medida que a prevalência da infecção pelo papilomavírus humano (HPV) aumenta na população, a questão das práticas de parto para mulheres grávidas com co-infecção HPV está a ganhar a atenção dos profissionais de saúde. Há ainda falta de clareza quanto ao modo e mecanismo de transmissão da infecção por HPV, e a falta de resultados de ensaios clínicos internacionais e de recomendações de tratamento baseadas no consenso de especialistas, o que tem causado muitos problemas a clínicos e pacientes.
Muitas mulheres grávidas questionam-se se a infecção por HPV na gravidez pode ser transmitida através de parto vaginal, e se uma cesariana pode prevenir eficazmente a transmissão de mãe para filho. Com estas questões em mente, precisamos primeiro de compreender as características da infecção por HPV durante a gravidez, as rotas de transmissão do HPV entre a mãe e o bebé, e o impacto da infecção por HPV no prognóstico do recém-nascido.
1. características da infecção por HPV na gravidez
A incidência de co-infecção com HPV durante a gravidez tem variado muito. O HPV é classificado em duas categorias: HPV de baixo risco e HPV de alto risco, dependendo do nível de oncogenicidade viral. Acredita-se agora que a susceptibilidade ao HPV é aumentada por uma série de alterações fisiológicas que ocorrem no corpo após a gravidez, as quais actuam como factores independentes.
As alterações fisiológicas que ocorrem no corpo após a gravidez incluem.
(1) Estado imunitário alterado: Para evitar a rejeição imunitária materna do feto, a placenta segrega grandes quantidades de hCG (gonadotropina coriónica humana), hPL (prolactina da placenta humana), estrogénio e progesterona, bem como o aumento da secreção de adrenalina no corpo. Estas hormonas suprimem a resposta imunitária no corpo e também promovem a produção de grandes quantidades de supressores no plasma para inibir a transformação linfocitária. O feto também produz uma variedade de antígenos carcinoembriónicos como a metemoglobina durante o desenvolvimento, que também pode suprimir a resposta imunitária materna. Como resultado, a mãe encontra-se num estado de tolerância imunitária ou de não-resposta imunitária durante a gravidez. A imunidade do corpo é baixa, a capacidade de combater o vírus é reduzida e a replicação do HPV é activa, resultando numa taxa de infecção materna mais elevada do que durante a não gravidez. Se outras comorbidades obstétricas também estiverem presentes (por exemplo, diabetes gestacional), a taxa de infecção aumenta ainda mais.
(2) O aumento da secreção de estrogénios, progesterona e gonadotropinas durante a gravidez pode aumentar a actividade transcripcional não codificante do HPV e aumentar a susceptibilidade ao HPV.
(3) Durante a gravidez, congestão pélvica, fornecimento abundante de sangue ao sistema reprodutivo, aumento das secreções vaginais e um ambiente húmido são condições extremamente favoráveis que podem promover a invasão e proliferação do HPV.
2. mecanismo de transmissão mãe-filho de HPV
Acredita-se actualmente que o HPV pode ser transmitido de mãe para filho através de transmissão vertical e horizontal.
(1) A transmissão vertical entre mães e bebés pode ocorrer através do líquido amniótico, placenta e sangue do cordão umbilical, causando infecção intra-uterina no feto, ou através do canal de parto durante o parto. Em estudos de mulheres grávidas infectadas com HPV, o HPVDNA foi detectado em apêndices fetais ou no prepúcio peniano e na boca de fetos partos por cesariana, o que foi consistente com o tipo de infecção por HPV na mulher grávida, confirmando infecção intra-uterina. Outra via de transmissão vertical é através do contacto do recém-nascido com um colo do útero ou vagina infectados com HPV durante o parto.
(2) O HPV pode ser transmitido horizontalmente de mãe para filho através da amamentação, ou através de contacto diário. Embora a incidência de transmissão seja baixa, tem de ser levada a sério como um modo de transmissão e os estudos posteriores devem incluir grupos de contacto de recém-nascidos, tais como pais e irmãos.
3. impacto da infecção por HPV na mãe e no filho
(1) Impacto nas mulheres grávidas: Como a gravidez pode ser um factor independente que afecta a infecção por HPV, a maioria das mulheres grávidas apresenta níveis elevados de infecção assintomática por HPV. As mulheres com infecção por HPV são mais propensas a ter uma combinação de condiloma acuminado ou neoplasia intra-epitelial cervical (CIN) após a gravidez. Em comparação com as mulheres não grávidas, as verrugas durante a gravidez são mais numerosas, maiores e de crescimento mais rápido, e podem mesmo evoluir para os tumores de Buschkel (tumores gigantes).
Os tumores de Oewenstein (tumores gigantes). Por vezes, as verrugas podem cobrir a vagina e o períneo, levando a uma hemorragia local intensa durante o parto transvaginal e até à laceração do canal mole do parto. As verrugas são também propensas a quebrar, aumentando ainda mais a taxa de infecção genital. Foi também sugerido que a infecção por HPV pode estar associada ao desenvolvimento de ruptura prematura de membranas.
(2) Impacto da infecção por HPV no prognóstico fetal e neonatal: A gravidez combinada com a infecção por HPV pode levar ao aborto espontâneo e ao parto prematuro. Não há provas conclusivas sobre se aumenta a incidência de malformações fetais e de sofrimento intra-uterino.
Estudos actuais sugerem que a maioria das infecções por HPV em recém-nascidos são de transmissão vertical entre mãe e filho (especialmente tipo 6/11). Alguns estudiosos monitorizaram dinamicamente as infecções por HPV em secreções faríngeas de recém-nascidos ao nascimento, 48-72 horas após o nascimento, e 6 semanas após o nascimento e descobriram que as infecções faríngeas por HPV mostraram uma tendência decrescente com o tempo e que as infecções por HPV em recém-nascidos muitas vezes se tornaram espontaneamente negativas 6 meses após o nascimento.
Clinicamente incomuns lesões cutâneas e mucosas associadas ao HPV em bebés e crianças manifestam-se como condilomas acuminados congénitos nas áreas anal e genital, papilomas conjuntivais e papilomatose laríngea. A incidência de papilomatose do tracto neonatal é de aproximadamente 0,7%, com uma elevada taxa de mortalidade. A papilomatose de Whistler pode também desenvolver-se na adolescência e apresenta-se como crescimento disperso de milho ou polipoide, semelhante a uma couve-flor na faringe, causando rouquidão e dificuldades inspiratórias, que são recorrentes e difíceis de tratar. No contexto clínico, a infecção congénita por HPV deve ser altamente suspeita em adolescentes sem sexo com verrugas genitais ou papilomatose por inalação recorrente.
4. escolha do método de entrega em pacientes infectados com HPV
Numa meta-análise publicada por K. Chatzistamatiou et al. em 2015, a prevalência da infecção neonatal por HPV em mulheres com co-infecção com HPV foi de 15% e 28% após cesariana e parto vaginal, respectivamente. Combinando os resultados dos estudos existentes.
(1) a cesariana apenas evita a ocorrência de transmissão vertical do HPV entre a mãe e o bebé através do canal de parto, existem outras vias de transmissão como a transmissão horizontal entre a mãe e o bebé e a amamentação após o parto, e ainda existe uma taxa de infecção de cerca de 15% nos recém-nascidos após a cesariana, o que não protege completamente a prole.
(2) O prognóstico da infecção por HPV em recém-nascidos é bom, com regressão espontânea a ocorrer frequentemente nos primeiros 6 meses de vida e infecção persistente por HPV raramente ocorrendo.
(3) A ocorrência de complicações graves como a papilomatose neonatal e o assobio na adolescência é extremamente rara.
Portanto, as mulheres com co-infecção com HPV podem dar à luz via parto vaginal, e as cesarianas não são eficazes na prevenção da transmissão da mãe para o filho. A cesariana é a primeira escolha apenas quando grandes verrugas genitais impedem o parto vaginal ou podem causar hemorragias graves ou danos no tracto genital. No entanto, devem ainda ser realizadas campanhas clínicas activas para reduzir a incidência da infecção por HPV na gravidez e, por sua vez, no recém-nascido.