Em 1999, Henrik Kehlet, um cirurgião abdominal dinamarquês, descobriu que uma analgesia eficaz após uma sigmoidectomia aberta poderia acelerar a recuperação do paciente e foi pioneiro no conceito de cirurgia rápida (FTS) em 2001. Nos últimos dez anos, a FTS tem sido enriquecida e desenvolvida com grandes feitos.
I. O conceito de cirurgia de reabilitação rápida
A FTS também conhecida como recuperação pós-operatória (melhoria da recuperação após cirurgia, ERAS), refere-se à utilização de uma série de medidas de optimização perioperatória comprovadamente eficazes pela medicina baseada em evidências para reduzir o stress cirúrgico, acelerar a recuperação pós-operatória. O stress refere-se às alterações neurológicas, endócrinas e ambientais causadas por danos físicos ou químicos ao corpo ou factores emocionais.
Há muitos factores que afectam o stress, incluindo: dor, náuseas e vómitos, paralisia intestinal, insónia e fadiga, distúrbios catabólicos e do sistema imunitário, etc. A FTS utiliza ferramentas existentes para melhorar, optimizar e combinar várias medidas de tratamento convencional no período perioperatório, com o objectivo de reduzir o stress cirúrgico, manter a estabilidade do ambiente interno do paciente, acelerar a recuperação pós-operatória e encurtar a estadia no hospital.
II. Composição da cirurgia de reabilitação rápida
1, a criação da “equipa de recuperação”: FTS é a utilização de técnicas multidisciplinares para adoptar uma intervenção multiforme. A comunicação e cooperação entre cirurgiões, anestesistas, enfermeiros e fisioterapeutas é a chave para o sucesso da FTS, e esta cooperação deve ser levada a cabo ao longo de todo o tratamento. A “equipa de reabilitação” realiza avaliações pré-operatórias e melhora o estado do paciente (por exemplo, nutrição, função cardiopulmonar, etc.), e subsequentemente desenvolve um plano de recuperação rápida. Durante e após a cirurgia, a “equipa de reabilitação” também faz ajustamentos ao plano de acordo com o estado do paciente.
Comunicação do paciente: Uma vez que parte da gestão perioperatória do FTS é muito diferente dos métodos tradicionais, é necessário informar os pacientes e as suas famílias sobre o plano de tratamento perioperatório. Pode ajudar a reduzir o medo e a ansiedade do paciente e fazer com que o paciente coopere melhor com o pessoal médico.
Cirurgia minimamente invasiva: A utilização de técnicas cirúrgicas minimamente invasivas, tais como técnicas laparoscópicas, técnicas de campo cirúrgico abrangente sem sangue e sistema de fecho vascular Ligsure pode evitar as reacções stressantes causadas por lesões cirúrgicas “inocentes”, reduzir reacções inflamatórias sistémicas e dores pós-operatórias, e acelerar a recuperação pós-operatória.
4. Simplificação da preparação intestinal de rotina antes da cirurgia: A preparação mecânica do intestino antes da ressecção colorectal foi considerada um meio eficaz de prevenção de infecções pós-operatórias e fugas anastomóticas, mas não é recomendada pela FTS. 2009 A revisão sistemática da Cochrane de 4777 casos constatou que a incidência de fuga anastomótica no grupo de preparação pré-operatória do intestino vs. nenhum grupo de preparação foi de 4,2% vs. 3,4%, e a incidência de infecção pós-operatória foi de 9,6% vs. 8,3%. A taxa de infecção pós-operatória foi de 9,6% vs. 8,3%, e a preparação intestinal não foi benéfica.
5. Optimização da anestesia e analgesia pós-operatória.
①The escolha de anestesia cirúrgica afecta directamente a recuperação pós-operatória do paciente. A anestesia geral geralmente selecciona medicamentos com início rápido, controlo fácil da profundidade anestésica e despertar rápido, tais como desflurano e sevoflurano para anestesia inalatória, isoproterenol e etomidato para anestesia intravenosa. O bloqueio nervoso local reduz a perda de proteínas devido à resposta catabólica endócrina. A técnica de bloqueio peridural contínuo é considerada o método mais eficaz para reduzir a paralisia intestinal pós-operatória, e a FTS recomenda a sua utilização em cirurgia intestinal.
② A hipotermia intra-operatória é definida como uma temperatura corporal central <36°C. Temperatura mais baixa da sala de operações, fluidos intravenosos, transfusão de sangue, desinfecção da pele e anestesia podem todos baixar a temperatura corporal do paciente. A hipotermia pode aumentar a hemorragia intra-operatória, induzir infecção incisional pós-operatória, distúrbios de coagulação, isquemia miocárdica e prolongar o tempo de acção dos fármacos anestésicos. Por conseguinte, é especialmente importante manter uma temperatura corporal intra-operatória normal. Nos últimos anos, alguns estudos propuseram a ideia de "isolamento do sistema perioperatório", ou seja, medidas de isolamento pré-operatórias e 2h pós-operatórias podem reduzir significativamente as complicações pós-operatórias.
③Effective analgesia pós-operatória é benéfica para os pacientes saírem cedo do leito, alimentação oral e recuperação da função dos órgãos, e reduzir as reacções ao stress. Contudo, a dependência excessiva da analgesia opióide no período pós-operatório pode levar a uma tolerância opióide aguda, sensibilização nociceptiva e efeitos secundários dose-dependentes, tais como hiperventilação pulmonar, náuseas e vómitos, retenção urinária e paralisia intestinal. Estudos recentes centraram-se mais na analgesia não opióide, e os efeitos e segurança dos anti-inflamatórios não esteróides (AINEs), inibidores COX-2, cetamina e técnicas anestésicas locais pós-operatórias foram afirmados por numerosos estudos.
6. Gestão nutricional peri-operatória.
(1) Não é necessário o jejum pré-operatório de longa duração. A cirurgia tradicional requer que os pacientes jejuem a partir da meia-noite antes da cirurgia para evitar a aspiração pulmonar causada pela intubação traqueal durante a anestesia. Verificou-se que beber 800ml de 12,5% de hidratos de carbono na noite anterior à cirurgia e 400ml 2-3h antes da cirurgia não só melhora a sede pré-operatória, a fome e a irritabilidade, reduz a incidência de resistência insulínica pós-operatória e catabolismo induzido cirurgicamente, como também não aumenta a má respiração pulmonar durante a anestesia.
②FTS incentiva os pacientes a comer pela boca cedo após a cirurgia. Isto deve-se à analgesia pós-operatória razoável e ao alívio eficaz de náuseas, vómitos e paralisia intestinal por FTS. A revisão sistemática da Coehrane confirmou que a alimentação oral normal dentro de 24h após a gastrostase e ressecção colorrectal é segura e viável, o que facilita a recuperação da função gastrointestinal e reduz o catabolismo elevado, e complicações como a fuga anastomótica não são aumentadas.
③Infusion gestão: a composição e dosagem da infusão perioperatória ainda são controversas. Um número crescente de estudos tem demonstrado isso. O excesso de infusão de líquidos atrasa a recuperação da função gastrointestinal e aumenta as complicações pós-operatórias e o tempo de hospitalização. Contudo, a restrição excessiva de fluidos pode também causar hipovolemia funcional e atrasar a recuperação pós-operatória.
Recentemente, tem havido um interesse generalizado na “fluidoterapia orientada por objectivos”, que envolve reidratação individualizada através do controlo da quantidade de fluido administrado de acordo com o volume óptimo de batimentos cardíacos medidos por Doppler esofágico ou outros métodos. Ensaios aleatórios controlados demonstraram que este método pode efectivamente aliviar náuseas e vómitos pós-operatórios, paralisia intestinal, reduzir complicações anastomóticas e internamento hospitalar, e é especialmente adequado para doentes de alto risco.
7, controlo de náuseas, vómitos e paralisia intestinal: a incidência de náuseas e vómitos pós-cirúrgicos atinge os 30%. A aplicação profiláctica de medicamentos antieméticos, técnicas anestésicas locais e gestão de fluidos perioperatórios, sem o uso de analgésicos opióides e outras medidas, pode aliviar as náuseas e vómitos. É importante salientar que o controlo integrado por múltiplas vias é mais eficaz do que uma única via. A paralisia intestinal é uma causa importante de atraso na recuperação pós-operatória.
A forma mais eficaz de aliviar a paralisia intestinal é a técnica de anestesia peridural em bloqueio peridural contínuo. A utilização de antagonistas e laxantes dos receptores periféricos de morfina no pós-operatório, a utilização não rotineira de tubos nasogástricos e a prevenção da sobrecarga de fluidos também pode resultar numa redução significativa da duração da paralisia intestinal pós-operatória. Recentes ensaios randomizados controlados e revisões sistemáticas confirmaram que a pastilha elástica reduz a duração da paralisia intestinal em 21 a 30 h sem aumentar as complicações pós-operatórias. Tendo em conta a sua simplicidade, eficácia, segurança e baixo preço, é recomendado para uso rotineiro em cirurgia abdominal pós-operatória.
8. Utilização racional de tubos de drenagem: As provas médicas baseadas em evidências mostram que a não utilização de tubos nasogástricos após cirurgia abdominal pode promover a recuperação da função intestinal, reduzir as complicações pulmonares, e não aumentar a incidência de fugas anastomotoras, e os pacientes sentem-se mais confortáveis. Com excepção da cirurgia do esófago, o uso rotineiro de tubos nasogástricos não é geralmente defendido para a cirurgia abdominal. O uso rotineiro de tubos de drenagem não é necessário para ressecção colorectal, gastrectomia, hepatectomia sem complicações e colecistectomia aberta e laparoscópica, tiroidectomia, e substituição da anca ou joelho.
Os cateteres também devem ser removidos 24 a 48 h após a cirurgia. Embora a utilização a curto prazo de vários drenos não cause complicações, restringe a actividade pós-operatória no leito, atrasa a recuperação do tempo de alimentação e do estado psicológico, e aumenta o stress cirúrgico, pelo que vários drenos devem ser cuidadosamente seleccionados ou não utilizados rotineiramente.
9. Actividade do leito pós-operatório precoce: FTS encoraja os pacientes a estarem em condições sem dor. O paciente pode sair do leito no 1º dia pós-operatório. A actividade precoce do leito pode prevenir trombose venosa e infecção pulmonar, aliviar a fadiga pós-operatória e distúrbios do sono, e facilitar a função gastrointestinal e a recuperação mental e psicológica.
Em terceiro lugar, a cirurgia de reabilitação rápida leva-nos a pensar
O conceito de FTS foi inicialmente aplicado à cirurgia cardíaca, e agora foi alargado a todos os campos da cirurgia. A aplicação mais bem sucedida de FTS é a ressecção colorectal, e FTS pode promover a recuperação da obstrução intestinal pós-operatória, 90% dos pacientes podem comer e defecar normalmente em 48h após a cirurgia, e o tempo de hospitalização é encurtado de 5-10 dias para 2-4 dias. Contudo, as vantagens da FTS não têm sido amplamente reconhecidas e praticadas pela comunidade cirúrgica global.
Um inquérito de 2009 a 461 centros cirúrgicos na Austrália e Alemanha mostrou que a maioria dos pacientes ainda se submeteu rotineiramente à preparação intestinal antes da cirurgia (Austrália, 91%; Alemanha, 94%). Há também muitas questões sobre o FTS: estadias hospitalares mais curtas podem aumentar a carga de trabalho dos profissionais de saúde, levar a taxas de retorno mais elevadas, e os pacientes podem ter alta com complicações mais graves. Portanto, embora o FTS nos traga esperança, também nos deixa com pensamentos infinitos.
1. A inevitabilidade do aparecimento e desenvolvimento do FTS.
①The a ampla difusão de conceitos médicos baseados na evidência levou ao questionamento de alguns métodos médicos tradicionais: poderá o método desempenhar realmente um papel terapêutico? Poderá satisfazer as expectativas dos pacientes e das famílias em relação ao tratamento?
(2) As pressões médicas e económicas levaram a uma redução do tempo de hospitalização, dos custos de tratamento e da carga de trabalho do pessoal médico e de enfermagem, e a um aumento da rotação de camas e da utilização de recursos médicos;
(3) O modelo médico mudou de um modelo puramente biológico para um modelo biopsicossocial, de modo que os interesses dos pacientes dominam todas as actividades médicas, e a emergência do FTS é um reflexo desta mudança.
2. A análise das razões para a lenta promoção do FTS no mundo pode ser.
(1) Os médicos não estão conscientes ou não concordam com a medicina baseada em provas da FTS.
② As competências pessoais dos médicos ou as competências departamentais relacionadas ainda não cumpriram os requisitos para a implementação da FTS.
(iii) Algumas das medidas do FTS ainda não são apoiadas por provas médicas baseadas em provas.
Embora provas recentes sugiram que os pacientes agendados para alta no terceiro dia pós-operatório após ressecção do cancro do cólon podem manter uma taxa de re-hospitalização acima dos níveis normais. O desenvolvimento da FTS ainda está a emergir, mas os clínicos devem encarar a FTS de forma racional e objectiva.
Antes de aplicarem a tecnologia FTS, devem considerar plenamente o estado do paciente e as diferenças individuais, o nível de habilidade do médico e os recursos do hospital para assegurar a implementação sem problemas da FTS, e não devem cometer um grande erro ao perseguirem cegamente estadias hospitalares mais curtas. Além disso, o FTS não está limitado aos tratamentos acima mencionados. Desde que os resultados perioperatórios do paciente a longo prazo e a curto prazo não sejam inferiores ou melhores do que os do tratamento convencional, quaisquer medidas para promover uma recuperação rápida devem ser abrangidas pelo âmbito do FTS.
Além disso, a ETC não se limita ao tratamento de certas doenças específicas; qualquer doença cirúrgica pode ser tratada com medidas ETC apropriadas quando as condições o permitam. Actualmente, a FTS está também a ser tentada em algumas cirurgias importantes, tais como pancreaticoduodenectomia, ressecção hepática e mesmo transplante hepático. Por conseguinte, os conceitos e princípios da FTS são mais relevantes do que uma medida específica da FTS.