Sob orientação fluoroscópica, 2-3 cm abaixo do ângulo do diafragma da costela na linha média-axilar foi seleccionado como ponto de entrada. Após anestesia local (1% lidocaína, anestesia local de infiltração), o fígado foi introduzido por punção com uma agulha fina (21G). Note-se que a punção é precedida por uma ruptura de 1 a 2 mm na borda superior da caixa torácica com uma faca afiada e expansão subcutânea com uma pinça mosquiteira. Os principais objectivos são permitir um controlo estável do movimento de avanço da agulha fina de perfuração sem interferência da resistência da pele; evitar lesões arteriais na margem inferior da costela; e reduzir a resistência para posterior cateterização sobre a pele e tecido subcutâneo para o fígado. Para evitar a punção torácica transcribrodiafragmática, a agulha é inserida em repouso para respiração (evitando inspiração profunda) ou no final da expiração durante a punção da agulha fina. Ao entrar no tracto biliar via punção torácica no ângulo do diafragma da costela, a pressão intratorácica negativa pode aspirar bílis na cavidade torácica ao longo do tracto sinusal do tubo de drenagem levando à pleurisia biliar uma vez que o tubo de drenagem precisa de ser removido. Deve ter-se cuidado ao seleccionar a linha axilar anterior ou posterior para punção, porque o ângulo do diafragma da costela é inferior nesta posição e a linha axilar anterior deve ser puncionada com cuidado para evitar a punção da vesícula biliar. O mais importante é determinar a presença de cólon intersticial na trajectória da punção. A ponta da agulha de punção precisa de passar rapidamente através do peritoneu hepático para o parênquima hepático durante a entrada da agulha para evitar cortar o peritoneu na superfície hepática. Em doentes com insuficiência cardíaca congestiva ou síndrome de Budd-Chiari precoce), um corte na superfície peritoneal resulta num episódio de hemorragia “skin-on”. A abordagem inicial da agulha está numa linha paralela a meio caminho entre o topo do diafragma e a base do fígado. Se a via biliar não for penetrada nesta direcção, é considerado um furo para trás ou para a frente. Existem dois métodos para determinar se a agulha de punção entra no canal biliar: perfurar a ponta da agulha até 2 cm acima do hilar hepático sob orientação fluoroscópica, parar a fluoroscopia enquanto retira lentamente a agulha e aspira com uma seringa, e assim que a bílis aparecer na seringa, injectar uma pequena quantidade de agente de contraste diluído sob fluoroscopia para observar se a ponta da agulha perfurada está no ducto biliar; outro método é também perfurar a agulha acima do hilar hepático sob fluoroscopia e retirar lentamente a agulha enquanto empurra lentamente em contraste diluído. Assim que a ponta da agulha estiver no ducto biliar durante o processo de retracção, o contínuo empurrão lento do contraste fluirá lentamente ao longo do ducto biliar e delineará a anatomia biliar, e a retracção deverá ser interrompida imediatamente. O primeiro método reduz a exposição à radiação, e o segundo método é mais sensível à detecção de que a ponta da agulha perfurada está no canal biliar. Nota: O objectivo de injectar mais do dobro do agente de contraste diluído é evitar que o agente de contraste mais espesso afecte a observação subsequente do alinhamento do fio-guia; a velocidade da injecção do agente de contraste ao retirar a agulha é apropriada para não “manchar” o parênquima hepático (os netizens do andar de cima expressaram-no como “céu estrelado” também de forma bastante imaginativa). ), embora o agente de contraste possa ser absorvido quando injectado no parênquima hepático, também leva tempo (cerca de 5-10 minutos). Uma vez confirmada a entrada da agulha perfuradora no canal biliar, é fácil para os principiantes entrar imediatamente no fio guia e introduzir o cateter para completar a operação de drenagem. No entanto, na prática, a posição da agulha de punção no canal biliar é cuidadosamente considerada para a introdução suave do fio-guia, para reduzir complicações e por razões terapêuticas. A pessoa experiente continuará a injectar agente de contraste (na maioria dos casos não mais do que 5 ml) após confirmar a entrada da ponta da agulha de punção no canal biliar até à visualização do canal biliar alvo perfurado. As condutas biliares perfuradas do alvo são definidas como condutas biliares de grau 3 de ≥, isotropia do fio-agulha-guia da conduta biliar perfurada, bem como alcançar a drenagem biliar máxima. Por isotropia, entendemos isotropia no espaço estereoscópico. Normalmente, julgamos a isotropia do fio-guia agulha-bílica-agulha de punção no espaço 2D sob fluoroscopia, que é a base! Mas isto não garante a isotropia no espaço 3D. Por conseguinte, a mente deve ter imaginação espacial e um conceito tridimensional da anatomia do canal biliar ao perfurar o canal biliar. A razão pela qual as perfurações do ducto biliar de ≥3 ou superior são realizadas é porque a punção biliar percutânea sob orientação fluoroscópica é cega. Uma complicação grave desta punção biliar é a fístula hemorrágica biliar, que na grande maioria dos casos é causada pelo trajecto da punção para o ducto biliar através da veia porta. Principalmente devido a furos repetidos, orifícios laterais do tubo de drenagem tanto na veia portal como no ducto biliar e extracção do tubo de drenagem, o sangue portal entra no ducto biliar em diferentes graus, formando um grande número de coágulos de sangue, que podem afectar a função do tubo de drenagem no coágulo, além de causar hipertensão do ducto biliar, e a hipertensão do ducto biliar + má drenagem induz uma infecção obstrutiva grave do ducto biliar e até mesmo uma ameaça de vida. O operador tem de passar vários dias (cerca de 3 dias de autólise do coágulo no ducto biliar) em antecipação ansiosa de um fluxo biliar claro do ducto de drenagem. Na obstrução biliar, os canais biliares de grau ≥3 são dilatados, enquanto a veia porta normal que os acompanha já é fina a este nível. Além disso, a perfuração do canal biliar terminal pode preservar um maior número de orifícios laterais para uma drenagem adequada na extremidade proximal da obstrução em caso de drenagem interna ou externa ou obstrução hilar, evitando ao mesmo tempo o último orifício lateral ou múltiplos orifícios laterais no parênquima hepático fora do canal biliar. Imagine que se efectuar uma perfuração biliar de nível 2, talvez apenas 1 ou 2 furos laterais sejam retidos na extremidade proximal da obstrução, e talvez de vez em quando o último furo lateral se mova para dentro e para fora do ducto biliar ou para dentro da veia porta com o movimento do tubo de drenagem. De facto, a realização de uma punção biliar em 4 fases é a base para realizar o PTCD no ambulatório, ou seja, o paciente vai para casa após uma curta observação após o procedimento de PTCD. A isotropia do fio-guia do ducto biliar de agulha significa que a conduta biliar a ser perfurada permite que o fio-guia entre suavemente na conduta biliar profunda. É normalmente mais fácil fazer avançar o fio-guia mais para dentro da conduta biliar por punção anterior inferior ou posterior da conduta biliar. No caso de obstrução hilar, a via biliar que drena mais bílis deve ser considerada um canal biliar alvo perfurado. A técnica de punção do canal biliar alvo centra-se na identificação da posição da agulha de punção em relação ao canal biliar alvo de punção. Quando a injecção inicial de agente de contraste acima mencionada mostra o canal biliar perfurado do alvo, ouvi dizer que devido à gravidade do agente de contraste o primeiro a ser visualizado é no posterior e o último a ser visualizado é no anterior. Não sei se isto é correcto ou não, por favor julgue. Outro método que prefiro é primeiro sobrepor a ponta da agulha de punção com o ponto de pré-perfuração do canal biliar do alvo desenvolvido, e rodar ligeiramente o arco em C fluoroscópico para a esquerda (cerca de 20~30°). Após ajustar a direcção, rodar o arco em C de modo a que a menor distância entre a ponta da agulha e o movimento relativo do canal biliar indique que a direcção da punção está mais próxima do canal biliar, e a parede do canal biliar seja visível sob fluoroscopia à medida que se move sob a influência da agulha até que a ponta da agulha introduza uma depressão na parede do canal biliar de um dos lados, indicando que a agulha entra novamente no canal biliar.