A ginecomastia (desenvolvimento da mama masculina) é um problema clínico comum. É geralmente considerada anormal quando o tecido mamário pode ser palpado nos homens ao longo da sua vida, exceto em três casos (ginecomastia transitória em recém-nascidos, aumento do peito durante a puberdade e, ocasionalmente, em homens mais velhos). Os homens apresentam tecido mamário palpável, unilateral ou bilateral, sob a forma de nódulos em forma de disco ou de aumento difuso, por vezes acompanhado de mamilos e aréolas aumentados. Pode sentir-se desconforto ou sensibilidade localizada e, em alguns casos, pode observar-se uma pequena quantidade de corrimento branco quando se aperta o mamilo. Epidemiologia: A incidência da ginecomastia é variável. Varia de 5% a 36%. A maioria são jovens e idosos, sendo o crescimento inativo e descontinuado mais comum em 32% a 48% dos homens com ginecomastia. Sintomas e sinais: Os homens apresentam tecido mamário palpável unilateral ou bilateral sob a forma de nódulos em forma de disco ou de aumento difuso, por vezes acompanhado de mamilos e aréolas aumentados. Pode observar-se uma pequena quantidade de corrimento branco quando se aperta o mamilo. A ginecomastia patológica causada por uma doença orgânica também apresenta manifestações clínicas da causa primária. Etiologia da doença: O crescimento da mama feminina depende da ação dos estrogénios. A administração de estrogénios aos homens também resulta em ginecomastia e é histologicamente indistinguível de outras causas de ginecomastia. Por conseguinte, pode presumir-se que toda a ginecomastia se deve a um aumento da produção de estrogénios ou a uma diminuição da relação androgénio/estrogénio. O excesso de estrogénios é a principal causa de ginecomastia. As preparações exógenas de estrogénios administradas aos homens, como o tratamento com estrogénios em doentes com cancro da próstata, o uso prolongado de estrogénios em homens transexuais e a secreção excessiva de estrogénios por tumores supra-renais ou testiculares podem levar à ginecomastia. Fisiopatologia: O crescimento da mama feminina depende da ação dos estrogénios. O estradiol tem um efeito promotor de crescimento na mama masculina, tal como na feminina. A administração de estrogénios a homens também leva ao desenvolvimento da mama e é histologicamente indistinguível de outras causas de desenvolvimento da glândula mamária. Os níveis de prolactina no plasma são normalmente normais em todas as causas de ginecomastia. A mastocitose não ocorre na grande maioria dos doentes com níveis persistentemente elevados de prolactina plasmática após a utilização de medicação antipsicótica e em homens com prolactinomas hipofisários. Por conseguinte, a prolactina não desempenha um papel direto no desenvolvimento da doença. Isto é consistente com o facto de a prolactina não desempenhar um papel direto no desenvolvimento da glândula mamária. Um pequeno número de doentes do sexo masculino com prolactinomas hipofisários e hiperprolactinemia desenvolve mastocitose, quer através de estimulação por compressão do tumor hipofisário, quer através de efeitos directos de níveis elevados de prolactina na secreção de gonadotrofinas e hipogonadismo secundário. Alguns doentes com mastocitose podem ter níveis de prolactina ligeiramente aumentados, mas isto é uma consequência da hiperestrogenemia. 1) Aumento fisiológico da mama masculina: Existem várias fases na vida de um homem em que o desenvolvimento da glândula mamária é de natureza fisiológica. 1) Mastopexia neonatal. Aproximadamente 50% ou mais dos recém-nascidos nascem com glândulas mamárias aumentadas, que são causadas pelo estrogénio da mãe ou da placenta que entra na circulação fetal e actua no tecido mamário. Normalmente, este fenómeno desaparece no espaço de algumas semanas, podendo os casos individuais durar um pouco mais. (ii) Aumento do peito em adolescentes do sexo masculino. O aumento transitório do peito pode ocorrer em homens normais durante a puberdade, com uma incidência de cerca de 39% (até 50%-70% também foi relatado, com algumas outras estatísticas mais baixas). Na maioria dos rapazes, o grau de aumento do peito é assimétrico, com um lado maior do que o outro, e a altura do aparecimento do aumento pode não ser a mesma em ambos os lados. Na maioria dos rapazes, a hiperplasia regride espontaneamente até aos 20 anos de idade, mas apenas alguns rapazes têm tecido mamário residual permanente num ou em ambos os lados da mama que não regride completamente. Num número muito reduzido de rapazes, o aumento de um ou de ambos os seios pode ser mais pronunciado, assemelhando-se ao peito de uma rapariga (aumento do peito na adolescência) e pode persistir até à idade adulta. A causa exacta do aumento do peito na adolescência não é conhecida. As concentrações de estradiol no plasma atingem níveis adultos antes de os rapazes atingirem níveis adultos de testosterona no plasma, o que resulta num aumento da relação estrogénio/androgénio. Alguns estudos encontraram níveis médios de estradiol plasmático mais elevados em rapazes com mastocitose. Por conseguinte, os rapazes com mastocitose têm rácios mais baixos de testosterona plasmática/estradiol e de androgénio adrenal/estrona. Além disso, o aumento da ação local da aromatase na mama durante a puberdade e o aumento da formação local de estrogénios leva à hiperplasia da mama na adolescência. A hiperplasia mamária geriátrica masculina, que pode ocorrer em homens idosos saudáveis, também pode ser uma manifestação de uma doença, mas é importante excluir primeiro a possibilidade de doença orgânica. A incidência de mastocitose em homens idosos é elevada, com 40% de achados num grupo de homens idosos em autópsia. Noutro relatório, a incidência foi de 72% em homens hospitalizados com idades compreendidas entre os 50 e os 69 anos. No entanto, os homens mais velhos têm frequentemente várias condições médicas, como doenças cardiovasculares, doenças hepáticas, doenças renais e tomam frequentemente uma variedade de medicamentos, o que pode causar mastocitose. As causas da mastocitose nos homens idosos são explicadas da seguinte forma: a maioria dos homens idosos tem vários graus de diminuição da função testicular, ocorreram alterações no metabolismo dos estrogénios e dos androgénios, incluindo uma diminuição da testosterona total plasmática, uma diminuição da testosterona livre plasmática, um aumento da globulina de ligação à testosterona plasmática, um aumento do teor de gordura dos tecidos corporais nos idosos, um aumento da ação da aromatase nos tecidos periféricos, uma diminuição da relação entre androgénios e estrogénios e um aumento da LH e da FSH plasmáticas. A LH e a FSH plasmáticas estão elevadas e o ritmo circadiano da testosterona plasmática perdeu-se ou diminuiu. As alterações acima referidas nos idosos são suficientes para alterar a relação entre a testosterona e o estradiol no tecido mamário, resultando em hiperplasia do tecido mamário. 2 Ginecomastia patológica: Principalmente doenças ou certos medicamentos que causam produção insuficiente de testosterona, ou seu enfraquecimento, ou produção excessiva de estrogénio. (1) Baixa produção de andrógenos ou insensibilidade do recetor aos andrógenos: Pacientes com síndrome de Klinefelter, orquidrose e síndrome de insensibilidade androgênica, por exemplo, sofrem de baixa produção de andrógenos, o que aumenta a gonadotrofina hipofisária ou a insensibilidade androgênica aos receptores, resultando em um desequilíbrio na proporção de estrogênio para hormônio masculino, levando a mastopexia. (2) Anomalias clonais do cariótipo: Algum desenvolvimento da mama masculina deve-se a anomalias clonais do cariótipo, como a deleção 12p, a monossomia dos cromossomas 9, 17, 19 e 20, e alguns doentes têm tumores benignos ou malignos da mama. (3) Desequilíbrio do equilíbrio androgênico: principalmente devido a: ① cirrose do fígado, alcoolismo. A função hepática é diminuída e a degradação do estrogénio é diminuída. Ao mesmo tempo, a aromatização dos androgénios é aumentada, resultando num aumento relativo do estrogénio. ② Hipertiroidismo. Cerca de 10% dos homens com hipertiroidismo apresentam desenvolvimento mamário. As hormonas tiroideias provocam um aumento da TeBG (mais testosterona ligada e menos testosterona livre do que E2 livre) e têm também um efeito facilitador sobre a aromatase periférica, que aumenta a conversão da testosterona em E2. Além disso, o hipertiroidismo provoca um aumento do rácio em resposta à diminuição da função das células de Leydig. (iii) Insuficiência renal crónica. A acumulação tóxica inibe a função testicular e reduz os níveis de testosterona, enquanto a LH e a FSH se elevam com o aumento da prolactina. (iv) Desnutrição. Esta pode levar a uma diminuição da síntese de androgénios e à inibição da síntese e secreção das gonadotrofinas hipofisárias. Quando a nutrição melhora, esta inibição desaparece. (4) Aumento da produção de estrogénios: ① Tumores testiculares. Alguns tumores testiculares (por exemplo, coriocarcinoma, teratoma e alguns seminomas) produzem HCG, que pode aumentar a síntese de testosterona e estradiol no tecido testicular residual. Além disso, devido ao aumento da concentração de aromatase nos tecidos cancerosos, pode ocorrer uma conversão excessiva de androgénios em estrogénios. (ii) Tumores da suprarrenal. Alguns cancros da suprarrenal, por exemplo, produzem grandes quantidades de estrogénios ou do seu precursor, a androstenediona, que podem ser convertidos em estradiol pela aromatase nos tecidos circundantes. Ao mesmo tempo, a secreção de gonadotrofinas hipofisárias é suprimida e a secreção de testosterona é reduzida em pacientes com esta doença. (5) Hipertiroidismo ou hipotiroidismo: Ocasionalmente, o hipertiroidismo está associado à ginecomastia, cuja causa é desconhecida e desaparece após o tratamento com medicamentos anti-hipertiroidismo. O desenvolvimento da mama em homens com hipotiroidismo pode estar relacionado com a secreção excessiva de PRL e a deficiência de estrogénio, e na polineuropatia – hipertrofia tecidular – endocrinopatia – proteinopatia M – síndrome de lesão cutânea (síndrome POEMS), também está principalmente associada ao hipotiroidismo. (6) Efeitos de drogas exógenas: As principais causas são: ① Estrogénios e seus análogos – o uso de estrogénios para certas doenças (por exemplo, cancro da próstata) ou a exposição a estrogénios na produção industrial, o consumo de alimentos contendo estrogénios e até mesmo o uso de cosméticos contendo estrogénios podem levar a esta condição. Além disso, os digitálicos têm também um ligeiro efeito estrogénico. (ii) Gonadotropina coriónica: a HCG aumenta a produção de estradiol e de testosterona pelos testículos e pode provocar o desenvolvimento mamário em caso de utilização prolongada. (iii) Antagonistas dos androgénios. Por exemplo, a ciproterona e a flutamida inibem a ligação da testosterona aos receptores. Além disso, a cimetidina e a espironolactona também têm efeitos semelhantes (a cimetidina e a espironolactona também podem inibir a síntese de testosterona ao inibir a 17,20 liase). ④ Utilização prolongada de androgénios. Estes podem ser convertidos em estrogénio pela aromatase, pelo que o uso prolongado de androgénios também pode causar o desenvolvimento da glândula mamária. ⑤ Outros fármacos, como a isoniazida, a reserpina, a leucovorina (Marilan), os antagonistas do cálcio, os inibidores da ECA, a fenitoína sódica, os antidepressivos tricíclicos, a penicilamina, o diazepam (Valium), a canábis, a heroína, etc. O mecanismo de ação destes medicamentos é desconhecido. Além disso, a radioterapia e a quimioterapia podem afetar a função testicular e provocar uma diminuição da produção de testosterona, o que também pode causar ginecomastia. A ginecomastia de diferentes etiologias apresenta as mesmas alterações histológicas. As fases iniciais caracterizam-se por hiperplasia do sistema de ductos glandulares, com alongamento dos ductos, aparecimento de novas brácteas e ramificações e proliferação de fibroblastos no estroma. Nas fases tardias (após vários anos), há degeneração proliferativa do epitélio, fibrose progressiva e degeneração hialina, redução do número de ductos glandulares e infiltração de células mononucleares. Quando a doença evolui para o estádio de fibrose extensa e degeneração hialina, não é possível a regressão completa das glândulas mamárias. Com exceção de alguns casos de ginecomastia patológica, os níveis hormonais estão dentro dos limites normais e os níveis de PRL são normais, uma vez que a PRL não é uma hormona de crescimento da mama e não tem um efeito direto na ginecomastia.