A doença de Graves, ou bócio tóxico difuso, é o tipo mais comum de hipertiroidismo na prática clínica, representando cerca de 80% a 85% do hipertiroidismo e ocorrendo em mulheres jovens e de meia idade entre os 20 e os 40 anos de idade. Existem três tratamentos principais para esta doença: medicamentos anti-tiróide, terapia com iodo radioactivo 131 e tiroidectomia subtotal. Entre eles, a terapia medicamentosa é a mais utilizada na prática clínica devido à sua eficácia, simplicidade, não invasividade, poucas complicações e nenhum “hipotiroidismo” permanente. A desvantagem é que este método tem um longo curso de tratamento e é propenso a recair após a paragem da medicação. Algumas das principais questões envolvidas na terapia medicamentosa são brevemente descritas abaixo.
Que pacientes com hipertiroidismo são adequados para o tratamento medicamentoso?
As indicações para o tratamento medicamentoso do hipertiroidismo são.
① Aqueles com doença ligeira e aumento ligeiro a moderado da glândula tiróide.
②Patients menores de 20 anos, mulheres grávidas, doentes idosos e frágeis ou doentes com doenças graves combinadas do coração, fígado e rins que não sejam adequados para cirurgia.
③pre- preparação cirúrgica.
④ as que recaíram após a cirurgia e que não são adequadas para tratamento com iodo radioactivo 131
⑤ Aqueles com terapia adjuvante após tratamento com iodo radioactivo 131.
Características da acção e utilização de medicamentos antitiróides
Methimazole (MMI) e propylthiouracil (PTU) são medicamentos antitiróides comummente utilizados. O seu mecanismo de acção é inibir a síntese da hormona tiróide, mas não funcionam com a hormona tiróide já sintetizada e não podem impedir a libertação da hormona tiróide.
Por conseguinte, os medicamentos antitiróides precisam de ser tomados durante 1 a 2 semanas até que a maioria das hormonas da tiróide previamente armazenadas nos folículos tiroidianos seja consumida, enquanto que demora 4 a 8 semanas a reduzir o estado hipermetabólico do paciente para níveis normais.
A meia-vida do methimazole é de 4-6 horas e o efeito pode ser mantido durante 24 horas, pelo que a dose do dia inteiro pode ser tomada numa dose de manhã e o efeito é equivalente a 3 doses orais por dia, enquanto a meia-vida do propiltiouracil é de apenas 2 horas e o efeito é curto, pelo que são necessárias 3 doses por dia.
Além disso, o propiltiouracil é a droga de eleição para o tratamento do hipertiroidismo devido ao seu rápido início de acção e à sua capacidade de inibir a conversão de T4 para o T3 mais activo nos tecidos periféricos.
Quais são os efeitos secundários comuns dos medicamentos antitiróideos?
Os efeitos secundários dos medicamentos antitiróides incluem principalmente leucopenia e erupção cutânea, e outros incluem o comprometimento da função hepática, etc. Estes efeitos secundários ocorrem principalmente no prazo de 1 a 2 meses após o início da medicação.
Quando os glóbulos brancos são <4×109/L e os neutrófilos são <2×109/L, são necessários fármacos adicionais para a criação de leucócitos (tais como reserpina, álcool hepático de tubarão, vitamina B4). Se, após o tratamento acima referido, os leucócitos ainda estiverem <3×109/L e os neutrófilos <1,5×109/L, juntamente com febre, dor de garganta, artralgia e outros sintomas de deficiência de granulócitos, o paciente deve descontinuar imediatamente o fármaco e dar o factor estimulante da colónia de granulócitos, mais o tratamento sintomático com agentes antibacterianos eficazes de largo espectro.
Se a erupção cutânea for grave e se deteriorar em “dermatite exfoliativa”, o medicamento deve ser imediatamente interrompido e deve ser administrada terapia glucocorticoide.
Selecção racional de medicamentos antitiróides
O methimazole é internacionalmente recomendado como primeira escolha para o tratamento do hipertiroidismo devido ao seu perfil de segurança relativamente bom, eficácia suave e elevada adesão do paciente. No entanto, estão excluídas as três condições seguintes: ① crise do hipertiroidismo; ② hipertiroidismo de tipo T3; ③ hipertiroidismo no início da gravidez. Clinicamente, o propiltiouracil é o medicamento de eleição para estas três patologias.
Como ajustar a dosagem de drogas anti-tiróide no momento certo?
O tratamento do hipertiroidismo pode ser dividido em três fases: “controlo”, “redução da dose” e “manutenção”.
Na “fase de controlo”, o methimazole 10-15mg 3 vezes por dia ou propylthiouracil 100-150mg 3 vezes por dia pode ser administrado dependendo da gravidade do estado do paciente. O efeito começa normalmente após 1 a 2 semanas, e após 4 a 8 semanas, os sintomas do hipertiroidismo podem ser aliviados e os T3 e T4 podem ser normalizados.
”Após 2 a 3 meses, quando o estado do paciente está bem controlado e a dosagem diária de methimazole é de 2,5 a 10 mg ou a dosagem diária de propylthiouracil é de 25 a 100 mg, o paciente pode ser transferido para a “fase de manutenção”.
A “fase de manutenção” deve durar pelo menos 1,5 a 2 anos. É importante notar que a dose deve ser aumentada durante qualquer fase do tratamento, especialmente quando o paciente sofre de infecção ou trauma mental, e depois gradualmente reduzida após a condição se ter estabilizado.
Medicamentos adjuvantes para o hipertiroidismo
As drogas adjuvantes do hipertiroidismo incluem principalmente beta-bloqueadores (tais como “Tretinoína”), preparações de tiroxina e iodo, entre as quais o iodo é principalmente utilizado para a preparação pré-operatória do hipertiroidismo e para o resgate da crise do hipertiroidismo. Aqui concentramo-nos na aplicação dos dois primeiros medicamentos.
1. β-bloqueadores
Estes medicamentos podem melhorar os sintomas de excitação simpática e reduzir as manifestações hipermetabólicas (palpitações, excitabilidade, tremores, etc.) causadas pela sobrecarga da hormona tiroidiana. No entanto, estes medicamentos não são o único tratamento para o hipertiroidismo. No entanto, estes medicamentos não são o tratamento fundamental para o hipertiroidismo e não podem corrigir a causa da doença, pelo que não são utilizados como tratamento a longo prazo. É de notar que estes medicamentos não devem ser utilizados em doentes com hipertiroidismo combinado com asma brônquica ou insuficiência cardíaca grave.
2.Thyroid preparação hormonal
O objectivo é estabilizar a função do eixo hipotálamo-hipófise-tiróide e suprimir a secreção da hormona estimulante da tiróide (TSH), de modo a evitar o “hipotiroidismo farmacológico” que pode levar a A glândula tiróide alargada e a proptose são agravadas. Além disso, a taxa de recorrência do hipertiroidismo pode ser significativamente reduzida. A dose utilizada é 50-100 μg/d de levothyroxina (eugenol) ou 20-60 mg/d de comprimidos de tiróide, que podem ser tomados durante muito tempo até ser descontinuada juntamente com medicamentos antitiróide.
Medicação para o hipertiroidismo durante a gravidez e lactação
A maioria dos estudiosos acredita que a gravidez não agrava o hipertiroidismo. Por conseguinte, o hipertiroidismo não é uma contra-indicação absoluta à gravidez. No entanto, existem diferenças no uso de medicamentos em comparação com o hipertiroidismo não grávido.
No início da gravidez, é preferível o propiltiouracil. É menos provável que atravesse a barreira placentária (apenas 1/3 tanto quanto o methimazol) e, portanto, tem pouco efeito sobre o feto; a meio e tarde da gravidez, recomenda-se o methimazol.
Além disso, a dose de metimazol deve ser reduzida em pacientes grávidas com hipertiroidismo porque a taxa metabólica basal das mulheres é inerentemente elevada durante a gravidez, e os seus níveis basais de frequência cardíaca e de hormonas da tiróide são ligeiramente mais elevados do que antes da gravidez.
Por conseguinte, é aconselhável escolher a dose eficaz mais pequena para que a função tiroideia possa ser mantida a um nível normal elevado para evitar causar hipotiroidismo na mãe e na criança e afectar o desenvolvimento normal do feto.
A questão de poder ou não amamentar enquanto se toma medicação anti-tiróide também é um problema. Actualmente, é considerado seguro para as mães amamentar desde que a dose de medicamentos anti-tiróide não seja demasiado elevada (methimazole <20mg/d e propylthiouracil <450mg/d).
Uma vez que o methimazole atinge um pico no leite materno duas horas após a administração, a amamentação deve ser evitada neste momento, e pode optar por tomar o medicamento imediatamente após a amamentação para que haja um intervalo de mais de 2 a 4 horas até à próxima mamada.
Como captar as indicações para parar os medicamentos anti-tiróides?
O hipertiroidismo é uma doença auto-imune em que os anticorpos estimulantes da tiróide (TSAb) são a principal causa. Embora os medicamentos anti-tiróide possam normalizar a função tiroidiana num curto período de tempo (2-3 meses), demora muito tempo a tornar o TSAb sanguíneo negativo.
As indicações para a descontinuação do hipertiroidismo incluem o seguinte.
(i) alívio dos sintomas do hipertiroidismo, retracção da glândula tiróide, desaparecimento do sopro vascular, e melhoria da proptose.
(ii) Normalização de T3, T4 e TSH, retorno do teste de excitação TRH ao normal e TSAb virando negativo.
(iii) O curso do tratamento atinge mais de 2 anos.
④The A dose de manutenção do medicamento é pequena.
Se os requisitos acima não forem cumpridos, o curso dos medicamentos anti-tiróides deve ser prolongado ou até deve ser usada medicação para toda a vida, ou deve ser usado iodo radioactivo 131 ou cirurgia. Aqueles que recaírem após a paragem da medicação podem ser tratados novamente com medicamentos anti-tiróides, ou mudar para iodo radioactivo 131 ou cirurgia.
Indicadores que precisam de ser monitorizados durante o tratamento do hipertiroidismo
Durante o tratamento do hipertiroidismo, os testes de função tiroideia (T3, T4, TSH) devem ser feitos a cada 2 a 4 semanas, e a dose de medicação deve ser ajustada de acordo com as alterações na glândula tiróide alargada e a proptose do paciente. Os medicamentos anti-tiróides podem causar leucopenia e, em casos graves, deficiência de granulócitos. Isto ocorre sobretudo 2 a 3 meses após a dose inicial do doente ou 1 a 2 semanas após uma segunda dose. Portanto, durante a “fase de controlo” inicial, os doentes devem fazer análises ao sangue pelo menos uma vez por semana para garantir a segurança.
Além disso, os testes de função hepática devem ser feitos tanto antes como depois do tratamento. Se um doente tiver uma função hepática anormal antes da medicação, é mais provável que seja devido ao próprio hipertiroidismo, pelo que não há necessidade de parar a medicação neste momento.
Factores que afectam a recuperação e recidiva do hipertiroidismo
Os factores que afectam a recuperação e a recaída do hipertiroidismo estão resumidos nos dois pontos seguintes.
1. Medicação inadequada e tratamento inadequado: redução demasiado rápida da medicação, medicação intermitente ou interrupção prematura da medicação são as razões mais comuns para a recidiva da doença. Actualmente, advoga-se a continuação do tratamento de manutenção durante 1,5 a 2 anos após a função tiroideia ter voltado ao normal, e a paragem da medicação apenas após a TSAb se ter tornado negativa. Se o TSAb for positivo, o curso do tratamento deve ser prolongado até ser completamente negativo, para que haja menos probabilidades de recidiva. Observa-se que a taxa de cura do hipertiroidismo é de 60% para tratamentos de “longo curso” de mais de um ano e meio e apenas 40% para tratamentos de “curto curso” de menos de seis meses.
2. Estimulação mental forte, infecção grave, excesso de trabalho, gravidez e outras condições stressantes, bem como uma dieta rica em iodo, são também factores importantes que provocam a recorrência do hipertiroidismo.
Além disso, a recidiva do hipertiroidismo está também relacionada com a idade e o sexo. Em geral, os doentes jovens e os doentes do sexo masculino têm mais probabilidades de recair do que os doentes mais velhos e os doentes do sexo feminino.