O objetivo da substituição protésica da articulação é permitir que o doente recupere uma nova articulação sem dor, estável e funcional. Por conseguinte, a dor pós-operatória persistente é uma complicação inaceitável e importante, tanto para o doente como para o operador, e deve constituir uma preocupação séria e ser gerida pronta e adequadamente. As causas da dor persistente após uma artroplastia artificial do joelho são numerosas e têm de ser avaliadas exaustivamente através de uma anamnese pormenorizada, de um exame físico, de testes laboratoriais e de análises imagiológicas. O processo de recolha da história clínica centra-se na análise das características da dor, incluindo a localização da dor: é localizada ou irradiada? A hora do dia em que é mais provável que a dor ocorra, a sua duração, os factores que contribuem para a sua exacerbação ou alívio e a intensidade da dor. O exame físico começa com a verificação do aumento da temperatura ou da vermelhidão da pele; das linhas de força e da mobilidade da articulação do joelho; do derrame articular ou dos sons de fricção e da estabilidade dos ligamentos. O exame dos pontos de pressão à volta do joelho pode ajudar-nos a identificar tendinites, bursites e neuromas subcutâneos (sinal de Tinel positivo). Uma marcha claudicante e uma instabilidade lateral do joelho sugerem frequentemente uma má linha de força ou uma instabilidade ligamentar. A rotação interna ou externa excessiva do pé sugere uma má rotação da prótese tibial, embora o grau de má rotação da prótese femoral ou tibial possa ser melhor determinado por um exame de TC. O exame físico deve também determinar se existe uma lesão da coluna lombar ou da anca que possa estar a causar dor irradiada no joelho. Além disso, é necessário um exame pormenorizado dos nervos e dos vasos sanguíneos. A avaliação psicológica também é importante, e Ayers descobriu que uma pontuação <50 no componente psicológico do formulário de avaliação SF-36 estava frequentemente associada a um aumento da dor e redução da função após a ATJ [1]. I. Diagnóstico de infeção articular pós-operatória ou afrouxamento da prótese A infeção é a causa mais significativa de dor persistente após a substituição artificial do joelho. Os factores que contribuem para o aumento do risco de infeção incluem a idade avançada, a desnutrição [2], a obesidade [3], o uso de hormonas [4], as úlceras cutâneas, o internamento pré-operatório prolongado e a presença de comorbilidades médicas (por exemplo, artrite reumatoide [5], diabetes [6], artrite psoriática [7] e história prévia de infeção do joelho [8]). As análises laboratoriais podem ajudar a determinar se a causa da dor após a ATJ se deve a factores infecciosos ou não infecciosos. Os testes laboratoriais mais comuns incluem a VSG, a PCR, a análise da fase sanguínea, bem como a classificação, a contagem de células da linha de artrocentese e a cultura. A VSG tende a manter-se elevada durante 3-6 meses após a ATJ [9]. Barrack descobriu que uma VSG superior a 30 mm/h tinha uma sensibilidade de 80% e uma especificidade de 62,5% para o diagnóstico de infeção [10]. No entanto, Levitsky et al. verificaram que uma VSG superior a 30 mm/h tinha uma sensibilidade de 60% e uma especificidade de 65% para o diagnóstico de infeção [11]. A PCR regressa geralmente a níveis normais 3 semanas após a ATJ. A utilização combinada da VSG, da PCR e da análise e classificação das fases do sangue aumenta a sensibilidade e a especificidade da deteção de infecções. No entanto, em doentes com doenças sistémicas como a artrite reumatoide, a VS e a PCR alteram-se à medida que a doença progride, pelo que um aumento da VS ou da PCR não é suficiente para sugerir a presença de infeção. Para melhorar a precisão da punção do joelho na deteção de infeção, deve ser realizado um esfregaço ou um teste de cultura o mais cedo possível após a punção. Se a suspeita de infeção for elevada, podem ser efectuadas artrocenteses múltiplas se a cultura inicial for negativa. Além disso, os doentes devem parar de tomar antibióticos durante, pelo menos, 2 semanas antes da punção, para evitar resultados falsos negativos. Um exame do líquido articular com uma contagem de leucócitos >2500/mm3 e uma percentagem de leucócitos polimorfonucleares >60% confirma frequentemente o diagnóstico de infeção (sensibilidade e especificidade de 98% e 95%, respetivamente). No que respeita à imagiologia, as radiografias de rotina ou de subesforço de ambos os joelhos, a artrografia ou os exames nucleares podem ser utilizados para ajudar a analisar a causa da dor em doentes com dor pós-ATJ. Deve ser efectuada uma radiografia de rotina do joelho, frontal e lateral, com suporte de peso, para avaliar a fixação, a posição e o tamanho da prótese e a presença de falha protésica ou osteólise periprotésica. As radiografias axiais da patela podem ajudar a avaliar a posição e a trajetória da patela. As radiografias de todo o comprimento do membro inferior são úteis para excluir a ocorrência de insuficiência óssea, tumores e fracturas de stress na parte distal do joelho, que são facilmente ignoradas nas radiografias de rotina do joelho. Outros exames incluem um ortopantomograma da bacia para verificar se existem fracturas de stress ou osteoartrite da anca, que se pode refletir à volta do joelho ao longo do ramo do nervo safeno do forame oculto. A análise retrospetiva das radiografias pré-operatórias do joelho é útil para determinar a causa exacta da dor; as radiografias realizadas em cada momento do seguimento pós-operatório permitem detetar o desenvolvimento progressivo de translucidez na interface de fixação da prótese, a deslocação da prótese, bem como a osteólise e outras manifestações imagiológicas. As radiografias de stress down são úteis para detetar a instabilidade dos ligamentos. Uma radiografia de inversão ou de sub-stress em valgo facilita a análise da estabilidade dos ligamentos colaterais laterais. A artrografia é utilizada apenas para determinar a presença de afrouxamento protésico após a ATJ e é mais precisa no diagnóstico do afrouxamento protésico tibial do que no da prótese femoral. O papel do exame nuclear na avaliação pós-operatória da ATJ é incerto. Os exames mais utilizados são o 99Tc-HDT, o citrato de gálio,111 os leucócitos marcados com índio e os exames da medula óssea com enxofre coloidal (Sulfur Colloid). A maioria dos exames nucleares tem uma sensibilidade elevada mas uma especificidade fraca; o estudo Rand mostrou uma sensibilidade de 83%, uma especificidade de 85% e uma exatidão de diagnóstico de 84% [15]. Ocasionalmente, há falsos positivos no caso de artrite reumatoide ou osteólise maciça. Os resultados negativos do exame nuclear podem excluir a infeção e o afrouxamento. A captação nuclear de 99Tc está aumentada durante algum tempo após a artroplastia artificial e só regressa aos níveis normais 6-12 meses após a artroplastia da anca. Rosenthal et al. referiram que 89% das próteses tibiais e 63% das próteses femorais apresentam um aumento da captação de 99Tc 1 ano após a ATJ. Por conseguinte, a aplicação de 99Tc por si só não é suficiente para determinar a presença de infeção após a ATJ [17]. Dannis Dogllas recomendou a utilização de um exame 99Tc-HDP em primeiro lugar, seguido de um exame nuclear com leucócitos marcados se os resultados forem positivos, mas não for possível determinar a presença de infeção [18]. Em contrapartida, Henry D. Clarke recomenda uma combinação de três exames nucleares para identificar infeção, afrouxamento assético, distrofia simpática reflexa e fracturas de stress periprotéticas, uma vez que a combinação pode aumentar a precisão do diagnóstico de infeção para mais de 95%. A TC é mais útil do que a imagem convencional para determinar a localização e a extensão da osteólise e o alinhamento da rotação da prótese. A TC é superior às próteses patelar e femoral para o diagnóstico de osteólise periprotética da prótese tibial. A RM com software que elimina artefactos metálicos é melhor que a TC para o diagnóstico de osteólise periprotésica após ATJ, mas ainda não está amplamente disponível e utilizada na prática clínica.