Recentemente, muitos pacientes têm perguntado sobre a anticoagulação após a substituição das válvulas, particularmente sobre os efeitos dos alimentos e dos medicamentos na anticoagulação. Há muita informação sobre anticoagulação na Internet, algumas das quais são muito detalhadas, por isso não devia escrever mais nada sobre o assunto; no entanto, só porque não se escreve sobre o assunto não significa que os pacientes o compreendam, e não significa que não perguntem sobre o assunto, por isso pensei em escrever algo mais sobre o assunto. Para esta secção, gostaria de responder a algumas perguntas em ordem inversa, de acordo com o nível de preocupação do paciente. 1. o primeiro é que há tantos factores que afectam a anticoagulação, o que devemos fazer? O meu conselho é de permanecer o mesmo e responder a todas as mudanças. Por imutável, quero dizer que a dose de warfarin deve ser sempre regulada de acordo com o valor de INR. Todos sabemos que após a substituição da válvula a INR deve ser mantida entre 1,8 e 2,5, abaixo de 1,8 a dose deve ser aumentada e acima de 2,5 a dose deve ser reduzida, esta é a regra geral para a warfarina. Portanto, o que fazer quando tiver tomado os chamados “alimentos e medicamentos que podem afectar a anticoagulação” é rever o INR e decidir sobre a quantidade de warfarin com base nos resultados. 2. que alimentos podem afectar a anticoagulação? Os alimentos ricos em vitamina K podem reduzir o efeito anticoagulante da warfarina, tais como couve, couve, alcaparras (vegetais moídos), couve, cenoura, gema de ovo, fígado de porco e chá verde. O teor de vitamina K dos vegetais de folhas verdes é elevado, tais como: espinafres, alho francês e colza até 236-436μg/100g, meio de repolho em 89μg/100g, caules de aipo, rabanete, couve-flor e pepino menos a 30-40μg/100g (a pele do pepino é alta, deve ser descascada e consumida), e tomates pelo menos 5μg/100g. Além disso, natto contém natto Além disso, a bactéria Bacillus natto, que produz grandes quantidades de vitamina K no intestino, reduz o efeito anticoagulante da varfarina. Há também alimentos que reduzem o efeito anticoagulante da warfarina por outros meios. Os abacates induzem a actividade das enzimas metabolizadoras de drogas relacionadas com o fígado que promovem o metabolismo da warfarina e interferem com a absorção da warfarina no intestino, reduzindo assim o efeito anticoagulante da warfarina. O leite de soja e as algas marinhas enfraquecem o efeito anticoagulante da warfarina, alterando o seu metabolismo e afectando a sua absorção. Alguns alimentos podem aumentar o efeito anticoagulante da warfarina. Por exemplo, a combinação de alho e gengibre com warfarin pode aumentar o efeito anticoagulante da warfarin. A toranja contém cumarinas, que também inibem a actividade das enzimas hepáticas envolvidas no metabolismo das drogas, reduzindo o metabolismo da varfarina e aumentando o seu efeito anticoagulante. A manga contém vitaminas A, C, B1 e B6, que em combinação com a warfarina podem também aumentar o seu efeito anticoagulante. O óleo de peixe aumenta o efeito anticoagulante da varfarina inibindo a agregação plaquetária e reduzindo os níveis de factores de coagulação relacionados com o tromboxano e a coagulação dependente da vitamina K. Embora existam tantos alimentos que afectam a anticoagulação, no entanto, estudos demonstraram que a ingestão ocasional de grandes quantidades de alimentos ricos em vitamina K não afecta significativamente o efeito anticoagulante da warfarina, e que apenas o consumo contínuo de grandes quantidades de alimentos relacionados durante mais de uma semana (por exemplo, espinafres todos os dias durante mais de uma semana a meio quilo por dia) pode reduzir significativamente o efeito anticoagulante da warfarina. Portanto, podemos concluir que 1, alimentos relacionados podem ser consumidos, mas não em grandes quantidades todos os dias; 2, forçados a comer alimentos relacionados todos os dias, é necessário verificar o INR diligentemente e ajustar a dose de warfarin a tempo. 3. que drogas afectam a anticoagulação? Há muitos medicamentos que afectam a anticoagulação, por isso vamos nomeá-los em termos gerais. Em primeiro lugar, existem as drogas que podem melhorar a anticoagulação: aspirina, acetaminofeno (paracetamol), amiodarona, pautazona, metotrexato, clobetasol (Antomin), tetraciclina, sulfonamidas, probenecida, cloranfenicol, alopurinol, inibidores da mono-amino oxidase, metronidazol (metotrexato), fluconazol, miconazol, itraconazol, omeprazol, indometacina, cimetidina, azitromicina, eritromicina Claritromicina (metribuzina), doxiciclina, cefalosporinas, ácido nalidíxico, ciprofloxacina, norfloxacina, ofloxacina, isoniazida, lodetate, gemfibezil, clobetina, propafenona, parafina líquida, quinidina, levothyroxina, fenilefrina, salicilatos, clorpromazina, difenidramina, estreptoquinase, uroquinase, heparina, etc. Seguem-se os medicamentos que atenuam a anticoagulação: acidophilus, cathepsina, ashwagandha, neomicina III, antipirina, carbamazepina, barbital, pentobarbital, fenobarbital, isopentobarbital, isobutalbital, rifampicina, grumet (condução da energia do sono), meprobamato (anidrastina, passe do sono), abortiva, tioglicolato de alumínio, azatioprina, ciclosporina, trazodona, vitamina K, contraceptivos orais, estrogénios, etc. . As ervas que podem aumentar o efeito anticoagulante incluem: Danshen, Chuanxiong, Safflower, Tao Ren, Yimu Herb, Curcuma longa, Sanguessuga, Canela, Boswellia, Yanhuosuo, Yujin, Bálsamo de Tigre, Jing Sanling, Vinha de Sangue de Galinha, Red Peony, Wang Bu Li Xing, etc. Os medicamentos chineses que podem diminuir o efeito anticoagulante incluem: ginseng, ginseng americano, Diyu, Phellodendron, Bupleurum, Blood Yu Charcoal, Lotus root, Little thistle, Phellodendron, Dragon’s toothwort, Cyperus, Palmaria, Cyperus, Ramie, White foxglove, Sophora japonica, e Prickly spurge. Embora muito tenha sido introduzido, a preocupação mais comum é: é possível tomar medicamentos para a constipação? Os medicamentos frios contêm frequentemente acetaminofeno, também conhecido como paracetamol, como o Benadryl e o Tylenol, que podem ter um efeito sobre a anticoagulação quando tomados em grandes quantidades durante longos períodos de tempo; além disso, o próprio frio também pode afectar a anticoagulação, alterando o metabolismo da varfarina no organismo; por conseguinte, pode tomar medicamentos para a constipação em pequenas doses quando está constipado, prestando atenção ao efeito do medicamento sobre a anticoagulação, aumentando adequadamente o teste de INR Portanto, é possível tomar uma pequena dose de medicação para a constipação, prestando atenção ao efeito anticoagulante da droga, aumentando o número de testes de INR e ajustando a dosagem de warfarin, se necessário. Além disso, alguns medicamentos “tónicos” são ricos em vitamina K, tais como Sinclair e Silcon, o que pode reduzir o efeito anticoagulante, e isto também é digno de nota. 4) O que devo fazer se o meu teste de INR for significativamente mais elevado? O actual padrão de anticoagulação recomendado para doentes nacionais após a substituição de válvulas é manter um INR entre 1,8 e 2,5. Quando o INR é superior a 2,5, podem ser feitos ajustamentos de acordo com o valor específico. Os ajustes podem ser feitos parando a warfarina ou dando vitamina K1, ou transfundindo plasma fresco e preparações concentradas de protrombina. O valor do INR pode normalmente ser significativamente reduzido após 4 a 5 dias de paragem da warfarina. Em contraste, a administração de vitamina K1 pode resultar numa diminuição significativa dos valores de INR no prazo de 24 horas. Em geral, o risco de hemorragia aumenta apenas quando o valor de INR é superior a 4, e significativamente quando o valor de INR é superior a 5. Mesmo com valores de INR excessivamente prolongados, o risco absoluto de sangramento permanece baixo, pelo que muitos médicos gerem frequentemente doentes com valores de INR tão elevados como 5 a 10, descontinuando a warfarina, a menos que o doente tenha qualidades de alto risco de sangramento ou já esteja a sentir sintomas de sangramento. Portanto, para pacientes com valores de INR superiores a 2,5 e inferiores a 3, é importante não sentir qualquer tensão, e é suficiente ajustar adequadamente a dose do medicamento, parando o medicamento uma vez e verificando novamente o valor de INR de dois em dois dias. No entanto, os pacientes com valores elevados de INR também devem ser levados a sério e o que se segue reproduz os princípios de gestão de um INR aumentado a partir das directrizes de anticoagulação publicadas pelo American College of Chest Physicians (ACCP). (1) A varfarina pode ser reduzida ou descontinuada quando o INR está fora do intervalo terapêutico mas menos de 5 e o paciente não está a sangrar de um local clinicamente significativo ou a ser submetido a uma cirurgia que exigiria uma rápida inversão do valor do INR. Deve ser dado novamente numa dose mais baixa quando o INR estiver próximo do intervalo desejado. (2) Se o valor de INR estiver entre 5 e 9, o paciente não está a sangrar e não existem factores de risco de sangramento, a warfarina pode ser interrompida durante 1 a 2 dias e depois administrada novamente numa dose inferior quando o valor de INR cair na faixa terapêutica. Para os doentes com maior risco de hemorragia, administrar vitamina K1 oral (1 a 2,5 mg) e descontinuar a warfarina. (3) Para cirurgia de emergência ou extracção dentária que exija uma rápida reversão da INR e que espere que a INR caia dentro de 24 horas, administrar vitamina K1 2 a 5 mg por via oral e se a INR permanecer elevada após 24 horas, administrar 1 a 2 mg adicionais de vitamina K1. (4) Se a INR for superior a 9 mas não estiver associada a uma hemorragia clinicamente significativa, deve administrar vitamina K13 a 5 por via oral (5) Se a reversão rápida da anticoagulação for necessária devido a hemorragia grave ou overdose de varfarina (INR >20), 10 mg de vitamina K1 devem ser administrados lentamente por via intravenosa e suplementados com plasma fresco ou concentrado de complexo de protrombina, dependendo da urgência da situação. Se necessário, podem ser administradas doses adicionais de vitamina K1 de 12 em 12 horas. (6) Em caso de hemorragia com risco de vida ou overdose grave de varfarina, é necessária uma terapia de substituição com concentrado de complexo de protrombina, com uma dose intravenosa lenta de 10 mg de vitamina K1 como terapia suplementar, que pode ser repetida dependendo da INR. Se a warfarina for reaplicada após a administração de doses elevadas de vitamina K1, a heparina deve ser administrada até que os efeitos da vitamina K1 sejam invertidos e o paciente recupere a sensibilidade à warfarina. 5. e se ocorrer hemorragia durante a anticoagulação? Dependendo do grau de hemorragia, os pacientes podem ser classificados como tendo uma hemorragia menor ou maior. Para hemorragias menores, tais como hemorragia oral (gengiva), hemorragia nasal, hematoma subcutâneo ou hematoma, hemorragia subconjuntival, hematúria microscópica ou visual, hemorragia respiratória, aumento da menstruação ou fezes negras, etc., a maioria das hemorragias é controlada e gradualmente absorvida após a redução ou suspensão da dose a curto prazo do fármaco durante uma ou duas doses, e o nível de INR da dose terapêutica pode ser restaurado após o controlo da hemorragia. Esta hemorragia não afecta a continuação do tratamento nem leva a consequências graves. Além disso, alguns pacientes relatam uma tendência para o aparecimento de manchas roxas nas pernas de ambos os membros, que podem estar relacionadas com a ruptura capilar. Para grandes hemorragias, tais como hemorragia cerebral ou hemorragia visceral grave, é necessária uma visita ao hospital para uma rápida administração de medicamentos para acabar com o efeito anticoagulante da varfarina. Para hemorragias que ocorrem quando o INR está fora do alcance terapêutico, a warfarina pode ser reiniciada uma vez que a hemorragia tenha parado ou a causa da hemorragia tenha sido corrigida. Para pacientes em risco de sangramento quando o INR é mantido dentro do intervalo terapêutico, o INR deve ser reduzido para entre 1,5 e 2,0 de modo a que o efeito anticoagulante seja diminuído mas não perdido. 6. e se eu quiser fazer outra cirurgia após a substituição da aba? Em primeiro lugar, a resposta adequada é decidida de acordo com a dimensão do procedimento. Se for uma extracção dentária ou uma cirurgia superficial na superfície do corpo, a dose de warfarina pode ser reduzida adequadamente para manter a INR em cerca de 1,8 e a cirurgia pode ser executada. A atenção pós-operatória ao aumento moderado da compressão para parar a hemorragia pode ser evitada, e ácido tranexâmico ou ácido aminoacético pode ser aplicado para enxaguar a boca para ajudar a parar a hemorragia, se necessário. Para operações maiores ou cirurgia de emergência, o INR deve ser reduzido para 1,0-1,5 no momento da cirurgia, se possível; como não é permitido ao paciente ser anticoagulado em “vácuo”, o tratamento deve ser suplementado com baixa heparina molecular ou heparina. A warfarina é normalmente parada durante 4-5 dias antes da cirurgia e uma dose baixa de heparina (5000 U subcutâneas) ou baixa heparina molecular é adicionada até às primeiras horas do dia da cirurgia. Em segundo lugar, a dosagem de warfarina é retomada a partir da noite após a cirurgia com a adição de heparina de baixa dose ou heparina de baixa molecular durante pelo menos 4-5 dias, uma vez que demora 3-7 dias para o efeito anticoagulante aparecer após a administração oral de warfarina, e a heparina ou heparina de baixa molecular é descontinuada após o valor-alvo de INR ser alcançado através da monitorização do INR. 7) Finalmente, é descrito o mecanismo anticoagulante da warfarina. A varfarina é um derivado da bicumarina que produz um efeito anticoagulante ao interferir com o ciclo de conversão entre a vitamina K e os epóxidos de 2 e 3 de vitamina K. A vitamina K é um co-factor dos factores de coagulação II, VII, IX e X. Ela induz a conversão do glutamato amino-terminal carboxilação em γ-carboxi glutamato nas proteínas dependentes da vitamina K, incluindo os factores de coagulação II, VII, IX e X, que requerem o envolvimento da vitamina K na sua γ-carboxilação para se tornarem biologicamente activas. A varfarina reduz a actividade de coagulação ao inibir o ciclo de conversão da vitamina K e ao induzir a produção de proteínas parcialmente descarboxiladas derivadas do hepático. A carboxilação promove a ligação de factores de coagulação dependentes da vitamina K à superfície fosfolipídica e, portanto, acelera a coagulação do sangue. γ-carboxilação requer o envolvimento de vitamina K reduzida (vitamina KH2). As bicumarinas inibem a produção de vitamina KH2, inibindo a actividade da vitamina K epoxídica redutase, inibindo assim a carboxilação dos factores de coagulação dependentes da vitamina K em γ. Além disso, os antagonistas da vitamina K podem inibir a carboxilação das proteínas C e S anticoagulantes. O efeito anticoagulante das bicumarinas pode ser antagonizado por pequenas doses de vitamina K1 (menaquinona vegetal), que podem ser reduzidas através de um bypass. Grandes doses de vitamina K1 (geralmente superiores a 5 mg) podem resistir aos efeitos da warfarina durante mais de uma semana, uma vez que a vitamina K1 que se acumula no fígado pode ser reduzida pela vitamina K epoxídica redutase através de bypass.