Por favor, lembrem-se de três princípios básicos.
1. a infertilidade é experimentada e testada, ou seja, a maioria das pessoas não é absolutamente incapaz de conceber ou tem a certeza de conceber, as causas encontradas são apenas causas possíveis, quer sejam ou não a causa, só saberemos depois de tentar, o primeiro diagnóstico de infertilidade exigirá um ano de tentativas.
2, nem todos os casais têm a certeza de ter filhos, o que é algo cruel, mas é verdade, de facto, que todas as doenças são assim, podem ser curadas, podem não ser curadas, excepto que a infertilidade acaba por não ser curada, como é que não se pode conceber a possibilidade de que outras doenças não possam ser curadas para serem mais prováveis.
3, a infertilidade simplesmente não pode conceber uma criança, na maioria dos casos a infertilidade não afecta a saúde de uma pessoa, enquanto certas medidas para tratar a infertilidade, especialmente a cirurgia, incluindo a fertilização in vitro, etc., mas pode trazer danos pessoais.
1. diagnóstico de infertilidade
A infertilidade é definida como a ausência de gravidez após 12 meses de relações sexuais normais sem o uso de contracepção. Um casal, mesmo que nada esteja errado, num estado natural, só ovula uma vez por mês e a hipótese de gravidez é de cerca de 20-25%, depois um ano, 12 meses, é de cerca de 80-90%. Por conseguinte, a definição actual é um ano, as relações sexuais normais, a falta de concepção, é considerada estéril. Isto teve em conta a idade progressivamente mais elevada em que as pessoas querem agora ter filhos, e a definição anterior era de dois anos.
2. infertilidade e esterilidade
Literalmente esta interpretação seria infertilidade, enquanto que a esterilidade pode ser interpretada como estando grávida mas incapaz de ter filhos. Os dois são agora vulgarmente referidos como infertilidade.
3. classificação da infertilidade
Infertilidade primária: um ano de relações sexuais normais, sem contracepção, sem gravidez.
Infertilidade secundária: uma história de gravidez, seguida de um ano de relações sexuais normais sem contracepção e sem gravidez.
4.Incidence da infertilidade
A incidência é influenciada por condições tais como ambiente social, desenvolvimento económico, alfabetização e equipamento médico. A incidência da infertilidade é relatada como 2%-32% em todas as regiões do mundo, geralmente 10%. Os Estados Unidos: 13% dos casais casados de 1965 a 1985; na China, cerca de 5% em Tianjin, Pequim e Xangai, e cerca de 20% no noroeste, pode-se ver que a incidência varia dentro de um país, dependendo da região.
5. causas de infertilidade
Há muitas causas de infertilidade, a Organização Mundial de Saúde inquiriu 8500 casais inférteis nos países desenvolvidos em 1992, a infertilidade feminina representou cerca de 37%, a infertilidade masculina cerca de 8%, os dois factores de infertilidade representaram cerca de 35%, a infertilidade inexplicada representou cerca de 5%. O Professor Xu Ling do Hospital da Faculdade de Medicina da União de Pequim e outros calcularam as causas de infertilidade em 1024 casos de infertilidade na clínica de infertilidade ginecológica de Abril de 1986 a Fevereiro de 1988, dos quais 40,3% eram causas orgânicas, 38,3% eram causas endócrinas, 14,7% eram causas multifactoriais e 6,7% eram causas desconhecidas.
Os factores específicos são os seguintes: perturbações da ovulação ② anomalias do aparelho reprodutivo ③ anomalias do esperma ④ anomalias do processo de implantação.
Perturbações da ovulação]
(1) Disfunção hipotalâmica (38%): anorexia nervosa, desperdício excessivo devido a desnutrição, stress mental, esforço extremo ou exercício extenuante podem causar amenorreia.
(2) Disfunção da hipófise (17%): hiperprolactinemia, síndrome de sela vazia, síndrome de Schine.
(3) Disfunção ovariana (45%): falência ovariana prematura, síndrome do ovário policístico.
Anormalidades do aparelho reprodutor
(1) Factores cervicais: insuficiência cervical: canal cervical curto, abertura cervical interna relaxada, inflamação cervical: erosão severa, secreções anormais.
(2) Factores uterinos: várias malformações tais como: útero em forma de sela, útero longitudinal, útero bicornato, útero unicornato, síndrome de Asherman, etc., músculo do mioma submucoso do útero, miométrio, aderências uterinas, etc.
(3) Anomalias endometriais: endométrio fino ou grosso, pólipos endometriais.
(4) Factores do canal ovariano: incompetência, função anormal (extremidade umbilical).
(5) Adesões pélvicas graves: aderências causadas por doença inflamatória pélvica, aderências causadas por cirurgia pélvica.
[Anormalidades do sémen].
O parceiro masculino não pode produzir esperma maduro suficiente com motilidade normal, por exemplo: azoospermia, hipoplasia testicular congénita, orquite. Deficiência de gonadotropina, hiperprolactinemia, dificuldade na relação sexual com vaso bloqueado deferente, impotência, ejaculação retrógrada, doenças auto-imunes, medicação, stress ou doenças sistémicas.
[Anormalidades no processo de implantação].
Desenvolvimento precoce defeituoso do óvulo fertilizado, interacção anormal entre o embrião e o endométrio.
[Outros].
Endometriose, distúrbios imunitários, doenças sistémicas, etc.
Globalmente, as perturbações da ovulação são responsáveis por 27% da infertilidade, o sémen anormal é responsável por 25%, os problemas da trompa de Falópio são responsáveis por 22%, a endometriose é responsável por 5% e a infertilidade inexplicada é responsável por 17%.
6. métodos de rastreio de infertilidade
Qualquer uma ou várias ligações de anomalias pode afectar o processo de fertilidade, a infertilidade pode ser causada por um único factor, mas também por múltiplos factores, uma análise abrangente das causas da infertilidade em ambos os casais, o desenvolvimento de um plano de tratamento prático é o pré-requisito para um tratamento específico da infertilidade.
História a tirar]
História médica actual: o número de anos de infertilidade, se é utilizada contracepção, se o sexo é 1-2 vezes/semana, e se o casal é bilingue, o tempo de coabitação por mês ou por ano, bem como detalhes da gravidez anterior, tais como: história de aborto, raspagem, e qualquer história de hemorragia ou infecção após o parto.
História menstrual: idade na menarca, ciclo menstrual, fluxo menstrual, se existem dores menstruais, que medicação é utilizada para as dores menstruais, se a menstruação é esporádica ou amenorreica, quando ocorrem alterações menstruais, se há hemorragia funcional e anemia, que medicação é utilizada e qual a sua eficácia. Teste de progesterona para hemorragia de retirada, se são utilizados ciclos artificiais e quando foi administrada a última medicação.
História passada: quaisquer testes de infertilidade, se a ovulação foi monitorizada, se houve ovulação, se houve lavagem de tubos, imagens tubárias, histeroscopia, laparoscopia, etc. e quais foram os resultados. Quaisquer problemas ginecológicos tais como fibróides, endometriose ou doença inflamatória pélvica. Qualquer outro historial médico sistémico, tal como tuberculose ou historial de cirurgia.
[Exame Físico].
Medir altura e peso para possíveis anomalias de desenvolvimento sexual. Se houver um fraco desenvolvimento, considerar a possibilidade de baixos níveis de estrogénio no corpo. Se houver pilosidade na aréola ou sob o umbigo, considerar a presença de altos níveis de androgénio no corpo ou síndrome do ovário policístico. Se houver lactação, considerar a hiperprolactinemia e a possibilidade de sela vacuada e o prolactinoma pituitário.
Condições ginecológicas: vulva e vagina: malformações congénitas, inflamação vaginal, colo do útero: atresia cervical, erosão, pólipos e quistos, natureza e quantidade de muco cervical, útero: tamanho, posição, morfologia, sensibilidade, mobilidade, sensibilidade; adnexa bilateral: massas, sensibilidade e inflamação, ligamentos uterosacrais com ou sem nódulos dolorosos à palpação.
Exame do sémen do parceiro masculino
Os valores normais do exame do sémen: concentração de esperma de 20 × 106/ml ou mais, taxa de mobilidade de 75% ou mais, viabilidade dentro de 60 minutos após a ejaculação para o movimento rápido para a frente (classe a) 25% ou mais, movimento para a frente (classe a + classe b) 50% ou mais, glóbulos brancos devem ser inferiores a 1 × 106/ml. Para diagnosticar a infertilidade do factor masculino, repetir a rotina do sémen. Determinação: 3-5 dias sem descarga de sémen, duas recolhas de sémen não devem ser inferiores a 7 dias ou superiores a 3 meses.
Algumas perguntas comuns no exame de sémen
(1) A primeira coisa a verificar é o sémen do parceiro masculino. Isto porque este teste é não-invasivo, simples e barato. Há muitas pacientes do sexo feminino que até já fizeram cirurgia laparoscópica e não têm problemas, apenas para que o seu sémen seja verificado e considerado pobre. Outros casais dizem que já estavam grávidas e que o seu sémen deve estar bem. Porque não assumir que a mulher está bem? Ambos os parceiros precisam de ser verificados.
(2) Existem também normas para testes de sémen, e eu não sou um médico do sexo masculino, pelo que não tenho a liberdade de dizer muito aqui. Contudo, uma coisa é certa, o chamado valor normal é calculado com base na distribuição média na população, não significa que um valor ligeiramente inferior ao normal significa que a gravidez é completamente impossível. Por exemplo, não existe uma definição do que é comummente referido como oligospermia ou oligospermia severa.
(3) A teratozoospermia é ainda mais um mistério. Teoricamente, 4% do esperma normal não é considerado teratozoospermia. De facto, o esperma parece um pouco diferente do esperma normal, e o material genético e o esperma no seu interior não são necessariamente pobres na fertilização do oócito, pelo que só pode ser chamado de esperma anormal. Este é outro exemplo do que eu disse anteriormente, que a infertilidade é uma questão de tentativa e erro.
(4) Uma ligeira anormalidade no esperma afecta ou não a gravidez? Depende do facto de se ter tentado com todos os outros factores ser normal. Se se tentou durante um ano sem conceber, então é considerado como um problema. A primeira coisa a fazer é tentar engravidar o mais rápido possível, para que não seja demasiado velho para tentar novamente.
Teste da trompa de Falópio
Lavagem tubária: As vantagens são que é simples, segura e eficaz, com uma precisão de até 70%. Desvantagens: não é possível distinguir se um lado está aberto ou ambos os lados estão abertos ou que lado está aberto; não ajuda a diagnosticar a causa; o alargamento da cavidade da trompa uterina ou de falópio pode criar a ilusão de uma trompa de falópio patente; o espasmo tubular pode também criar a ilusão de uma trompa de falópio incompleta.
Histerosalpingografia com óleo de iodo: vantagens: pode fornecer uma imagem abrangente das condições internas da cavidade uterina e da cavidade da trompa de Falópio; pode ajudar a diagnosticar, por exemplo, aderências uterinas, malformações do tracto genital, fibróides submucosos, miometriose, tuberculose do tracto genital; a película pode ser tirada para armazenamento a longo prazo. Desvantagens: Não reflecte com precisão a patologia pélvica, não reflecte com precisão o grau de aderência, o teste de alergia deve ser feito antes do exame.
[Teste de ovulação para infertilidade].
Medição da temperatura corporal basal (BBT): bifásico para ovulação, 10% para possíveis folículos não rompidos com luteinização. Monofásico é a não-ovulação.
Medição do nível de progesterona: o nível médio de soro de progesterona >3ng/ml indica ovulação.
Ultra-som: monitorizar o tamanho do folículo, a espessura do endométrio e a presença de fluido no fórnix posterior. A monitorização do crescimento folicular e da ruptura do folículo dominante pode ser utilizada como prova de ovulação. O tamanho do útero, a presença de malformações, fibróides, o tamanho dos ovários, a presença de ovários policísticos e massas pélvicas também podem ser observados.
Papel de teste de ovulação: O papel de teste de ovulação pode ser usado antes e depois da ovulação para ajudar a determinar a presença e o momento da ovulação, e o momento da ovulação medindo o pico de LH na urina.
[Laparoscopia].
Sob anestesia geral, são feitas uma incisão de 1,0cm e duas incisões de 0,5cm no umbigo e abdómen inferior bilateral respectivamente, e o laparoscópio e os instrumentos cirúrgicos são inseridos para observar o aspecto, forma e cor dos órgãos pélvicos, se são móveis, e se existem aderências, tuberculose e lesões endometrióticas na pélvis. A taxa de precisão é de até 90%. Também são realizadas várias operações: separação de aderências pélvicas, ostomia tubária, remoção de quistos, cautério de lesões de endometriose, perfuração de ovários, etc. As desvantagens são: complicações cirúrgicas tais como hemorragias, infecção de feridas, danos nos órgãos e a possibilidade de falha cirúrgica.
7. escolha dos métodos de exame das trompas
Em princípio, a ordem é de simples a complexa: lavagem – histerosalpingograma – laparoscopia. Se a gravidez ainda não for possível após seis meses de um determinado teste tubular, o próximo teste deve ser realizado. Se houver suspeita de malformação uterina ou tuberculose, pode ser dada prioridade à imagiologia. Se houver suspeita de endometriose ou aderências pélvicas, pode ser dada prioridade à laparoscopia. A fertilização in vitro-transferência de membrio (FIV-ET) pode ser considerada se o procedimento falhar ou se a fertilidade pós-operatória permanecer sem êxito após a terapia de promoção da ovulação.
8. testes de infertilidade relacionados com a menstruação
Na fase folicular inicial: amostragem de sangue para FSH, LH, PRL, E2, T0 em 2-4 dias de menstruação. fase folicular: monitorização por ultra-sons dos folículos e exame endometrial e da trompa de falópio. Fase de ovulação: monitorização ultra-sonográfica de folículos e uterinos? Teste de coito endometrial. Fase luteal: ultra-som para espessura endometrial e amostragem de sangue para E2 e P.
9. tratamento das doenças de ovulação
Perturbações ovulatórias isoladamente: doentes anovulatórios que têm um eixo hipotalâmico-hipófise-ovariano intacto e um certo nível de estrogénio endógeno no corpo, ou seja, aqueles que podem recuar da hemorragia apenas com progesterona, podem aplicar o citrato de clomifeno (clomifeno), que é tomado: a dose inicial habitual é de 50mg por via oral, no dia menstrual Se não houver ovulação, a dose é aumentada para 100mg para o ciclo seguinte. Se ainda não houver ovulação quando a dose atingir 150mg, chama-se resistência ao clomifeno. O clomifeno é simples, barato, eficaz e seguro, com taxas de ovulação até 70% e taxas de gravidez até 30%, com um baixo risco de gravidez múltipla e hiperestimulação ovariana. Efeitos secundários do clomifeno: sintomas vasodilatadores, dor anexial, náuseas, dores de cabeça e, raramente, visão desfocada ou luzes intermitentes. A síndrome dos ovários policísticos está frequentemente associada ao aumento dos níveis de insulina, aumento do LH e aumento dos andrógenos. As perturbações endócrinas graves do metabolismo devem ser corrigidas antes da promoção da ovulação. A metformina pode ser aplicada concomitantemente com a promoção da ovulação, geralmente numa dose de 50mg a 150mg por via oral diariamente.
Hipogonadotrofismo hipogonádico: aplicar gonadotrofinas para promover a ovulação, iniciar a injecção intramuscular de FSH ou FSH/LH 75~150 UI diariamente no dia 2~3 do ciclo menstrual, ao mesmo tempo deve haver ultra-sons para monitorizar o desenvolvimento folicular, se o desenvolvimento folicular não for satisfatório, a dose pode ser aumentada até o folículo dominante crescer para 18mm, a injecção intramuscular de MCG 5000-10000 UI pode ser administrada 36 horas mais tarde Relação sexual ou inseminação artificial. Este é um programa de ovulação altamente individualizado sem qualquer certeza e deve ser dada especial atenção ao ajustamento do programa de acordo com o indivíduo e o risco de hiperestimulação ovárica durante a implementação.
Tratamento de ovulação para hiperprolactinemia e microadenoma pituitário: o tratamento com bromocriptina pode restaurar a ovulação enquanto se baixa a prolactina.
10. tratamento cirúrgico das anomalias uterinas e da obstrução das trompas
Para pacientes com bloqueio tubular diagnosticado por fluido ou por imagem, a cirurgia laparoscópica pode ser considerada para separar as aderências e separar os ovidutos para que possam ser desbloqueados. No caso de hidrocele, a escolha entre uma ostomia da trompa de Falópio ou uma dissecção da raiz da trompa de Falópio baseia-se na idade do paciente, estado de ovulação, rotina do sémen masculino e nos desejos do paciente. Isto porque após uma dissecação só se pode confiar na reprodução assistida, enquanto que uma ostomia lhe permite tentar conceber por si próprio. Em casos graves de hidrocele, porém, a função da trompa de falópio perde-se basicamente, especialmente se a extremidade umbilical tiver sido destruída e a trompa tiver basicamente perdido a sua capacidade de apanhar ovos, pelo que não há necessidade de manter a trompa aberta. Contudo, é difícil para o doente aceitar isto psicologicamente e requer uma comunicação detalhada.
Se pólipos endometriais, fibróides submucosos e aderências uterinas forem tratados histeroscopicamente, a cirurgia laparoscópica deve ser utilizada para remover miomas (>4cm) que estão a pressionar o revestimento do útero e a cirurgia histeroscópica deve ser utilizada para malformações uterinas, tais como diafragma longitudinal ou útero curvo.
11. regras para o tratamento cirúrgico da infertilidade
A necessidade de ressecção por cunha e perfuração dos ovários é actualmente debatida devido ao desenvolvimento de medicamentos promotores da ovulação, e as aderências devem ser separadas tanto quanto possível.
12. sémen anormal no parceiro masculino
Existem valores normais para testes de sémen, que são calculados com base na distribuição média na população e não significam que um valor ligeiramente inferior ao normal torne a gravidez completamente impossível. Por exemplo, não existe uma definição do que é geralmente referido como uma contagem baixa de esperma ou uma contagem severa de espermatozóides. Teoricamente, 4% dos espermatozóides normais não são considerados teratozoospermia. De facto, o esperma parece um pouco diferente do esperma normal e o material genético e a capacidade de fertilização do esperma para o oócito não é necessariamente pobre, pelo que só pode ser chamado de esperma anormal. Uma ligeira anormalidade no esperma afecta ou não a gravidez? Depende do facto de se ter tentado com todos os outros factores ser normal, e se se tentou durante um ano sem conceber, então é considerado como um problema. É por isso que voltamos a instar as pessoas em idade fértil a terem filhos o mais cedo possível, para que não atinjam uma idade avançada quando estiverem financeiramente preparadas e a sua condição física estiver atrasada, e depois tentem e tentem novamente, e depois não possam realmente ter filhos. A maioria das gravidezes pode ser obtida através da IUI se o parceiro masculino tiver sémen anormal.
13. infertilidade inexplicada
Os critérios diagnósticos para infertilidade inexplicável são: um casal com função ovariana normal, ovulação normal, útero normal e oviductos patentes no parceiro feminino; rotina normal do sémen no parceiro masculino e nenhuma doença orgânica como a endometriose detectada laparoscopicamente e ainda nenhuma gravidez após 12 meses de esforço. A infertilidade inexplicada é na realidade causada por uma variedade de factores, tais como pequenas alterações no desenvolvimento folicular, ovulação, função oocitária, fase luteal, e função espermática ou um parceiro masculino cuja análise do sémen se encontra no extremo inferior da gama normal. Um único factor tem pouco efeito sobre a infertilidade, mas as taxas de gravidez são reduzidas quando está presente mais do que um factor.
14. o processo de exame e tratamento da infertilidade
O primeiro teste a ser realizado é o sémen do parceiro masculino, uma vez que este é não invasivo, simples e barato. Há muitas pacientes do sexo feminino que até já fizeram cirurgia laparoscópica sem qualquer problema, apenas para que o seu sémen seja examinado para ver se apresentam maus resultados; outros casais dizem que já estiveram grávidas e que o seu sémen deve estar bom. Outros casais dizem já ter estado grávidas e o seu sémen deve estar bem. Como pode não assumir que a mulher está bem? É por esta razão que ambos os parceiros precisam de ser verificados. Só a ovulação pode ser tratada com promoção da ovulação, a maioria das anomalias do sémen masculino pode ser tratada com inseminação artificial (IUI) para obter uma gravidez, e a laparoscopia pode resolver a maioria dos problemas de infertilidade feminina e confirmar uma infertilidade inexplicável. A infertilidade inexplicada precisa de ser tratada com monitorização da ovulação e IUI primeiro e depois fertilização in vitro (FIV) se a infertilidade persistir por 2-3 vezes. A FIV e a ICSI são estritamente indicadas. A FIV tradicional concentra-se no factor feminino e a ICSI no factor masculino. Ver o capítulo sobre reprodução assistida para mais informações.
15. tratamento da endometriose
Cerca de metade de todos os casos de endometriose estão associados à infertilidade e cerca de 1/3 dos doentes com lesões ectópicas inexplicáveis são encontrados durante a laparoscopia. Em casos graves, a causa da infertilidade pode ser explicada por lesões tais como massas pélvicas estéreis ou aderências, mas o mecanismo pelo qual a infertilidade ocorre na endometriose ligeira não é bem compreendido. Actualmente, as causas fisiopatológicas da infertilidade em doentes com endometriose têm sido exploradas em termos da teoria da próstata, da teoria da resposta auto-imune e da teoria endócrina.
Nas pacientes com endometriose infértil, o primeiro passo é um exame minucioso tanto do homem como da mulher: ovulação na mulher, sémen no homem e avaliação dos oviductos uterinos. Combinando os desejos do paciente, idade e situação financeira, são tomadas decisões sobre o tratamento cirúrgico, farmacológico e de fertilidade, minimizando o intervalo entre o diagnóstico e o tratamento e individualizando o plano de tratamento, sendo a cirurgia laparoscópica o melhor tratamento.
(1) Diagnóstico definitivo, estadiamento clínico, avaliação da gravidez.
(2) Separação de aderências, restauração da anatomia, e estoma.
(3) A cirurgia repetida não é aconselhável.
(4) Quando se lida com quistos de chocolate, a punção não é aceitável sem provas patológicas, a laparoscopia deve ser realizada para a primeira operação e a punção transvaginal guiada por ultra-sons é viável para celíacos recorrentes, que podem ser seguidos por injecção de álcool anidro e outras drogas e aspiração dentro de 3 minutos.
(5) As técnicas de concepção assistida são o melhor tratamento, a concepção assistida agressiva após laparoscopia melhora as taxas de concepção, as taxas de gravidez são mais elevadas no prazo de seis meses e as taxas de sucesso para FIV/ET são significativamente mais baixas do que em pacientes com falha tubária simples.
(6) Factores múltiplos a considerar: medicação: a medicação por si só não melhora a fertilidade; alta taxa de recorrência, apenas alivia os sintomas, cirurgia + medicação reduz a recorrência, o GnRHa é uma opção importante para o tratamento da endometriose grave e preparação para a concepção assistida. Endometriose leve com remoção mais completa da lesão, observação pós-operatória de curto prazo (cerca de 3 meses), COH/IUI durante 3 ciclos se não houver gravidez, FIV se ainda não tiver sucesso. endometriose recorrente: punção de cisto ectópico transvaginal, 2-3 ciclos de tratamento com GnRHa após punção, FIV.
(7) Os doentes com adenomose, com uma baixa taxa de gravidez, precisam de ser informados do seu estado. Se a lesão for limitada, a GnRHa é administrada após tratamento cirúrgico para encolher o útero e evitar recidivas, ou se for difusa, a medicação para a GnRHa é administrada directamente, cuja duração depende da morfologia do útero, até que a morfologia do útero regresse ao normal e a FIV seja realizada imediatamente.