Medicação para a neuralgia do trigémeo
Os principais medicamentos utilizados no tratamento da neuralgia do trigémeo são os anticonvulsivos carbamazepina e fenitoína de sódio. A clorfeniramina, o ácido gama-aminobutírico e o almotriptano foram introduzidos mais recentemente com algum sucesso. Outros medicamentos são por vezes eficazes, mas não são utilizados como agentes primários. Surgiram relatórios esporádicos sobre a eficácia de outros anticonvulsivos, mas estes não foram estabelecidos por estudos controlados.
Carbamazepina
A carbamazepina é a droga de eleição para o controlo da neuralgia do trigémeo, com melhoria dos sintomas relatados em cerca de 2/3 dos casos. O medicamento é iniciado com uma dose de 100mg/d e aumentado em 100mg cada 2 dias até 600mg/d. É claro que, se a dor for reduzida em doses mais baixas, não há necessidade de aumentar a quantidade total. Após 1 semana a 600mg/d, se os sintomas não forem aliviados, a dose diária pode ser aumentada para 800mg durante 1 semana. A dose máxima não deve exceder 1800mg/d e doses mais elevadas não produzirão uma maior eficácia.
A carbamazepina tem um efeito irritante gastrointestinal em alguns pacientes e precisa de ser ingerida com alimentos ou líquidos. Alguns pacientes tiveram reacções adversas do sistema nervoso central e um pequeno número de pacientes teve alterações da pressão arterial e disfunção hepática. Devido aos efeitos adversos, é necessário um hemograma completo mensalmente durante o primeiro ano de administração e uma vez de 3 em 3 meses depois. A maioria dos doentes tem uma baixa contagem de glóbulos brancos e não há necessidade de interromper o tratamento, a menos que a contagem de glóbulos brancos desça abaixo dos 3500/rnl. A estratégia de tratamento para este fármaco é conseguir doses do fármaco que proporcionam alívio da dor sem toxicidade, mas não existe um teste fiável para prever a quantidade eficaz de tratamento e a dose que irá produzir toxicidade em cada indivíduo. Cerca de 25% dos pacientes tiveram efeitos adversos inaceitáveis à carbamazepina, enquanto cerca de 50% dos pacientes que tomaram a droga reduziram com sucesso os seus sintomas sem efeitos adversos inaceitáveis. Deve ter-se cuidado ao combinar carbamazepina com muitos outros medicamentos.
Fenitoína de sódio
A fenitoína de sódio é a segunda escolha para pacientes com neuralgia do trigémeo. Resultados satisfatórios são alcançados em aproximadamente 25% dos pacientes quando a fenitoína de sódio é administrada a concentrações séricas de 15-25 μg/ml. A estratégia de tratamento é manter níveis adequados de soro durante 3 semanas; se isto não for conseguido, o medicamento deve ser descontinuado, uma vez que o aumento da dose só pode levar à toxicidade. A fenitoína de sódio necessária para atingir níveis séricos óptimos é normalmente, dada em duas doses divididas. Se o paciente estiver com dores fortes, pode ser administrada uma única dose elevada para alcançar uma concentração sérica rápida do fármaco. As reacções adversas do SNC estão principalmente relacionadas com os níveis de miligramas e alguns pacientes não podem tolerar o fármaco mesmo em doses baixas.
Outros medicamentos
(1) Clorambucil.
Originalmente utilizado para tratar a espasticidade, mas considerado eficaz por Fromm e companheiros em alguns pacientes com neuralgia do trigémeo. A droga deve ser aumentada gradualmente a partir de 5mg e aumentando 5mg de 2 em 2 dias até que o alívio da dor ou toxicidade se desenvolva. A dose máxima é de 80 mg/d. O medicamento deve ser afilado e não interrompido abruptamente, especialmente em pacientes idosos.
(2) γ- ácidoaminobutírico.
Um anticonvulsivo recentemente utilizado no tratamento da neuralgia do trigémeo, a dose inicial é de lOOmg diariamente Se a resistência se desenvolver, pode ser rapidamente aumentada para 300mg 4 vezes/d; se a resistência reaparecer após 1 semana, pode ser gradualmente aumentada para uma dose máxima de 4800mg/d O medicamento é mais caro do que outros medicamentos e não foram obtidos bons resultados de ensaios clínicos.
(3) Almotriptano.
Demonstrou-se eficaz num pequeno número de ensaios.
(4) Gotas de gotas de clorofenesina e metilfenidato.
Já não é utilizado.
Blocos nervosos para neuralgia do trigémeo
Bloqueio anestésico local
A injecção local de anestésico para o ponto de desencadeamento ou área dolorosa pode parar temporariamente a neuralgia do trigémeo. Ocasionalmente, têm sido relatados casos em que a dor foi aliviada durante mais tempo do que a duração esperada da eficácia do anestésico local. A realização de um bloqueio nervoso pode dar ao paciente os mesmos resultados que uma neurotomia planeada ou uma rizotomia total do nervo espinal.
Blocos nervosos destrutivos
O bloqueio dos ramos periféricos do nervo do trigémeo ou hemimelia com álcool tem uma longa história no tratamento da neuralgia do trigémeo. Os blocos alcoólicos são raramente utilizados durante mais de um ano e os blocos repetidos têm uma baixa taxa de sucesso e uma morbidez acrescida. Perdas sensoriais significativas e hiperalgesia podem ser difíceis de gerir, a menos que haja assistência especializada disponível. Os blocos alcoólicos não são tão eficazes como os blocos ganglionares e já não são tratamento de rotina quando são utilizadas técnicas modernas. No entanto, quando os cirurgiões ganglionares experientes não estão disponíveis. Os blocos alcoólicos são provavelmente a melhor opção. Em alternativa, o glicerol é frequentemente utilizado como agente de bloqueio. Há relatos crescentes de injecções de adriamicina no trigémeo, que podem ser mais eficazes do que o álcool ou blocos de glicerol.
Tratamento cirúrgico da neuralgia do trigémeo
Nenhum tratamento cirúrgico único é garantido para curar a neuralgia do trigémeo. A menos que a medicação falhe, o tratamento cirúrgico não é defendido porque é pouco provável que proporcione um alívio completo da dor e há complicações inaceitáveis. A tendência no tratamento cirúrgico da neuralgia do trigémeo está longe dos nervos periféricos e em direcção ao tronco encefálico. Os tratamentos cirúrgicos comummente utilizados incluem neurectomia periférica, radiofrequência ou crioinjúrio para o nervo periférico, blocos ganglionares (radiofrequência, mecânica, glicerol), compressão e descompressão do gânglio hemicraniano, rizotomia do gânglio hemicraniano temporal posterior, rizotomia do gânglio hemicraniano occipital inferior posterior, dissecção do feixe nervoso do trigémeo, descompressão visual microvascular do nervo trigémeo e radiocirurgia estereotáxica. Actualmente, as duas principais abordagens cirúrgicas à neuralgia do trigémeo são os blocos ganglionares e a descompressão microvascular do nervo trigémeo através de uma craniectomia suboccipital parcial.
Descompressão microvascular
A popularidade da descompressão microvascular deriva do estudo de Jannetta. O procedimento é realizado sob anestesia convencional, com uma craniectomia suboccipital parcial e observação microscópica de como o nervo trigémeo deixa o cérebro pontino, aliviando a compressão vascular causada pela remoção da artéria invasiva ou veia coagulada. Esta abordagem tem uma taxa de sucesso de 85% a 5 anos e não produz perda sensorial. A taxa de recidiva é de 5% e a taxa de mortalidade é de 0,5%.
Rizotomia posterior do gânglio semilunar
A remoção da raiz do nervo trigémeo entre a hemimelia do trigémeo e o cérebro pontino foi o procedimento de rotina na primeira metade do século XX. É usado para aliviar a dor a longo prazo quando não se encontra compressão do nervo trigémeo durante a craniectomia suboccipital parcial, ou quando a descompressão microvascular manifesta falhou. A realização de uma rizotomia parcial é mais aconselhável uma vez que reduz a incidência de perda sensorial dolorosa e reduz a incidência de entorpecimento generalizado. Hoje em dia, a abordagem comum é através do recesso craniano posterior e a abordagem transtemporal é raramente utilizada.
Neurectomia periférica
A neurectomia periférica é utilizada quando os blocos ganglionares falharam e o paciente não pode tolerar a craniectomia suboccipital parcial com descompressão microvascular. Produz paralisia pós-operatória profunda e alívio da dor durante não mais do que um ano. As lágrimas repetidas dos ramos periféricos do nervo trigémeo raramente são bem sucedidas.
Compressão em descompressão do gânglio semilunar
As manobras de descompressão ou descompressão eram populares antes da descompressão microvascular manifesta e dos blocos ganglionares. Foram eficazes devido aos danos mínimos no nervo trigémeo, gânglio ou filamentos radiculares e à craniotomia através do recesso craniano médio.
Dissecção do feixe nervoso do trigémeo
A dissecção do feixe nervoso inferior do trigémeo na medula produzirá uma ausência de dor e sensação de temperatura na face ipsilateral e faringe, sem afectar o sentido do tacto. Este procedimento pode aliviar a dor quando a rizotomia e todos os outros métodos falharam. Isto é realizado por uma pequena craniectomia parcial suboccipital e por uma laminectomia C1 e C2. Kunc mostra as fibras nociceptivas-temperaturais na via de três ramos do feixe nervoso do trigémeo inferior.
Radiocirurgia estereotáxica
O dano radioactivo é colocado na raiz do nervo trigémeo sem danificar o tecido cerebral ou as estruturas vasculares circundantes. Os efeitos desta radioterapia podem durar de algumas semanas a alguns meses, mas o que é o resultado ao longo de 5 anos ainda não foi documentado. Os resultados a curto prazo deste método são tão bons como os de outros tratamentos cirúrgicos e são susceptíveis de serem utilizados mais amplamente nos próximos anos.