Em 1985, propusemos um papel importante para o esfíncter anal na patogénese das fístulas anais através de estudos observacionais dos trajectos das fístulas. Em 48 casos de fístulas intra-operatórias intactas, as principais lesões foram encontradas na porção inter ou intramuscular da fístula que penetra no esfíncter anal e na porção submucosa do recto. As lesões apresentavam-se principalmente sob a forma de estenoses localizadas de fístulas e abcessos infectados em frente às estenoses, estas últimas mostrando paredes incompletas, alargamento localizado sob a forma de uma cavidade de pus com uma cor arroxeada e contendo tecido necrótico, musgo de pus e uma pequena quantidade de pus. Distinguem-se três tipos de fístulas de acordo com as alterações patológicas nas fístulas que penetram no esfíncter anal: estenótica, abcesso e mista. Nas fístulas laterais ao esfíncter anal, 75% mostram uma parede interior lisa com inflamação mínima; 25% têm uma cavidade de pus na fístula ou estão ligados a uma cavidade de pus. Este último tinha uma curta história de fístulas anais ou um episódio recente de infecção perianal. Não foi encontrada nenhuma fístula neste grupo que não penetrasse através do esfíncter anal. Em vez disso, o orifício interno era ou uma pequena depressão ou uma pequena protrusão que tinha perdido completamente a estrutura anatómica do septo anal original. Estudámos e resumimos o procedimento de “fistulotomia proximal” para o tratamento de fístulas anais complexas, com base na ideia de que o esfíncter anal desempenha um papel importante na patogénese das fístulas anais, e fornecemos uma definição clara do tracto principal de uma fístula anal. O tracto principal é a secção da fístula que se liga à abertura interna e passa através do esfíncter anal, e pode ser um ou mais. Uma “fistulotomia proximal” é uma dissecação completa deste tracto principal. Portanto, acreditamos que o percurso do tracto principal através do esfíncter anal, o seu número e a localização exacta da abertura interna devem ser cuidadosamente explorados durante o procedimento. Uma fístula aberta pode ser curada simplesmente aumentando a abertura externa de forma apropriada, riscando o canal e drenando-o adequadamente durante alguns dias. A “fistulotomia proximal” é um tratamento cirúrgico novo e normalizado. É simples, não requer muito esforço para eliminar a fístula aberta e tem pouco impacto na posição anatómica normal e na função do ânus. É portanto menos invasivo, mais curto, mais eficaz, mais fácil de executar e mais difundido.