Porque é que os folículos crescidos não se rompem? Em algumas mulheres, os folículos crescem bastante bem, mas os óvulos não são libertados e os folículos ficam luteinizados. Trata-se de um tipo de perturbação da ovulação denominado síndroma de falha do folículo luteinizado (LUFS). O LUF é, de facto, mais difícil de diagnosticar e não se pode basear numa falha ocasional de rutura de um folículo. Se um folículo persistente não se rompe, é muito provável que exista uma causa e existem alguns truques que pode tentar. Se o folículo se recusar mesmo a romper, então opte pela fertilização in vitro para retirar o óvulo. Porque é que os folículos crescidos não se rompem? Quando o folículo amadurece, o óvulo não é expulso do folículo, um fenómeno designado por síndrome do folículo luteinizado não rompido (LUFS). O quadro clínico é o seguinte: após a maturação do folículo e após o aparecimento do pico da hormona luteinizante (LH) ou 36-48h após a injeção de gonadotropina coriónica (HCG), a ecografia mostra que o folículo ainda existe e não colapsou nem desapareceu. As doentes com LUFS também têm ciclos menstruais normais e alterações no muco cervical, dando a ilusão de ovulação. Os folículos continuam a segregar progesterona após a luteinização e a temperatura corporal basal mantém-se elevada na segunda metade da menstruação, pelo que é menos fácil de detetar sem monitorização por ultra-sons. A incidência de LUFS é de cerca de 10% nas mulheres que são monitorizadas quanto à ovulação, com uma incidência elevada de cerca de 25 a 40% na população infértil. O diagnóstico da LUF apenas através da monitorização por ultra-sons, que revela que o folículo ainda está presente, não é suficientemente preciso. Isto deve-se ao facto de, por vezes, o líquido folicular não ser libertado após a ovulação e o folículo permanecer cheio, o que pode ser confundido com uma ausência de ovulação. De facto, é difícil diagnosticar clinicamente a LUF. O que faz com que os folículos maduros não se rompam? 1, fatores endócrinos: é uma das causas comuns. Desde o recrutamento, desenvolvimento e maturação do folículo até à eventual ovulação, as hormonas localizadas no folículo são coordenadas com as da glândula pituitária e do hipotálamo, provocando a digestão de um ponto fraco na parede do folículo e um aumento da pressão no interior do folículo, o que desencadeia a saída do óvulo. A secreção hipofisária anormal dos picos de LH, a redução dos níveis de progesterona e a sinalização anormal de factores como as prostaglandinas no interior do folículo podem conduzir ao LUFS. (1) Pico anormal de secreção de LH e redução do nível de progesterona: Antes da ovulação normal, quando o estrogénio no sangue excede 200pg/ml, estimula os líderes superiores, o hipotálamo e a glândula pituitária, a libertarem uma grande quantidade de LH e a darem o comando para ovular. Se os estrogénios forem insuficientes, a secreção de LH for deficiente e os sinais de ovulação recebidos pelo folículo forem defeituosos, tudo isto provocará uma baixa secreção de progesterona durante a fase lútea, o que levará a perturbações da secreção de LH no ciclo seguinte. Assim, em doentes com SOP clínica, a hipoprolactinémia hipogonadotrópica, a hiperprolactinémia e a hiperandrogenémia são propensas a LUFS. (2) As prostaglandinas (PG) e algumas enzimas hidrolisantes desempenham um papel importante no processo de ovulação, fazendo com que a parede folicular se dilua, se dissolva e se rompa, e o óvulo seja expulso do folículo. O uso de antiinflamatórios não esteroidais (como supositórios antiinflamatórios para dor, etc.), endometriose ou secreção insuficiente de progesterona pode inibir a produção de PG no corpo, levando à ocorrência de LUFS. 2 . Fatores mecânicos: Devido à inflamação pélvica crônica e endometriose e outras doenças, a estrutura pélvica é alterada, de modo que os ovários são circundados por pacote de adesão à inflamação crônica, a superfície folicular é espessada, de modo que a descarga do ovo é bloqueada. 3 . Expressão alterada e mutação de genes relacionados: Verificou-se que os ratos sem um determinado gene (nrip1) mostraram incapacidade de descarregar oócitos. Certas mutações genéticas causam defeitos na parede do folículo, o que impede que o óvulo se contraia e seja expelido. Factores médicos: Em doentes com perturbações da ovulação, os médicos podem aplicar estimulantes da ovulação para ajudar os folículos a crescer e a amadurecer. Clomifeno (CC) e gonadotrofina humana da menopausa (HMG), esses dois tipos de drogas de ovulação são mais propensos a causar distúrbios de ovulação do que os ciclos naturais. 5, factores psicológicos mentais: o relaxamento da mente favorece o funcionamento normal do eixo hipotálamo – hipófise – ovário (eixo H-P-O). As mulheres inférteis manifestam-se frequentemente por tensão mental e ansiedade, sensíveis a reacções externas. Estas flutuações psicológicas afectam a secreção de prolactina e o funcionamento normal do eixo H-P-O, ocorrendo LUFS em algumas doentes. Se ocorrer LUFS, como é tratada? O LUFS é um tipo especial de distúrbio da ovulação, não é uma doença independente, não existe um tratamento específico, utilizando-se maioritariamente o tratamento alopático. Terapia de expetativa: Alguns pacientes experimentam LUF por acaso. Para pacientes sem histórico de infertilidade ou aqueles que descobrem LUFS pela primeira vez, às vezes os cistos de luteína podem desaparecer naturalmente antes do próximo período menstrual, para que possam ser deixados sem tratamento por enquanto. 2 . Tratamento da doença primária: Para pacientes com hiperprolactinemia combinada, SOP, endometriose, doença inflamatória pélvica crônica, etc., após diagnóstico claro, medicação ou cirurgia será administrada para tratar a doença primária. 3 . Medicamentos para promover a rutura do folículo: Para pacientes com SOP e outros distúrbios da ovulação, será realizada uma promoção adequada da ovulação e, após a maturação dos folículos, será administrada uma injeção de HCG em altas doses. Punção folicular guiada por ultra-sons: Se o folículo não tiver colapsado ou desaparecido após 48 horas da injeção de HCG, pode ser utilizada a punção folicular guiada por ultra-sons para ajudar à rutura e descarga do óvulo. No entanto, o efeito deste método é muito limitado e pode haver danos potenciais e infeção e outros riscos, com boa relação custo-benefício, e já não é utilizado no nosso centro. Cirurgia laparoscópica: A cirurgia laparoscópica melhora o ambiente pélvico e restaura a estrutura normal. A perfuração ovariana em pacientes com SOP pode reduzir a secreção de andrógenos, aumentar o feedback para o hipotálamo e a glândula pituitária e induzir a rutura folicular; se combinada com endometriose grave ou aderências pélvicas, as aderências podem ser soltas, mas o efeito terapêutico é limitado. 6, drogas estimulantes da ovulação: Se o LUF é causado pelo clomifeno, ele pode ser alterado para letrozol para estimular a ovulação, o que pode aumentar a chance de descarga folicular, e o HCG pode ser administrado para induzir a ovulação. 7 . Fertilização in vitro (FIV): Para pacientes que ainda são inférteis ou têm LUFS recorrente, é recomendado considerar o tratamento de fertilização in vitro, que pode resolver o problema de fertilidade removendo óvulos e inseminando-os com espermatozoides por meio da recuperação de óvulos. Psicoterapia: O relaxamento, a educação para a saúde e o aconselhamento psicológico podem ajudar a restabelecer uma ovulação normal.