O polidactilia tipo caranguejo é um dos tipos mais difíceis de polidactilia e pertence ao tipo de convergência 4 da tipologia wassel. Os dois dedos são lateralmente curvados em direcções opostas, assemelhando-se às duas tenazes de um caranguejo, daí o nome polidactilia em forma de caranguejo.
Existem duas abordagens cirúrgicas principais à polidactilia tipo caranguejo. Trata-se de um procedimento arriscado, com a possibilidade de não cicatrização dos ossos dos dedos fundidos e mesmo necrose do dedo, e as articulações fundidas muitas vezes não funcionam bem, com uma aparência mais espessa do que um polegar normal e cicatrizes de fenda das unhas. A outra opção é remover o dedo radial pouco desenvolvido e preservar o dedo ulnar para osteoartrose, que é seguro e tem uma boa forma e função de flexão, excepto para um polegar ligeiramente mais pequeno. Este último procedimento é agora cada vez mais privilegiado a nível internacional.
Caso 1, macho, 5 anos de idade, polegar esquerdo com polidactilia tipo caranguejo.
Pré-operatório
Raios-x.
Pós-operativo
Caso 2, macho, 7 meses, polegar esquerdo com polidactilia em forma de caranguejo.
Pré-operativamente, tirada logo após a mão ter sido preparada para molhar e molhar a mãozinha
Devido à idade jovem e ao pedido de cirurgia, apenas a cápsula articular foi libertada, os tendões foram transpostos, nenhuma osteotomia foi realizada, e a aba polidactiloscópica excisada foi transferida para o polegar conservado para lhe dar uma forma mais completa. O polegar foi transferido para o polegar conservado para lhe dar uma forma mais completa. A operação foi realizada mais de 1 mês depois.
O único pesar é que o prego ainda está um pouco enviesado e o comprimento do prego é demasiado longo, tornando-o ainda mais torto. O único pesar é que o prego ainda está um pouco inclinado e demasiado comprido, tornando-o ainda mais torto.
O caso anterior é uma cirurgia anterior, mas a cirurgia actual foi melhorada.
Caso 3, Fêmea, 2 anos, 10 meses, polidactilia tipo caranguejo do polegar direito.
Preoperatoriamente, o lado ulnar estava mais desenvolvido do que o lado radial e era o dedo principal do tronco, mas as articulações metacarpofalângicas e interfalângicas eram lateralmente curvadas e tinham uma deformidade em “Z”.
Raios X pré-operatórios
Imediatamente após a cirurgia, a curvatura foi corrigida e está em vias de ser fixada com alfinetes de corte, mas o excesso de pele na articulação interfalângica ulnar não foi removido e está ligeiramente levantada, o que se retrairá por si só.
Aos 3 meses de pós-operatório, o excesso de pele no lado ulnar da articulação interfalângica é significativamente melhor do que antes e o dedo parecerá mais direito à medida que continuar a contrair-se.
A mobilidade interfalângica das articulações é boa, a criança não coopera e o alcance do movimento articular pode ser visto com a flexão passiva.
Actualização 2013.10.24, 1 ano de pós-operatório1, a criança tem boa extensão do polegar e bom movimento articular após a libertação da contractura da cicatriz radial do polegar.
O procedimento anterior sofreu de uma deficiência de pele inchada no lado ulnar do polegar, embora todos tenham melhorado significativamente após um longo período de auto-retracção. No entanto, os resultados pós-operatórios imediatos foram pobres e menos satisfatórios para os pais. Para superar esta deficiência, a abordagem cirúrgica foi modificada para remover o excesso de pele intra-operatoriamente.
Caso 4, macho, apenas 3 anos de idade, com polidactilia tipo caranguejo do polegar direito.
Pré-operatório
Raio-x, datado de 2012-05-09
Corte intra-operatório para remover o excesso de pele para melhores resultados pós-operatórios imediatos
Esta criança foi operada em 2012-05-11 e os pais interessados podem esperar pelas fotos de acompanhamento pós-operatório.
Há muito tempo que não leio este post, mas esta criança voltou seis meses após a cirurgia com um dedo direito e movimento completamente normal, mas um pequeno nó formado sob a pele do lado ulnar da articulação interfalângica. O nó foi retirado na visita de seguimento e a criança não regressou desde então.
Actualização Dezembro 2013, a criança regressou para uma visita de acompanhamento 1 ano após a remoção do nó de fio e 1,5 anos após a cirurgia com excelentes resultados.
Em alguns casos no ano passado, os pais solicitaram uma cirurgia precoce, pelo que foi adoptada uma abordagem faseada, bem como a remoção de vários dedos com a idade de meio ano para corrigir a escoliose da articulação metacarpofalângica, e uma segunda operação após a idade de 1,5 anos para corrigir a escoliose da articulação interfalângica. No entanto, considera-se agora que os benefícios de um único procedimento cirúrgico são maiores, uma vez que o tendão do polidactilia pode ser removido para corrigir o desequilíbrio muscular da paragem ectópica. Além disso, a idade para uma cirurgia única foi mencionada como sendo de cerca de 2 anos, e recentemente foram feitos dedos carrancudos suaves num caso com apenas 1 ano e 0 meses, que é agora 3 meses pós-operatório, com bons resultados, e que ainda está a ser seguido, e vou carregar fotografias. Por conseguinte, recomenda-se agora que a idade da cirurgia para polidactilia tipo caranguejo seja de 2 anos ou mais, e que o procedimento seja realizado numa única moldagem.
A criança, macho, 1 ano 0 meses, tem um dedo de caranguejo no polegar direito. Esqueci-me de fazer uma radiografia pré-operatória e vou pedir aos pais que a tragam para a próxima revisão.
Esta criança tinha apenas 1 ano de idade na altura da cirurgia e os pais disseram que ele não cooperou de todo com a tala pós-operatória e que a arrancaria se a colocasse. No entanto, o dedo estava em boa forma e a funcionar bem. A criança é muito móvel e tem sido observada usando esta mão o tempo todo, agarrando coisas na minha mesa, e o seu polegar encaixa bem.
Agora apenas quase 3 meses após a operação, a cicatriz da incisão está um pouco contraída e o polegar ficará mais direito mais tarde quando a cicatriz amolecer e relaxar.
Finalmente a idade da cirurgia para dedos caranguejos foi antecipada para 1 ano!
Adicionado no final de Março de 2013.
Como há muito tempo que não actualizo este artigo, alguns dos pontos acima referidos podem ter dado um mal-entendido. Para o dedo caranguejo, existem agora mais opções para a abordagem actual. Agora, para a fusão BC, acredito que com uma cuidadosa manipulação cirúrgica, os dois dedos podem ser fundidos de forma a funcionarem e terem uma boa aparência, sem a ocorrência de necrose de dedos e osso não cicatrizante. Naturalmente, a fusão convencional da BC raramente é feita porque é raro que as articulações ósseas dos dois dedos sejam perfeitamente iguais, e na maioria dos casos os planos das articulações ósseas dos dois dedos são diferentes. Portanto, no último ano, foram realizadas mais fusões BC modificadas com resultados na sua maioria satisfatórios, que são geralmente melhores do que a supracitada remoção de um dedo e preservação do alisamento do dedo. Vale a pena lembrar que a fusão modificada tem as suas limitações. Embora a função pós-operatória seja boa, não é eficaz na correcção da escoliose, e algumas requerem uma segunda fase de correcção da escoliose. No entanto, pessoalmente acredito que vale a pena preservar tanto o tamanho cosmético como a função da articulação com duas cirurgias. Além disso, independentemente do tipo de fusão, o aparecimento precoce, ou seja, seis meses após a operação, será mais inchado e os pregos ficarão desiguais ou mesmo temporariamente perdem a sua forma. Em particular, aos 2 ou 3 meses de pós-operatório, o dedo pode ficar dobrado devido a cicatrizes ou contractura da aba. Os resultados são geralmente melhores após seis meses, ou no máximo um ano, quando a cicatriz amoleceu, o inchaço diminuiu completamente e o movimento articular recomeçou.
Muitos pais estão agora também divididos quanto à forma como o seu filho deve ser feito? O meu conselho actual é que se um lado do dedo for mais dominante, com uma diferença de tamanho não superior a 1/3, especialmente se o dedo principal estiver bem desenvolvido e tiver uma forma positiva sem desvio, o dedo tenderá a desenvolver-se melhor, caso em que é aconselhável remover o dedo mau e manter o bom e corrigir a escoliose. Se ambos os dedos estiverem mal desenvolvidos e diferirem mais de 1/3 do dedo saudável, o sinal é muitas vezes um prego torto, caso em que é recomendada a fusão. Se a escoliose for grave em ambos os dedos e as superfícies osteoarticulares forem iguais, é realizada uma fusão convencional BC. Se a escoliose dos dois dedos não for grave e as superfícies articulares não forem iguais, então é preferível uma fusão BC modificada.
Nesta criança, o prego é relativamente direito, pelo que optou por fazer uma excisão com correcção da escoliose.
Cinco meses após a cirurgia, ele também está em melhor forma e função
A função das articulações dos dedos é uma questão que preocupa muitos pais, e eu gostaria de salientar este aspecto. Embora a função seja importante, existem trade-offs com a estética. Encontrei algumas crianças mais velhas na sua adolescência, tanto rapazes como raparigas, que estão basicamente mais interessados na aparência do que na função. Um rapaz mais velho até me disse directamente numa ocasião: “Só quero endireitar os meus dedos, mesmo que não os consiga mexer”! . A sua mãe disse-me que o rapaz tinha uma baixa auto-estima por causa dos seus dedos tortos e muitas vezes escondia as suas mãos em vez de as mostrar. Posso compreender isto. Esta é uma sociedade que valoriza os efeitos visuais, muitas pessoas valorizam a aparência e a mão é a segunda face de uma pessoa, e é por isso que a criança pensa desta maneira. De facto, é na articulação interfalângica, a articulação perto do prego, que a curvatura na polidactilia é difícil de corrigir. Existem formas de corrigir muito bem a curvatura lateral na articulação interfalângica, mas pode haver um preço a pagar por afectar o movimento da articulação. Penso que o preço vale a pena, e em casos muito severos de dedos de caranguejo, alguns médicos vão mesmo simplesmente fundir esta articulação até à morte, sem qualquer movimento. Desde que as articulações metacarpofalângicas e carpometacarpofalângicas sejam móveis, mesmo que as articulações interfalângicas não sejam de todo móveis, o polegar ainda pode funcionar para satisfazer as necessidades da vida diária, incluindo escrever, segurar pauzinhos, dactilografar no computador, conduzir, etc. Se não olhar com atenção, não é fácil ver a anormalidade nos dedos. Naturalmente, a imobilidade completa das juntas interfalangeanas tem um impacto em trabalhos manuais finos, tais como a reparação de relógios, que pode ser limitada. Portanto, na minha opinião pessoal, para um dedo de caranguejo com grave curvatura lateral, pode ser realizado o clássico procedimento tradicional de fundir metade dos ossos e metade dos tecidos moles, o que resulta num movimento menos funcional da articulação interfalângica (note-se que normalmente não há qualquer movimento, apenas menos movimento), mas sim uma melhor aparência e um dedo mais recto.
Sou sempre questionado pelos pais sobre os resultados da fusão, especialmente quando os dois dedos não são iguais. Tenho muitos casos de fusão no website chinês de cirurgia da mão, mas alguns pais simplesmente não os conseguem ver, por isso vou acrescentá-los aqui.
A criança, de 1 ano e 8 meses, tem uma fusão modificada do polegar direito, ambos os dedos são desiguais em comprimento, com uma curvatura lateral e ambos os dedos são pequenos.
É claro que o inchaço ainda não diminuiu e o novo prego ainda não cresceu, porque é uma fusão modificada, por isso acredito que não haverá problema com a recuperação funcional.
3013.10.24 Actualização.
A escolha do procedimento cirúrgico de um dedo de caranguejo tem sido uma questão com que muitos pais têm lutado e muitas vezes pedem o meu conselho. A minha regra geral é olhar para o prego, se o prego estiver torto, fazer uma fusão, se o prego estiver mais quadrado sugerir a remoção do dedo radial e manter o dedo ulnar endireitado.
Hoje em dia, a forma como o endireitamento pós-excisão é feito também foi muito melhorada, e na maioria dos casos não é necessário um cifoscópio, de acordo com o meu objectivo de minimizar a dor da criança. Desta forma, não há necessidade de retirar os pontos ou mudar a medicação após a operação, e os pais podem retirar o curativo eles próprios em casa após 3 semanas. A operação foi realizada com correcção completa da articulação interfalângica e da curvatura lateral da articulação metacarpofalângica, e todas as operações foram basicamente normalizadas e processuais, e foram concluídas muito rapidamente, em pouco mais de uma hora.
Neste caso, o prego era ligeiramente mais pequeno, mas o prego era quadrado e a forma era aceitável. O dedo radial foi removido e o dedo ulnar foi preservado, enquanto a articulação foi corrigida e o tendão foi neutralizado.
Na visita de acompanhamento 2,5 meses após a operação, o endireitamento foi bom e o movimento foi melhor. Contudo, a criança não cooperou e chorou e lutou, por isso consegui tirar algumas fotografias, mas não tirei nenhuma fotografia da articulação interfalângica em flexão. Está tudo bem, é uma criança local e eu voltarei para uma visita de seguimento.
Neste caso, os pregos eram muito diferentes e tortos, pelo que se optou por uma fusão modificada, sendo os dois dedos de comprimentos diferentes e a aba composta radial avançada como uma aba de ilha, com a osteoartrose ulnar retida ainda a corrigir a escoliose.
O penso foi mudado três dias após a operação e estava um pouco inchado com um bom fornecimento de sangue.
Como cada vez mais polidactilia não requer mudanças de penso após a cirurgia, os pais retiram o penso em casa após três semanas. De vez em quando, os pais ficam assustados com o inchaço ou a sarna do dedo, pensando que algo está errado com a ferida. Claro que a maioria dos casos pós-operatórios não são tão maus como isto, mas o inchaço é mais grave se a deformidade for pesada e a cirurgia for feita de forma extensiva.
A criança, com meio ano de idade, tem uma polidactilia tipo caranguejo do polegar direito, também conhecida como convergência tipo IV.
Período pós-operatório imediato, sem cifoscópio após o alisamento
3 semanas após a operação, por ser local, veio à clínica para a abrir, de facto a vermelhidão e o inchaço eram óbvios, os pontos e as crostas eram coagulados juntos, muito desagradáveis, mas a ferida estava seca, não havia mais ligaduras após a abertura, não havia pontos, os pontos e as crostas caíam sozinhos após alguns dias.
A criança voltou para uma visita de acompanhamento 8 meses após a operação, e a forma e o movimento estavam bem, excepto que a criança tinha apenas 1 ano e 2 meses de idade e não cooperou com o movimento, pelo que não tirei nenhuma fotografia da posição de flexão.
Gostaria de assegurar aos pais que o inchaço da ferida é normal às 3 semanas após a cirurgia, desde que a ferida esteja seca, não há grande problema. Especialmente se tiver tido um dedo de caranguejo, a cirurgia é maior e o inchaço demora mais tempo. Claro que é correcto enviar-me fotografias se estiver inseguro, mas não se assuste em pânico.
Actualização 2015
Actualmente, a cirurgia para polidactilia tipo caranguejo é basicamente fixada com alfinetes de lenço, normalmente durante 3-4 semanas, para que não tenha de se preocupar com uma recorrência do desvio lateral devido a um penso inadequado quando o seu filho volta para a área local para uma mudança.
Além disso, a fusão não é normalmente feita para este tipo de polidactilia porque a fusão tradicional não permite um bom movimento ósseo e articular e o espessamento do dedo é mais óbvio, especialmente na articulação que não é facilmente reduzida pela segunda fase da cirurgia. A fusão modificada não corrige facilmente a escoliose, e é fácil que a escoliose se repita e requeira uma nova operação.
Portanto, o meu critério actual para a fusão é: O prego está torto? Se o prego for direito, mesmo que seja um pouco mais pequeno, o procedimento continua a basear-se na remoção do polidáctilo e no endireitamento do polegar.
Aqui estão os casos em que eu penso que é necessária uma fusão, geralmente do tipo III.
Actualização 2015.3.7
Na polidactilia tipo caranguejo, existe principalmente uma curva lateral inversa da articulação interfalângica (a articulação do polegar perto do prego) e a articulação metacarpofalângica (a articulação na base do polegar). A dificuldade reside na correcção da curvatura lateral das articulações interfalangianas. Para casos com curvatura lateral severa (90 graus) das articulações interfalangianas, não é fácil endireitá-las todas de uma só vez, e para crianças ou adultos mais velhos, alguns médicos preferem fundir as articulações interfalangianas de modo a que fiquem imóveis e já não fiquem lateralmente curvadas.
A maioria dos meus casos são em bebés e crianças pequenas com mais de 1 ano de idade e não fundo as articulações interfalangianas ou geralmente osteotomizo as falanges para não interferir com o desenvolvimento dos dedos, mas para endireitar os ligamentos colaterais laterais, neutralizando os tendões flexores e extensores e ajustando a tensão. Isto resulta em três resultados possíveis: o primeiro é o melhor, ou seja, a articulação é estabilizada (geralmente seis meses após a operação) para uma posição totalmente endireitada; o segundo é uma pequena subcorrecção, ou seja, uma pequena curvatura radial da articulação interfalângica; o terceiro é uma sobrecorrecção, onde o polegar se dobra um pouco para o lado ulnar (contra o dedo indicador) após a operação.
As razões para os três resultados são: o grau de contractura cicatricial, a quantidade de tensão nos tendões flexores e extensores, a posição da paragem no ponto médio e a tensão do ligamento colateral lateral no lado radial e ulnar têm todos um efeito no resultado pós-operatório, e é difícil garantir que cada criança será perfeitamente direita após a cirurgia. O resultado intra-operatório imediato pode não ser o mesmo que o resultado pós-operatório de seis meses. Algumas crianças que são imediatamente heterossexuais podem não ser suficientemente heterossexuais após a cirurgia devido à contractura da cicatriz da ferida. Em alguns casos, a ferida é deliberadamente sobrecorrigida e a contractura da cicatriz pós-operatória torna-a suficientemente direita, mas noutros casos, a ferida não se contrai, resultando numa sobrecorrecção após a cirurgia. Claro que, resumindo a minha experiência e acompanhando o período pós-operatório, consigo agora ter um melhor controlo na maioria dos casos, e a maioria das crianças insere-se na primeira categoria e pode ser feita muito directamente numa única operação, mas ainda não consigo eliminar os dois últimos casos. Peço aos pais que compreendam que nenhum cirurgião pode garantir um resultado directo em todos os casos de polidactilia do tipo caranguejo.
Além disso, o resultado da cirurgia, para além da habilidade do cirurgião, também tem muito a ver com o facto de os pais poderem ou não cooperar com o cirurgião na reabilitação pós-cirúrgica. Portanto, 3-4 semanas após a operação, depois de o polegar da criança estar desbobinado, os pais precisam de me enviar fotografias rápida e regularmente para que eu possa detectar anomalias e orientar prontamente os pais a dar intervenções em casa.
No primeiro caso, é apenas corrigido para uma posição totalmente endireitada.
No segundo caso, a correcção foi inadequada e houve uma pequena escoliose; neste caso, foi realizada uma segunda fase de cirurgia um ano mais tarde.
No segundo caso, houve casos em que a curvatura lateral não foi suficientemente corrigida aos 3 meses de pós-operatório devido à contracção da cicatriz, mas com o tempo a cicatriz amoleceu lentamente e o polegar foi lentamente endireitado. Portanto, o resultado final é estável após um ano.
No terceiro caso, o polegar é sobrecorrigido e um pouco dobrado lateralmente por sua vez
Neste caso, o polegar também está sobrecorrigido e é um pouco pronunciado, mas os pais não pedem tratamento por enquanto e continuam a observá-lo, ou a operá-lo novamente se necessário.
Alguns pais estão muito ansiosos e não podem esperar. De facto, penso que vale a pena esperar por um cirurgião com competências mais fiáveis do que a pressa de encontrar um. Tive bons resultados com crianças mais velhas, e esta tinha quase 14 anos de idade antes da cirurgia.
Este caso é um adulto, 24 anos de idade, com uma escoliose muito severa e um polegar largamente endireitado após a cirurgia.