Palavras-chave: microendoscopia, cirurgia aberta tradicional, tratamento cirúrgico da hérnia discal lombar, Chen Zhiquan, Orthopaedic Injury Diagnostic and Treatment Centre, The First Affiliated Hospital of Henan Traditional Chinese Medicine College, China A hérnia discal lombar (HDL) é a causa mais comum de lombalgia, e a maior parte ou mesmo a grande maioria pode ser tratada com tratamento não cirúrgico [1], sendo que apenas algumas necessitam de tratamento cirúrgico. A tecnologia minimamente invasiva é uma das tendências cirúrgicas modernas e a discectomia endoscópica (MED) tem sido amplamente utilizada tanto no país como no estrangeiro devido ao seu baixo traumatismo e a outras vantagens. No entanto, a tecnologia MED também tem as suas próprias deficiências [2], a operação cirúrgica é tecnicamente exigente e difícil, as complicações são mais elevadas do que as da cirurgia tradicional [3] [4], e as indicações para a cirurgia são relativamente estreitas. Inspirados pelo conceito da tecnologia MED, os autores aplicaram a microendoscopia com a cirurgia aberta tradicional para tratar 42 casos de hérnia discal intervertebral lombar que não são adequados para a aplicação da tecnologia MED de 2000.1 a 2005.12, com excelentes resultados, conforme relatado abaixo. 1 Dados e métodos 1.1 Indicações para a cirurgia Neste grupo de casos, escolhemos (1) discos intervertebrais lombares com tipo central e hérnia enorme, (2) tipo livre, (3) segmentos múltiplos, (4) recorrência ipsilateral pós-operatória do segmento original, (5) tipo calcificado, (6) tipo calcificado ou combinado com estenose ou estenose grave da fossa lateral, etc., que não são adequados para MED; e aqueles que têm dificuldade na operação MED e precisam de ser transferidos para a cirurgia aberta tradicional também são considerados como indicações para a cirurgia. Indicações. 1.2 Informações gerais Os 42 casos deste grupo: 29 do sexo masculino e 13 do sexo feminino. Idade 21-59 anos, média de 36,5±3,4 anos. A duração da doença variou de 3 meses a 4 anos, com uma média de 1,8±1,4 meses. Registaram-se 26 casos de segmento único (lombar 3~4 4 casos; lombar 4~5 13 casos; lombar 5~sacral 1 9 casos), incluindo 9 casos de hérnia maciça de tipo central, 5 casos de tipo calcificado, 6 casos combinados com estenose espinal ou estenose da fossa lateral, 3 casos de tipo livre, 2 casos de conversão de MED para aberto durante a operação e 1 caso de recorrência ipsilateral do segmento original após a operação; registaram-se 14 casos de dois segmentos (11 casos de lombar 4~5 e lombar 5~sacral 1; lombar 3~4, lombar 4~5 3 casos). 5 3 casos). Dois casos em três segmentos (tanto lombar 3~4, lombar 4~5 e lombar 5~sacral 1). 1.3 Métodos cirúrgicos 1.3.1 Preparação pré-operatória: todos os casos foram diagnosticados por TAC. Foram efectuadas radiografias pré-operatórias da coluna lombar, frontais e laterais, por rotina, para obter uma compreensão abrangente da coluna lombossacra e determinar o espaço cirúrgico. Os doentes que se suspeitava terem estenose espinal combinada foram examinados por ressonância magnética para estabelecer um diagnóstico claro e determinar o âmbito e o método da descompressão cirúrgica. Os restantes preparativos pré-operatórios foram idênticos aos da cirurgia geral. 1.3.2 Posição, anestesia e posicionamento intra-operatório: foi utilizada anestesia epidural contínua em todos os casos. Os doentes com aberturas unilaterais foram colocados na posição de joelhos fletidos, enquanto os doentes com aberturas bilaterais foram colocados em decúbito ventral na ponte vertebral, com o abdómen suspenso e as vértebras lombares adequadamente protruídas para alargar o espaço da placa intervertebral, de modo a facilitar o acesso ao canal vertebral durante a operação. A máquina de braço em C foi utilizada para localizar e marcar a linha de incisão antes da operação e a máquina de braço em C foi utilizada para reconfirmar o espaço da placa intervertebral antes da abertura intra-operatória da placa vertebral. 1.3.3 Métodos de operação: De acordo com a marca de posicionamento pré-operatório correspondente ao segmento da lesão, foi feita uma incisão longitudinal de cerca de 3~4 cm no meio da parte posterior do segmento da lesão, e a pele, o subcutâneo e a fáscia dorsal lombar foram incisados sequencialmente (adjacente ao lado afetado do processo espinhoso), e a dissecção subperiosteal foi realizada com um decapante subperiosteal de decapagem periosteal ao longo do processo espinhoso e os ganchos da placa da coluna foram aplicados para abrir os músculos espinhosos, de modo a revelar o espaço da placa vertebral correspondente e a margem medial da eminência articular. Os ganchos são fixados ao lado da cama cirúrgica com uma ligadura esterilizada, sem o apoio de um assistente. Para placas “empilhadas” e espaços intervertebrais pequenos, a broca de segurança lombar desenvolvida por Zhang Chunlin et al [5] foi usada para perfurar uma janela óssea redonda no espaço intervertebral, e a broca foi mantida perpendicular à superfície da placa vertebral durante a perfuração. Instalação e ajuste da distância focal endoscópica, de modo que o monitor endoscópico dentro da visão clara da incisão, o operador pode operar de acordo com a imagem endoscópica, se necessário, pode ser usado para operar sob a visão direta do olho nu, o assistente para apoiar a endoscopia e sucção, através do monitor para observar a incisão cirúrgica da parte mais profunda da situação, para manter o campo operacional limpo, claro e cooperar com o operador para realizar a operação. Ampliar o espaço intervertebral e remover o ligamento amarelo. Para aqueles com estreitamento óbvio do canal espinhal ou da fossa lateral, use uma pinça de mordida óssea para remover o ligamento amarelo hipertrofiado e estruturas ósseas hiperplásicas na fossa lateral, ampliar o canal espinhal, a fossa lateral e o canal da raiz nervosa, e distrair e proteger as raízes nervosas, ou seja, os discos intervertebrais salientes ou calcificados podem ser vistos. O núcleo pulposo herniado e degenerado foi removido por rotina e a porção calcificada do disco herniado foi cinzelada com um cinzel em forma de L. A operação foi concluída após descompressão completa das raízes nervosas e do canal espinal. 1.3.4 Tratamento pós-operatório: A drenagem de tiras de borracha foi rotineiramente colocada na incisão durante 24~48h após a operação, deitando-se durante 6h após a operação, aplicando antibióticos e tratamento hormonal durante 3d e depois mudando para antibióticos orais, dependendo da condição do doente. Pós-operatório 2~3d após actividades adequadas na cama, 10~12d remoção dos pontos, 2~3 semanas após a retoma gradual das actividades diárias. 2 Resultados: o tempo de operação deste grupo é de 40~60min, com uma média de 45min. A perda de sangue intra-operatória foi de 50 a 150 ml, com uma média de 80 ml. Não ocorreu qualquer lesão dural ou da raiz nervosa durante a operação. Não houve infeção pós-operatória da incisão e do espaço intervertebral, e a incisão foi Ⅰ / A curada. Acompanhamento pós-operatório 12 ~ 34 meses, média de 18 meses, a eficácia da classificação padrão NaKai [6]: 36 casos de excelente, 4 casos de bom, 2 casos de bom, boa taxa de 95,2% (40/42). 3) Discussão: a cirurgia da coluna vertebral microtraumatizada, limitada, com trauma mínimo para obter o melhor efeito terapêutico, que não é apenas a busca meticulosa de várias gerações de trabalhadores médicos, mas também o maior desejo da maioria dos pacientes, é a tendência geral [7]. Com o desenvolvimento da imagiologia, da biomecânica e da ciência dos materiais, da tecnologia endoscópica e da aplicação de conceitos minimamente invasivos, a discectomia endoscópica (MED) tem sido cada vez mais utilizada na prática clínica, tendo sido alcançados excelentes resultados clínicos. No entanto, a tecnologia MED tem as suas próprias deficiências: operação cirúrgica difícil, longo período de treino e indicações cirúrgicas relativamente restritas. A incisão cirúrgica da cirurgia aberta tradicional é longa, os danos são grandes, a hemorragia intra-operatória é maior, o tempo de recuperação pós-operatória é longo e outras deficiências são também cada vez mais inaceitáveis para os doentes. Se a cirurgia aberta tradicional promove simplesmente uma pequena incisão (menos de 5 cm), devido a uma incisão mais profunda e luz insuficiente, apenas o próprio operador pode ver a incisão profunda, e mesmo o operador não pode ver a estrutura do tecido profundo, o assistente não pode ver a situação na operação, e é difícil cooperar com o operador durante a operação, o que muitas vezes afecta o bom andamento da operação, aumenta o tempo de operação e a quantidade de hemorragia, e também aumenta o risco de lesão da dura-máter e da raiz nervosa durante a operação, o que é ainda mais desfavorável para os pacientes. Além disso, aumenta o risco de lesão da dura-máter e das raízes nervosas durante a cirurgia e não favorece a formação e o aperfeiçoamento dos jovens médicos. Para os casos em que a tecnologia MED não é adequada, a forma de minimizar as lesões intra-operatórias, mas também de revelar o campo mais claramente e facilitar a operação, é uma questão que merece ser explorada pelos clínicos. A técnica MED foi originalmente concebida para a discectomia simples e as suas melhores indicações são a hérnia discal de um único segmento, com um tamanho de hérnia que não exceda 50% do canal espinal ou prolapso sem deslocação óbvia e sem antecedentes cirúrgicos [8]. Com a ampla aplicação desta técnica e a melhoria da instrumentação, o âmbito desta técnica foi alargado, mas para o tipo central, hérnia maciça, tipo livre, multi-segmento, recorrente e calcificado ou combinado com hérnia discal de um único segmento, a técnica MED é mais eficaz. No entanto, para aqueles com tipo central, hérnia maciça, tipo livre, tipo multisegmentar, recorrente e calcificada ou combinada com estenose espinal, devido ao grande alcance da lesão, o processo de remoção de osso e outros tecidos e outros processos reveladores não são muito diferentes da cirurgia aberta e, ao mesmo tempo, devido à limitação do processo revelador MED, é fácil ferir outros tecidos, o que é completamente contrário à intenção original de “minimamente invasivo” [9]. Por conseguinte, a cirurgia aberta tradicional continua a ser adequada. Wang Pei [10] propôs que a remoção minimamente invasiva do disco lombar da raiz nervosa doente é mais significativa do que a incisão minimamente invasiva. O cerne da técnica minimamente invasiva é a realização de “cirurgia limitada sob uma premissa eficaz”. A remoção do tecido discal herniado e a descompressão completa do canal espinal, incluindo o canal da raiz nervosa, é a garantia fundamental de um resultado satisfatório [11]. Por conseguinte, o verdadeiro objetivo da cirurgia da hérnia discal lombar e da estenose da fossa lateral e do canal radicular deve ser o de assegurar os melhores resultados pós-operatórios com o mínimo de trauma. Uma operação estável, precisa, ligeira, sem danos laterais na dura-máter e na raiz nervosa, mas que também remova completamente o núcleo pulposo herniado, prolapsado ou livre, é o verdadeiro significado de minimamente invasiva. Tendo em conta as respectivas vantagens e desvantagens da tecnologia MED e da cirurgia aberta tradicional, combinadas com as lições aprendidas pelo autor em mais de 10 anos de MED e cirurgia aberta tradicional, a utilização da microendoscopia com a tecnologia de cirurgia aberta tradicional para o tratamento da hérnia discal lombar que não deve ser tratada com MED absorveu totalmente as vantagens da tecnologia MED com pequena incisão, pequeno trauma, iluminação direta e adequada, ampliação clara da imagem e capacidade de detetar pequenos fragmentos do núcleo pulposo, fibrose gordurosa extradural, raízes nervosas durais e espinais, bem como de remover completamente a protrusão, o prolapso ou o núcleo pulposo livre. A fibrose da gordura extracapsular, a dura-máter e a aderência do feixe externo de raízes nervosas e outras pequenas lesões são melhores do que as vantagens da cirurgia tradicional [5], mas também superam uma série de problemas técnicos provocados pelo pipelining MED, pela operação de visão não direta e pela separação da mão e do olho, tais como a ausência de um campo de visão periférico, o espaço estreito, uma única direção de operação, a falta de sensação tátil direta e a incapacidade de obter imagens estereoscópicas, o que leva ao posicionamento, ao acesso ao canal espinal, à hemostase e à ressecção segura e eficaz do núcleo pulposo. É difícil localizar, entrar no canal espinal, parar a hemorragia e remover com segurança e eficácia todos os tecidos compressivos da raiz nervosa (incluindo o bordo interno da eminência articular superior e o ligamento amarelo anteriormente) [10] [12] e outros problemas. O estabelecimento de um canal cirúrgico menos traumático, seguro e eficaz, que pode ser operado tanto sob visão direta como sob microscopia, resolveu fundamentalmente o maior problema da cirurgia tradicional de pequena incisão devido à pequena incisão, ao canal estreito e à dificuldade de iluminação profunda, que impossibilitava a operação sob visão direta. Como a abertura do cateter de fonte de luz fria MED se estende diretamente para a parte profunda da incisão e ilumina diretamente a parte profunda do campo cirúrgico, o operador pode não só operar sob visão direta, mas também operar ao microscópio em simultâneo com o assistente em caso de hesitação do bloqueio da luz, ultrapassando os problemas de indicações cirúrgicas MED únicas, dificuldades na operação cirúrgica e lesões laterais intra-operatórias. A endoscopia microscópica com cirurgia tradicional, a incisão cirúrgica é de apenas 3 ~ 4cm, em comparação com MED, apenas 1 ~ 2cm de comprimento, mas o canal cirúrgico é muito maior do que MED, porque o gancho da placa vertebral não é um duto fechado, a estrutura do tecido ao redor do canal, como a placa vertebral, protrusão articular, ligamento intervertebral e sua relação adjacente são claramente discerníveis, a visão é clara e a sensação de tridimensionalidade é forte, o que melhorou muito a eficiência da operação e reduziu a possibilidade de durabilidade intraoperatória e lesão nervosa. A possibilidade de lesão dural e nervosa intra-operatória é reduzida. Este procedimento é uma “cirurgia limitada” entre a MED e a cirurgia aberta tradicional, e o plano cirúrgico cumpre os requisitos de “minimamente invasivo”, e as indicações para a cirurgia são exatamente as mesmas que as da cirurgia aberta tradicional. A broca de segurança lombar foi usada para abrir a placa intervertebral, o que reduziu muito o tempo de abertura intervertebral, e levou apenas 30s ~ 1min para abrir uma janela óssea redonda com um diâmetro de cerca de 14mm na placa intervertebral após a proficiência, e as paradas de segurança na broca impediram que a broca mergulhasse no canal vertebral, o que foi benéfico para a abertura da placa vertebral “superposicional”. A paragem de segurança da broca pode evitar que a broca mergulhe subitamente no canal vertebral, o que é mais favorável para a abertura de placas vertebrais “empilhadas” [5]. Este procedimento pode ser gradualmente treinado para se adaptar à operação microscópica com base na cirurgia tradicional, e gradualmente alcançar a separação da mão e do olho, de modo a que a operação MED seja mais hábil, e é também propícia à formação e aperfeiçoamento de jovens médicos. Referências: [1] Zhang Guangbao. 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