1) Indicações para intubação traqueal
A intubação traqueal é indicada para qualquer condição que exija a gestão das vias aéreas. A intubação traqueal é frequentemente necessária quando os pacientes estão sob anestesia geral, a fim de facilitar a gestão das vias aéreas; também faz parte da monitorização de pacientes gravemente doentes com doenças ou deficiências multissistémicas. As indicações de emergência incluem paragem cardíaca ou respiratória, incapacidade da via aérea de evitar aspiração inadvertida, hipoxia ou ventilação inadequada, e obstrução das vias aéreas.
2. contra-indicações
A gestão das vias aéreas é extremamente importante em emergências ou casos agudos, tais como quando um paciente está em paragem cardíaca, mas ainda há muito poucas contra-indicações à intubação traqueal. A intubação laringoscópica directa da traqueia está relativamente contra-indicada em pacientes que foram submetidos a uma transecção traqueal parcial, uma vez que a etapa de intubação traqueal resulta na transecção total da traqueia e na lesão das vias aéreas. Nestes pacientes, o tratamento cirúrgico das vias aéreas pode ser necessário e a lesão instável da coluna cervical não é uma contra-indicação, mas a coluna cervical deve ser mantida em fixação estrita e linear durante a intubação. O assistente deve ficar de pé na lateral da cama para apoiar a cabeça e o pescoço do paciente, de modo a que os ombros do paciente permaneçam numa posição natural. Manter a boca do paciente totalmente aberta, abrindo ou retirando o colar cervical. Quando a intubação de emergência não é necessária, a dificuldade da intubação deve ser avaliada primeiro e isto é discutido em detalhe na secção Preparação Pré-Operatória, Sedação e Anestesia abaixo.
3. equipamento necessário para a entubação
O seguinte equipamento deve estar disponível antes da intubação: luvas, máscara, dispositivo de aspiração (para verificar a correcção antes da intubação), máscara de balão (com fonte de oxigénio ligada), seringa de 10ml, pinça de tubo endotraqueal (se não estiver disponível, utilizar fita de tecido em vez disso), detector de dióxido de carbono de fim de curso, tubo traqueal e cânula, laringoscópio com corpo apropriado.
Há dois tipos principais de corpos de laringoscópio utilizados: os de Machintosh (curvos) e os de Miller (rectos). Existem diferentes modelos de cada corpo e a técnica utilizada varia ligeiramente de corpo para corpo. A escolha do âmbito é baseada na experiência e preferência pessoal do operador. os tamanhos 3 ou 4 Macintosh e os tamanhos 2 ou 3 Miller são adequados para a maioria dos pacientes adultos.
O tipo de tubo endotraqueal depende do diâmetro endotraqueal. Os tubos endotraqueal de 7,0, 7,5, ou 8,0 mm são adequados para a maioria dos adultos e podem ser extrapolados para crianças da seguinte forma: [idade + 4] ÷ 4 = tipo de tubo, largura do último dedo da criança = diâmetro exterior do tubo, com base na altura ou comprimento da criança (por exemplo, fita de ressuscitação Broslow CLuten). A cânula pode ser canulada ou não canulada. Uma cânula com uma cápsula é adequada para adultos ou crianças mais velhas. A cânula não capsulada é adequada para pacientes mais jovens (o diâmetro da cânula necessário é inferior a 5,5 mm). Após inserção de uma cânula com uma cápsula, o gás deve ser injectado para inflar a cápsula e fechar a luz entre a traqueia e a cânula, o que evitará a fuga de ar e a aspiração do conteúdo gástrico.
4.Preparation para intubação
Antes da intubação, preparar primeiro o equipamento necessário e assegurar-se de que está tudo em ordem e que o pessoal está disponível.
O saco é verificado quanto a fugas através da injecção de gás para encher o saco. Inserir o núcleo do cateter no tubo traqueal, mantendo a curvatura normal do tubo. Não permitir que o fim do pavio seja exposto. Se necessário, o pavio é também “disco de hóquei” – como para remodelar o tubo traqueal para que possa entrar facilmente na epiglote. Deve também estar disponível um aspirador para utilização. Acesso intravenoso aberto e, se o tempo e as condições o permitirem, ligar de preferência um monitor. Enquanto entubado, mandar um assistente observar o monitor e relatar as alterações de estado. Ajustar a altura da cama ao nível da borda inferior da borda esternal do operador. Quando não houver contra-indicações, colocar uma almofada ou toalha dobrada na área occipital do paciente para que este se encontre numa posição aspirada. O pescoço é flexionado e a cabeça é hiperextendida de modo a que a boca, faringe e laringe estejam em linha recta e as cordas vocais estejam totalmente expostas. Isto não é normalmente necessário quando o paciente é um bebé, uma vez que a área occipital é suficientemente grande para manter o paciente na posição inspiratória com a área occipital como ponto de apoio. Se o estado do doente permitir, uma máscara não retráctil ou uma máscara bulbo pode ser utilizada para administrar oxigénio 100% puro ao doente durante pelo menos 3 minutos antes da entubação. Isto substitui os alvéolos anteriormente ocupados por azoto por oxigénio. Esta etapa também reduz significativamente a duração da ventilação por pressão positiva durante a intubação, reduzindo assim ainda mais o risco de aspiração inadvertida de conteúdos gástricos. Antes da inserção do laringoscópio, todas as dentaduras, se usadas, devem ser removidas. Se for utilizada uma máscara esférica para ventilação, a dentadura deve ser recolocada para manter a vedação da máscara. Se o paciente estiver inconsciente ou sedado, o assistente deve aplicar compressão forçada à cartilagem cricóide. Este método (método Sellick) permite a compressão do esófago entre a cartilagem cricóide e a coluna cervical para evitar o refluxo do conteúdo gástrico. Se a via aérea estiver torcida, a pressão deve ser reduzida para expor totalmente o canal acústico.
5) Sedação e anestesia
Em muitos casos, são necessários agentes de bloqueio neuromuscular e sedação eficaz. Estes medicamentos melhoram a visibilidade das cordas vocais, evitam que o paciente vomite e aspire conteúdos gástricos e facilitam a intubação. Se planeia usar tais drogas, é importante avaliar a dificuldade de entubação antes de prosseguir. Pode-se geralmente prever que a intubação será difícil se o paciente tiver uma história prévia de intubação difícil, mobilidade limitada do pescoço, um pequeno maxilar, má visualização das estruturas faríngeas ao puxar a língua através da abertura, abertura oral limitada, e proximidade do nódulo laríngeo laríngeo ao queixo. Além disso, deformidades anatómicas (por exemplo, devido a tumores, trauma ou infecção), edema, e obstrução das vias aéreas podem também tornar a entubação traqueal mais difícil. Portanto, se for confrontado com uma intubação potencialmente difícil, deve planear a eventualidade, incluindo técnicas alternativas de intubação, tais como a utilização de uma sonda de resina flexível, ventilação por máscara, broncoscopia de fibra óptica ou abordagens cirúrgicas.
6. etapas operacionais
O operador ajusta a posição do corpo com os olhos a uma distância suficiente do paciente para permitir uma visualização directa. O laringoscópio é segurado na mão esquerda e a boca do paciente é aberta com a mão direita. O laringoscópio é inserido no lado direito da língua do paciente. Deslocar gradualmente a mira para o centro da boca, pressionando a língua para o lado esquerdo. Inserir lentamente o corpo do aparelho para o posicionar na epiglote. A colocação ideal do campo de aplicação depende da utilização de um modelo curvo ou recto. Se for utilizado um tipo curvo, colocá-lo no vale da epiglote, entre o calcanhar da língua e a epiglote. Se for utilizado um tipo recto, colocá-lo atrás da epiglote. Uma vez a lente correctamente posicionada, o laringoscópio é levantado para a frente num ângulo de 45 graus para que as pregas vocais possam ser vistas. Avançar o laringoscópio ao longo do eixo da mão em direcção ao lado do pé do paciente. O pulso não deve ser dobrado e a lente deve ser balançada para evitar que os dentes do paciente se apertem, que é o momento de evitar danos nos dentes e tecidos moles (não colocar as cordas vocais em vista). Segurar o tubo traqueal na mão direita, mantendo a vista da prega vocal, e inserir o tubo traqueal no lado direito da boca do paciente. O tubo não deve ser obstruído pela visão da prega vocal, que é uma parte crítica do procedimento. A cânula é passada através das cordas vocais para a traqueia até que o balão desapareça. O núcleo da agulha é retirado e o balão é inserido 3 a 4 cm para além das cordas vocais. o balão é insuflado com ar até à pressão mínima necessária para evitar fugas, altura em que o volume corrente é utilizado para mudar o ar neste saco. Geralmente são necessários menos de 10ml de ar. Deve estar disponível um assistente para manter a pressão no anel da cartilagem traqueal até ter confirmado que a cânula está na traqueia.
7. determinação de falhas e resolução de problemas
Se as cordas vocais ou epiglote não puderem ser visualizadas após o ajuste da posição corporal do laringoscópio, isto pode dever-se ao facto de o âmbito ter sido inserido demasiado profundamente ou ao facto de não o ter colocado precisamente na linha mediana. Retirar lentamente o escopo na linha mediana irá frequentemente trazer as pregas vocais ou epiglote à vista; usar a mão direita para manusear a laringe ou ter um assistente a aplicar uma pressão constante para trás, para cima e para a direita na laringe (isto chama-se a manobra BURP) também tornará mais fácil ver as pregas vocais; um assistente pode puxar suavemente na borda direita do lábio e bochecha do paciente para aumentar a visibilidade das pregas vocais. Se ainda não conseguir ver claramente as pregas vocais, o assistente deve aliviar suavemente a pressão sobre a cartilagem cricóide, pois esta pressão pode por vezes interferir com a vista. Em conclusão, deve sempre tentar ajustar as pregas vocais ao melhor campo de visão possível antes de tentar a intubação traqueal.
8. verificação pós-intubação
A extremidade do tubo traqueal deve ser localizada no meio da traqueia, 3-7 cm acima do bojo. em geral, para um adulto médio, alinhar a escala de 22 cm do tubo traqueal com os dentes anteriores. Em crianças, a seguinte fórmula pode ser utilizada para estimar a profundidade de inserção: profundidade do cateter = [idade + 2] ÷ 12. Ligar o tubo endotraqueal ao tubo endotraqueal e fixar o saco respiratório para dar um baixo volume de respiração corrente. A presença do tubo endotraqueal não pode ser julgada apenas com base no exame físico ou na cobertura de vapor do tubo, mas outras técnicas devem ser utilizadas para determinar este importante aspecto da gestão da intubação traqueal. Após a intubação traqueal, é plausível que o dióxido de carbono exalado possa ser monitorizado continuamente durante as primeiras seis respirações. Em alguns doentes em paragem cardíaca, a ausência de troca de gás significa que o dióxido de carbono não pode ser demonstrado mesmo que o cateter esteja na traqueia. Nestes casos, os anéis de cartilagem traqueal podem ser vistos directamente com um dispositivo de teste esofágico ou endoscopia de fibra óptica.
Em segundo lugar, para determinar se o esófago foi inserido, o abdómen pode ser auscultado durante a ventilação por pressão positiva. Ouça os movimentos respiratórios simétricos em ambos os pulmões na linha axilar média de ambos os lados. Se o pulmão esquerdo tiver sons respiratórios reduzidos após a intubação, então o brônquio principal direito pode ter sido inserido e o tubo traqueal lentamente retirado até os sons respiratórios serem simétricos em ambos os lados na auscultação (ou seja, os pulmões direito e esquerdo são simétricos). Após entubação traqueal, examinar os pulmões do paciente com fluoroscopia torácica e confirmar que a ponta da linha rotulada no tubo traqueal que é impermeável ao raio-X está na traqueia média e não no brônquio principal esquerdo ou direito. No entanto, para identificar se o esófago está inserido, a fluoroscopia de raios X não é fiável.
9. fixação de cateteres
Uma vez confirmado que o tubo traqueal está na posição apropriada, o tubo é então fixado à cabeça do paciente. Um fixador de tubo endotraqueal deve ser utilizado para manter o cateter no lugar, pois isso ajudará a evitar o deslocamento súbito do cateter. Se o fixador não for totalmente eficaz, pode ser utilizada uma fita ou fita de fixação de tubo endotraqueal de tecido. A utilização de sedativos e imobilização das mãos também pode ser utilizada para evitar que o paciente retire inadvertidamente o tubo de intubação.
10. complicações
A complicação mais grave da intubação traqueal é a inserção inadvertida no esófago, que pode levar à aspiração de conteúdos estomacais, hipercapnia e morte. A laringoscopia pode estimular o vómito e a aspiração de conteúdos gástricos, causando pneumonia por aspiração. Outras complicações incluem bradicardia, laringoespasmo, broncoespasmo e apneia devido à irritação da faringe. Também podem ocorrer perda de dentes, lábios, cordas vocais e agravamento de lesões da coluna cervical.