O que é um pacemaker?
Um pacemaker é um dispositivo terapêutico electrónico implantado no corpo que estimula o músculo cardíaco contactado pelos eléctrodos através de impulsos eléctricos de um gerador de impulsos, que são conduzidos através dos eletrodos condutores, simulando a geração e condução de impulsos cardíacos e provocando a excitação e contracção do coração, tratando assim disfunção cardíaca devido a determinadas arritmias (principalmente arritmias lentas).
Desde que o primeiro pacemaker foi implantado no corpo humano em 1958, as técnicas e tecnologias de fabrico de pacemakers desenvolveram-se rapidamente e tornaram-se cada vez mais funcionais. Embora a utilização de pacemakers tenha tratado com sucesso arritmias lentas e salvo a vida de milhares de pacientes, os pacemakers começaram também a ser utilizados em taquiarritmias e doenças não cardíacas, tais como a prevenção de taquiarritmias atriais paroxísticas, síncope do seio carotídeo e sincronização biventricular para insuficiência cardíaca congestiva refractária a drogas.
Componentes de um pacemaker artificial
O sistema de estimulação cardíaca artificial consiste em dois componentes principais: o gerador de impulsos e os fios do eléctrodo. O gerador de impulsos é frequentemente referido apenas como o pacemaker. Para além da função de estimulação, o sistema de estimulação também tem a função de detectar a actividade eléctrica do próprio coração de volta ao gerador de impulsos.
O gerador de impulsos consiste principalmente de uma fonte de alimentação (ou seja, uma bateria, hoje em dia utilizam-se principalmente baterias de lítio-iodo) e um circuito electrónico, que gera e emite impulsos eléctricos.
O condutor do eléctrodo é um fio metálico condutor com uma camada isolante externa, cuja função é transmitir os impulsos eléctricos do pacemaker para o coração e transmitir o ECG intracavitário do coração para a linha de detecção do pacemaker.
Indicações para Implantação Artificial do Marcapasso
As indicações para a terapia da estimulação expandiram-se gradualmente à medida que os mecanismos das arritmias foram sendo melhor compreendidos e a engenharia da estimulação foi aperfeiçoada. Nos primeiros anos, o principal objectivo do implante do pacemaker era salvar a vida do paciente, mas hoje em dia inclui também a restauração da sua capacidade de trabalho e qualidade de vida. As principais indicações para o implante de marcapasso podem ser resumidas brevemente como bradicardia grave, fraqueza sistólica e paragem cardíaca, etc. Em 2012, o American College of Cardiovascular Diseases/American Heart Association/American Heart Rhythm Society reformulou as directrizes para o implante de marcapasso, que incluem as três categorias seguintes.
As indicações de classe I incluem principalmente.
(1) Nos que apresentam insuficiência sinusal.
(1) Disfunção sintomática documentada dos nós sinusais, incluindo detenções sinusais frequentes que causam sintomas.
(2) Em adultos com bloqueio atrioventricular adquirido (AVB).
(i) AVB de grau III e AVB elevado em qualquer local de bloqueio, complicado por bradicardia sintomática (incluindo insuficiência cardíaca) ou com arritmias ventriculares secundárias à AVB.
(ii) Os que tomam medicamentos a longo prazo para outras arritmias ou outras condições que podem resultar em AVB de grau III e AVB elevado (independentemente do local do bloco), complicados por bradicardia sintomática.
(iii) Pacientes com AVB de terceiro grau e AVB elevado em qualquer local do bloco em estado acordado que estejam assintomáticos e tenham sido registados como tendo uma paragem cardíaca de 3 segundos ou mais, ou um ritmo cardíaco fugitivo inferior a 40 bpm, ou um ponto de estimulação do ritmo fugitivo abaixo do nó sinoatrial.
④Absence de AVB de terceiro grau e AVB elevado em qualquer local de bloqueio com um ou mais intervalos longos de pelo menos 5 segundos em fibrilação atrial assintomática e bradicardia no estado acordado. ⑤ de AVB de terceiro grau e AVB elevado em qualquer sítio de bloco após a ablação do nó atrioventricular com cateter.
(vi) AVB de terceiro grau e AVB elevado em qualquer sítio de bloco sem possível recuperação após cirurgia cardíaca.
(vii) AVB de grau III e AVB elevado em qualquer local de bloco devido a doença neuromuscular, por exemplo, pacientes com distrofia muscular anquilosante, síndrome de Kearn-Sayre, distrofia muscular pseudo-hipertrófica, miastenia gravis peroneal.
(viii) AVB de grau II com sintomas de bradicardia, independentemente do fraccionamento ou do local de bloqueio.
⑨An AVB de grau III assintomático de qualquer sítio de bloqueio com uma fracção de frequência ventricular média ou >40 batimentos/min com cardiomegalia ou função ventricular esquerda anormal ou bloqueio abaixo do nó AV.
⑩ AVB de grau II grau III durante o exercício sem isquemia miocárdica.
Pacientes com bloqueio crónico de duplo ramo.
(i) Com AVB elevado ou AVB de primeiro grau III.
(ii) com AVB de grau II II.
(iii) Com bloqueio de ramo alternado.
(3) Com enfarte agudo do miocárdio com bloqueio AV.
(i) Com AVB tipo II persistente do sistema His-Purkinje combinado com bloqueio de ramo de feixe alternado ou AVB tipo III após enfarte do miocárdio de elevação do segmento ST;
(ii) AVB de nó sub-Atrioventricular transitório grave de grau II ou III combinado com bloqueio de ramo de feixe;
(iii) AVB persistente e sintomático de grau II ou III.
(4) Em hipersensibilidade do seio carotídeo e síncope neurogénica cardíaca.
(i) Síncope recorrente devido a estimulação carotídea espontânea e tempo de paragem ventricular > 3s induzida por compressões carotídeas.
(ii) Pacientes após transplante cardíaco com arritmias lentas persistentes ou sintomáticas, sem esperança de recuperação.
(3) Taquicardia ventricular dependente de longo intervalo, com ou sem intervalo QT prolongado.
(5) Pacientes com fração de ejeção do ventrículo esquerdo ≤35%, bloqueio completo do ramo esquerdo com QRS ≥150ms, ritmo sinusal, classe de função cardíaca (NYHA) II ou III ou insuficiência cardíaca classe IV da NYHA que estejam activos após terapia medicamentosa ideal devem ser implantados com CRT ou CRT-D.
As indicações de classe IIa incluem principalmente.
(1) Insuficiência dos nós sinusais em.
(i) Disfunção dos nós sinusais resultando numa frequência cardíaca <40bpm, com clara evidência de uma ligação entre sintomas e bradicardia, quer se registe ou não bradicardia.
(ii) Aqueles com síncope inexplicada, onde a disfunção do nó sinusal é encontrada clinicamente ou induzida por exame electrofisiológico.
(2) Em adultos com AVB adquirido.
(i) BVA de grau III persistente assintomática com uma frequência cardíaca de fuga inferior a 40 bpm sem cardiomegalia.
(ii) BVA assintomática de grau II encontrada no exame electrofisiológico ao nível ou abaixo do nível do seu feixe.
(iii) BVA de grau I ou II com manifestações hemodinâmicas que se assemelham à síndrome do pacemaker.
(iv) AVB de grau II assintomático de tipo II com ondas QRS estreitas. No entanto, quando um AVB de grau II tipo II com ondas QRS largas, incluindo bloqueio de ramo direito, a indicação é melhorada para a categoria I.
(3) Em pacientes com bloqueio de ramo duplo crónico.
(i) Embora a síncope não tenha sido provada como sendo causada por AVB, outras causas (especialmente taquicardia ventricular) podem ser excluídas.
(ii) Embora não haja sintomas clínicos, o intervalo HV é encontrado em ≥100ms no exame electrofisiológico.
(iii) Bloqueio não fisiológico abaixo do seu feixe induzido por estimulação atrial no exame electrofisiológico.
(4) Síncope recorrente sem um evento de estimulação carotídea definido e depressão cardíaca hipersensível em resposta a um tempo de paragem ventricular > 3 s. Considerar o implante de um pacemaker permanente.
(5) A estimulação para taquicardia é limitada a pacientes com taquicardia supraventricular que tenham falhado a ablação do cateter e/ou terapia medicamentosa, ou que sejam intolerantes aos efeitos secundários da droga e tenham episódios recorrentes de taquicardia.
(6) Pacientes com elevado risco de síndrome de QT longo.
(7) CRT ou CRTCICD podem ser implantados em doentes com a seguinte insuficiência cardíaca.
(i) Pacientes com fração de ejeção do ventrículo esquerdo ≤35%, bloqueio completo do ramo esquerdo com QRS entre 120ms e 149ms, ritmo sinusal, classificação de função cardíaca classe II ou III da NYHA (NYHA) ou insuficiência cardíaca classe IV da NYHA que estejam activos após terapia medicamentosa ideal;
(ii) Pacientes com fracção de ejecção do ventrículo esquerdo ≥150ms%, bloqueio de ramo não esquerdo com QRS ≥150ms, ritmo sinusal, insuficiência cardíaca NYHA classe II ou III ou classe IV da NYHA que estejam activos após terapia medicamentosa ideal;
(iii) Pacientes com insuficiência cardíaca com fração de ejeção do ventrículo esquerdo ≤35% combinado com fibrilação atrial após terapia medicamentosa ideal, se a estimulação ventricular for necessária ou se a TRC for indicada e a estimulação ventricular puder ser garantida a 100% após a ablação do nó AV ou terapia medicamentosa;
(iv) Fração de ejeção ventricular esquerda ≤35% após terapia medicamentosa ideal e que necessite de dispositivos novos ou de substituição e dependente da estimulação ventricular (40%).
(8) Pacientes com cardiomiopatia hipertrófica obstrutiva em risco de morte cardíaca súbita (SCD) (principais riscos SCD: historial de paragem cardíaca, TV espontânea sustentada, TV espontânea não sustentada, historial familiar de SCD, síncope, espessura do ventrículo esquerdo ≥30 mm, resposta anormal da tensão arterial durante o exercício; possíveis riscos SCD: fibrilação atrial, isquemia miocárdica, obstrução da via de saída do ventrículo esquerdo, alto risco de mutação, durante forte actividade física competitiva) Um DDD-ICD deve ser implantado.
As indicações para a implantação de um DDD são as seguintes.
(i) Cardiomiopatia dilatada não isquémica com anomalias ventriculares esquerdas significativas e síncope inexplicada;
(ii) taquicardia ventricular persistente, mesmo que a função ventricular seja normal ou próxima do normal;
(iii) Pacientes com cardiomiopatia hipertrófica com mais do que um importante factor de risco de SCD;
(iv) Pacientes com displasia/cardiomiopatia arritmogénica do ventrículo direito têm um factor de risco importante para SCD (incluindo VT induzido electrofisiologicamente, VT não sustentado na monitorização de ECG, masculino, alargamento grave do ventrículo direito, envolvimento extenso do ventrículo direito, < 5 anos de idade, envolvimento do ventrículo esquerdo, historial de paragem cardíaca, síncope inexplicada);
⑤ síncope e/ou taquicardia ventricular num paciente com síndrome de QT longo em beta-bloqueadores;
(vi) Pacientes à espera de transplante cardíaco fora do hospital;
(vii) Síndrome de Brugada com síncope;
(viii) Síndrome de Brugada com taquicardia ventricular mas não paragem cardíaca;
(ix) Pacientes com taquicardia ventricular sensível à catecolamina que desenvolvem síncope e/ou taquicardia ventricular apesar dos beta-bloqueadores;
(x) Pacientes com doença nodal cardíaca, miocardite de células gigantes, e tripanossomíase sul-americana.
É claro que as directrizes não cobrem todas as situações clínicas. As indicações para o implante de estimulação cardíaca permanente nem sempre são claras em relação a um paciente específico. Normalmente, a bradicardia irreversível e sintomática é a principal indicação para o implante de um pacemaker permanente. A decisão de implantar um marcapasso permanente deve ser tomada pelo médico responsável, tendo em conta a condição específica do paciente, os seus desejos e a sua situação financeira.