracto urinário inferior, incluindo fluxo fino de urina, noctúria, frequência, urgência, fluxo intermitente de urina, incontinência de urgência, esforço para urinar, gotejamento depois de urinar, hesitação em urinar e uma sensação de incompletude.
Destes sintomas, apenas o fluxo de urina intermitente e os dribles pós ovóides foram avaliados nos estudos de Nível 3, mas o intervalo de confiança de 95% para o rácio de probabilidade incluiu 1.
Em estudos de pior qualidade, a incontinência urinária e o afinamento do fluxo urinário aumentaram a razão de probabilidade de obstrução da saída da bexiga, mas os pacientes sem sintomas de noctúria pareciam menos propensos a ter obstrução da saída da bexiga.
O IPSS é o índice mais utilizado em estudos de alta qualidade, com IPSS >= 20 ou IPSS >= 8 normalmente utilizado como valor de corte para prever a presença de obstrução da saída da bexiga (Tabela -3).
O valor preditivo positivo para a obstrução da saída da bexiga é apenas ligeiramente superior à medida que o limiar de diagnóstico aumenta, mas mesmo acima de uma pontuação IPSS de 20, o valor preditivo positivo é apenas 1,5.
Mais uma vez, a capacidade da IPSS de excluir a obstrução da saída da bexiga melhora à medida que os sintomas diminuem. No entanto, mesmo no limiar mais baixo (IPSS<8), o rácio de probabilidade negativa era de apenas 0,58.
Isto sugere que a IPSS não é muito útil na previsão da obstrução da saída da bexiga em doentes com sintomas do tracto urinário inferior e a sua utilização na prática clínica é, portanto, limitada.
Resumo da exactidão das IPSS e sintomas no diagnóstico de obstrução da saída da bexiga
Limiar do teste de diagnóstico
Sensibilidade
Especificidade
Rácio de Probabilidade Positiva
Rácio de Probabilidade Negativo
Diagnóstico OU
Sintoma IPSS/AUA >=20
41 (30-52)
71 (63-78)
1.5 (1.1-2.0)
0.82 (0.67-1.00)
1.8 (1.2-2.8)
IPSS ≥14
69 (58-79)
41 (31-52)
1.20 (0.93-1.50)
0.75 (0.49-1.10)
1.60 (0.82-3.00)
IPSS/AUA Symptom Index ≥8
91 (85-95)
12 (8-19)
1.00 (0.89-1.10)
0.58 (0.28-1.20)
1.60 (0.49-5.40)
3. precisão do exame físico no diagnóstico de obstrução da saída da bexiga
O exame rectal foi realizado em muitos estudos, mas não há dados sobre a exactidão do diagnóstico. Alguns estudos realizaram exame rectal ou percussão vesical e compararam-no com normas de referência para a obstrução da saída da bexiga, mas nenhum satisfazia os critérios de inclusão para este estudo.
4) Precisão da cistometria na avaliação da produção de urina
Uma pesquisa bibliográfica seleccionou 20 publicações para inclusão no estudo, 8 das quais exploraram a correlação entre o volume de urina medido e o volume de urina antes do esvaziamento.
O coeficiente de correlação global foi r=0,93, sugerindo uma alta correlação entre os resultados da cistometria e os resultados da cateterização. Apesar da heterogeneidade da literatura, não havia evidência de enviesamento de publicação.
5) Limitações do estudo
Os estudos de exactidão diagnóstica correm frequentemente o risco de enviesamento na selecção de casos.
Além disso, a pequena quantidade de literatura incluída nesta revisão, a pequena amostra dos próprios estudos originais, e a falta de estudos urodinâmicos utilizando métodos cegos e independentes, são limitações desta revisão.
Os resultados destes estudos sugerem que o exame é mais susceptível de produzir diferenças quando os volumes de urina são elevados. Contudo, o nosso objectivo no exame do volume residual de urina é verificar se existe uma retenção urinária significativa e, portanto, estas diferenças não são geralmente relevantes clinicamente.
Tanto a cistometria como as técnicas de cânulas uretrais para medir a urina residual têm limitações na presença de estruturas patológicas. Quando o débito urinário está próximo do limiar de diagnóstico, deve-se ter cuidado e realizar séries relevantes de testes para evitar os efeitos das medições instrumentais e a variabilidade diária do débito urinário.
6. discussão
Os rácios de probabilidade positiva (LRs) para questionários e sintomas sugerem que têm pouca importância no diagnóstico de obstrução da saída da bexiga. Os sintomas do tracto urinário inferior nos homens são geralmente causados pela presença de hiperplasia prostática, que leva à obstrução da saída da bexiga.
O questionário carece de especificidade na identificação de outras causas de sintomas do tracto urinário inferior, tais como medicamentos, doenças neurológicas, renais, cardiovasculares e respiratórias ou disfunções, e por isso não diagnostica correctamente a obstrução da saída da bexiga.
A IPSS tem limitações devido a diferenças culturais na educação dos pacientes, capacidade cognitiva e percepção, a potencial relutância dos pacientes em preencher o questionário com verdade e a potencial inexactidão em recordar os sintomas.
As co-morbidades dos pacientes, o uso de medicamentos e a privação de água podem causar oscilações nos sintomas. Estes podem afectar a classificação exacta da gravidade da doença. Uma vez diagnosticado um doente, o IPSS pode ser utilizado como um instrumento fiável para reflectir a resposta ao tratamento.
Embora a Associação Urológica recomende o exame rectal e PSA em homens com sintomas do tracto urinário inferior em primeira instância, esta revisão conclui que há uma falta de provas para estas descobertas como um marcador de obstrução da saída da bexiga. O valor destes testes de diagnóstico para outras condições está para além do âmbito desta revisão.
Interpretação de casos
Os sintomas das vias urinárias inferiores são muito comuns e não são vistos exclusivamente em homens mais velhos. Com base nos resultados desta revisão, a probabilidade de pré-teste de obstrução da saída da bexiga neste paciente masculino de 72 anos de idade foi estimada em 64%. A sua pontuação IPSS foi 21 (esvaziamento da bexiga = 4, frequência = 2, fluxo de urina intermitente = 2, urgência = 2, afinamento do fluxo de urina = 5, esforço para passar urina = 3, noctúria = 3) e a intensidade dos sintomas foi quantificada.
Não houve resultados positivos para um historial médico completo, exame físico (incluindo exame rectal) e testes focalizados para avaliar a função de anulação (infecções, medicamentos, outras doenças sistémicas e possível doença neoplásica). Com base nos resultados da tabela, um IPSS superior a 20 dá um valor preditivo positivo de 1,5, o que dá uma probabilidade pós-teste de 73% de obstrução da saída da bexiga.
O IPSS quantifica a gravidade dos sintomas e o grau de angústia para o paciente. O volume residual de urina superior a 350 ml medido por cistometria após o esvaziamento é indicativo de disfunção do esvaziamento da bexiga, que é um factor de risco de infecção do tracto urinário e pode ser secundário à hidronefrose, doença renal aguda e retenção urinária. Os resultados da cistometria estão altamente correlacionados com os resultados da cateterização e podem, portanto, ser utilizados sem cateterização.
O paciente foi encaminhado para um urologista e foi iniciado o tratamento com bloqueadores alfa e inibidores de 5-alfa redutase. O resultado foi apenas uma ligeira melhoria dos sintomas. As últimas directrizes clínicas recomendam um estudo urodinâmico para confirmar a obstrução da saída da bexiga antes da terapia invasiva de cauterização, tal como a ressecção transuretral da próstata. O paciente foi portanto submetido a testes urodinâmicos e foi diagnosticado com obstrução da saída da bexiga.
Depois de uma profunda consideração dos benefícios, riscos, complicações e alternativas como o cautério a laser, o paciente foi submetido a uma ressecção transuretral da próstata. O seguimento de 3 meses constatou que os sintomas do fluxo urinário e a sensação de vazio urinário do paciente melhoraram e a pontuação IPSS foi de 8.
Pontos-chave
Em homens com sintomas das vias urinárias inferiores, o IPSS quantifica a gravidade dos sintomas tendo em conta a angústia causada por estes sintomas. No entanto, nenhum dos sintomas do tracto urinário inferior ou o IPSS tinha melhor precisão na previsão de obstrução da saída da bexiga.
Com a elevada prevalência de obstrução da saída da bexiga em homens com sintomas do tracto urinário inferior, a cistometria fornece um método não invasivo e fiável para ajudar a determinar a presença de retenção de urina após a ovulação. Assim, evita a necessidade de um cateter urinário e fornece uma ferramenta eficaz para realizar uma série de testes para avaliar as alterações do volume urinário e detectar a progressão da doença.