Os cuidados paliativos são enumerados pela Organização Mundial de Saúde (OMS) como uma das quatro principais prioridades nos cuidados oncológicos. É definido como “a assistência médica activa e abrangente de pacientes que não responderam ao tratamento, e a gestão da dor, outros sintomas, problemas psicológicos, espirituais e sociais, com o objectivo de alcançar a melhor qualidade de vida para pacientes e famílias”. A dor na malignidade avançada coloca os pacientes em extremo sofrimento físico e psicológico e é a razão número um para os pacientes pedirem eutanásia, e é um tópico importante na medicina moderna. De acordo com as informações publicadas pela OMS, cerca de 80% dos doentes avançados com cancro sofrem de dor, 30% dos quais são dores fortes insuportáveis. Por conseguinte, os cuidados paliativos para pacientes com malignidade avançada têm sobretudo a ver com o controlo da dor. Xie Guanglun, Departamento da Dor, Hospital Henan do Cancro
O tratamento da dor causa Radioterapia e quimioterapia são bons métodos com efeito analgésico específico, mas a radioterapia ou quimioterapia não deve ser decidida simplesmente para o tratamento da dor, mas deve procurar-se um equilíbrio entre o alívio da dor e as reacções adversas, e é apropriado adoptá-las sob a premissa de que são obviamente benéficas para os pacientes. A cirurgia pode aliviar a dor devido à obstrução intestinal, estruturas esqueléticas instáveis e compressão nervosa, mas os benefícios e riscos da cirurgia devem ser devidamente avaliados, bem como a duração estimada do benefício. Tratamento de complicações, por exemplo, detecção e controlo atempados da infecção, suplemento de cálcio atempado para pacientes com metástases ósseas, etc. Tratamento de alívio da dor As três etapas do tratamento de alívio da dor ① Primeira etapa – medicamentos não opióides: Os doentes com dor ligeira do cancro podem geralmente tolerá-la e podem viver uma vida normal e dormir basicamente sem perturbações devem usar medicamentos não opióides para alívio da dor. Os mais utilizados são os anti-inflamatórios não esteróides (AINEs). Os AINEs incluem: aspirina, diclofenaco, nimesulida, celecoxib, etc. São eficazes para dores resultantes de dores metastáticas do cancro no osso, tracção mecânica do periósteo pelo tumor, pressão nos tecidos moles como músculo ou subcutâneo, ou pressão na pleura/peritoneu. Os efeitos adversos, incluindo disfunção plaquetária, úlceras gastrointestinais e danos renais, devem ser bem conhecidos no momento da aplicação. A ocorrência de reacções adversas está intimamente relacionada com a dose e, por conseguinte, as reacções adversas, os efeitos de limitação e as doses restritivas de AINE devem ser plenamente considerados nos doentes que requerem uma gestão da dor a longo prazo. Não aumentar a dose cegamente, e entrar rapidamente na segunda camada se o alívio da dor não for satisfatório. Segundo passo – opióides fracos: Quando os não opióides não proporcionam um alívio satisfatório da dor, o sono foi perturbado e o apetite foi reduzido, os opióides fracos são utilizados para alívio da dor. Estes medicamentos incluem codeína, oxicodona, etc. O princípio da transição gradual para o segundo passo deve ser adoptado, ou seja, os AINE devem ser dados juntamente com analgésicos opióides fracos. (3) O terceiro passo – opióides fortes; analgésicos opióides fortes devem ser utilizados para dores cancerosas moderadas a severas com fraca resposta a medicamentos não opióides e opióides fracos. A maioria dos pacientes está satisfeita com estas drogas, mas são propensos à dependência e resistência às drogas, e o efeito do uso repetido diminui gradualmente, e a dose precisa de ser constantemente aumentada para manter o efeito de alívio da dor. A eficácia de analgésicos opióides fortes varia muito entre indivíduos e é normalmente iniciada com uma dose pequena e aumentada para uma dose apropriada com base na experiência clínica. O efeito analgésico dos opiáceos não tem um efeito limite, e à medida que a dose aumenta, o efeito analgésico é reforçado. Dosagem de morfina de libertação imediata: 5 a 200mg por via oral de 4 em 4 horas. Geralmente começam com 5mg, alguns podem começar com 1Omg ou mais. Se o paciente tiver um bom alívio da dor e estiver sonolento após a primeira dose oral, a dose pode ser reduzida para a segunda dose, e inversamente a dose pode ser aumentada ou o intervalo entre doses pode ser encurtado para a segunda dose. Os comprimidos de libertação controlada de morfina podem ser administrados oralmente a cada 12 horas.
O fentanil de libertação prolongada transdérmica (Doregis) é aplicado na pele e é primeiro armazenado na epiderme, atingindo gradualmente todo o corpo através da circulação. O efeito mais completo ocorre 8 a 16 horas após o remendo, e a concentração efectiva é geralmente mantida durante 72 horas. Após 15 dias de aplicação contínua 96,8% dos pacientes podem alcançar uma remissão mais do que moderada. O efeito clínico é satisfatório e os efeitos adversos são ligeiros, e o paciente tem melhor atenção e qualidade de sono. Precauções para o uso clínico de opiáceos fortes; ① aplicação atempada, utilizar a dose completa e ajustar a dose frequentemente de acordo com a condição; ② aumentar a dose de uma única dose do fármaco quando a dor aumenta, em vez de aumentar o número de doses; ③ aqueles que recebem tratamento com morfina de libertação imediata podem duplicar a dose à hora de dormir para evitar o despertar da dor; ④ os comprimidos de libertação controlada não devem ser esmagados para aplicação; ⑤ a intensidade da dor e o processo de ajuste da dose devem ser registados; ⑥ prestar atenção à prevenção e tratamento de reacções adversas aos fármacos. Medicamentos adjuvantes no tratamento em três etapas Os medicamentos adjuvantes podem ser utilizados para tratar toda a gama de dores em pacientes com dores de cancro. Estes medicamentos não são analgésicos per se, mas podem ser utilizados para ajudar no tratamento de certos tipos de dor ou reacções adversas do cancro. ① Corticosteróides; podem reduzir o edema inflamatório nos tecidos que envolvem a lesão cancerígena, reduzindo assim a dor cancerígena. Ter consciência da sobreposição de reacções adversas quando se combinam com os AINE. ②Anti-convulsivos: eficazes para a dor lacrimogénea causada por danos nos nervos, dor ardente e dor devida a derrame de medicamentos de quimioterapia. Comummente utilizados são carbamazepina e gabapentina. ③Antidepressants; pode aumentar o efeito analgésico da morfina ou ter um efeito analgésico directo. Pode melhorar o humor, promover o sono e é mais eficaz para a dor neuropática. A dose inicial de amitriptilina é de 25mg ao deitar e pode ser gradualmente aumentada a cada 3 dias, com um limite máximo diário de 150mg. iv) Antagonistas do receptor NMDA: inibem a excitação central, melhoram a eficácia da morfina e são também eficazes na dor neuropática refratária. ⑤α2-adrenoceptor agonistas: Colistina pode ser administrada oralmente ou através da via epidural e é particularmente eficaz para dores neuropáticas.
Princípios gerais do tratamento da dor causada pelo cancro ① Princípio oral: a administração oral não requer a ajuda de terceiros e é mais conveniente, segura e económica. Se o paciente tiver dificuldade de engolir, vómitos graves ou obstrução gastrointestinal, manchas transdérmicas de fentanil ou outros supositórios rectos podem ser usados, etc. A infusão subcutânea contínua por bomba de infusão é escolhida para o fornecimento de medicamentos apenas quando necessário. ②Step princípio: As três etapas dos princípios normalizados de gestão da dor devem ser rigorosamente aplicadas como a rotina da radioterapia, quimioterapia e cirurgia. ③The princípio da pontualidade: a medicação para a dor deve ser administrada a intervalos regulares, em vez de esperar que o paciente a solicite. A dose seguinte deve ser administrada antes que a anterior se desgaste, de modo a assegurar um alívio contínuo da dor. O início súbito de dores fortes pode ser dado temporariamente, conforme necessário. ④ O princípio da individualização: a dose de analgésicos varia de pessoa para pessoa e a dose efectiva de analgesia varia muito de paciente para paciente. Para cada indivíduo, a dosagem deve ser seleccionada para se adequar a esse indivíduo. A dose analgésica apropriada deve assegurar que o efeito analgésico possa ser mantido por mais de 4 horas sem efeitos adversos significativos. As doses de opiáceos fortes podem ser aumentadas sem limite. (5) O princípio do pormenor: O médico deve examinar em pormenor e identificar se a dor é causada pelo próprio tumor, ou por outros tratamentos, ou se é causada por uma comorbidade ou outra dor não relacionada com o cancro. É também importante identificar a dor localizada e a dor referida, quer a dor seja periférica ou plexo e envolvimento da medula espinal, e o que está a agravar a dor e a aliviá-la. Esta é a base para a escolha de medidas adequadas de alívio da dor. III. Tratamento não farmacológico Tratamento psicológico Os doentes avançados com cancro têm psicologia negativa, pessimismo, desilusão, depressão, sensação de abandono e perda. Por conseguinte, o tratamento e os cuidados psicológicos devem ser reforçados para os tranquilizar, fazê-los enfrentar a realidade e acarinhar a sua vida limitada. As necessidades sociais também fazem parte das necessidades do doente moribundo, tais como desejos não satisfeitos, problemas financeiros no tratamento da doença e o que lhes acontece depois, etc. É importante dar ao doente uma resposta satisfatória e prática a estas necessidades. Fisioterapia Massagem, calor, acupunctura e ultra-som podem ser úteis para ajudar a aliviar a dor. O Acupoint Nerve Stimulator (HANS) da Han activa o sistema endógeno opióide do corpo, libertando três substâncias semelhantes à morfina (endorfinas, enkephalinas e prednisolona) que funcionam como analgésicos sistémicos em vez da morfina exógena. Além disso, a estimulação das fibras nervosas espessas no local da dor pode também produzir um efeito analgésico local. Terapia de bloqueio nervoso Alguns pacientes com dores cancerosas têm dores graves mesmo após a aplicação rigorosa do regime de medicamentos em três etapas, ou são incapazes de aceitar totalmente o regime de três etapas devido a contra-indicações a medicamentos, etc. A isto chama-se dor cancerosa intratável. A terapia de bloqueio nervoso oferece uma excelente via para controlar a dor intracervical do cancro. Administração epidural ou subaracnoidea de opiáceos Pequenas doses de opiáceos administradas espontaneamente têm a vantagem de preservar a função sensorial, motora e simpática, e este método pode ser realizado em regime ambulatório. Os opiáceos espinais são administrados para avaliar a eficácia antes da inserção de um cateter permanente. O cateter é então colocado e ligado à bomba independente ou de libertação lenta do paciente, e um medicamento como a morfina é injectado no cateter para se obter uma analgesia satisfatória e rápida. A chave da técnica é a fixação subcutânea do cateter ao lado do corpo, com a extremidade externa do cateter presa a uma tampa de heparina de escolha para permitir a sua administração e evitar a infecção. Os pacientes e as famílias podem aprender rapidamente a sua utilização e administrá-la eles próprios, sem dificultar o movimento do paciente. Estes blocos nervosos são melhor realizados sob a orientação de equipamento de imagem. (1) Bloqueios de perturbação dos nervos periféricos: Quando a dor do cancro é limitada e o tratamento medicamentoso não é eficaz, o bloqueio dos nervos periféricos com diferentes concentrações de fenol, etanol ou soluções de adriamicina ou a perturbação dos nervos com radiofrequência pode muitas vezes ser satisfatório. (ii) Bloqueios nervosos epidurais: Em comparação com os bloqueios nervosos periféricos, os bloqueios epidurais bloqueiam tanto os nervos somáticos como os autonómicos, e têm uma área de bloqueio maior e mais eficaz do que os bloqueios subaracnoidais. (iii) Bloqueio da disrupção nervosa subaracnoidea: Este método é eficaz no controlo da dor cancerígena, com a maioria dos relatos de alívio da dor a durar de 2 semanas a 3 meses e alguns pacientes a durar de 4 a 12 meses. (4) Bloqueio destrutivo do plexo celíaco: é muito eficaz no alívio de dores epigástricas e dores no envolvimento das costas causadas por tumores malignos de origem intestinal. Este método é mais comummente utilizado para o cancro do pâncreas, com alívio completo da dor obtido em 60-85% dos doentes; é também eficaz para dores tumorais no esófago distal, estômago, fígado, ducto biliar, intestino delgado, cólon proximal, glândulas supra-renais e rim. ⑤ Além disso, existem blocos destrutivos ganglionares simpáticos e blocos destrutivos pituitários.
O controlo da dor na malignidade avançada é uma questão para toda a sociedade, e deve ser dado aos pacientes o direito de estarem livres de dor tanto quanto aos vulneráveis. No nosso país, muitos pacientes com dores avançadas devido a doenças malignas não recebem um tratamento adequado da dor. Cabe-nos a nós, clínicos, melhorar os nossos conhecimentos e competências relevantes para que os pacientes com tumores malignos possam caminhar pela última parte das suas vidas com dignidade e respeito.