I. Definição de hiperglicemia de esforço em doentes críticos Clement et al. classificaram a hiperglicemia em doentes críticos em hiperglicemia de esforço, hiperglicemia em doentes com antecedentes de diabetes mellitus e hiperglicemia na diabetes mellitus de início recente.A OMS classificou uma pessoa com sintomas típicos de diabetes mellitus (polidipsia, polidipsia e perda de peso inexplicada) com uma glicemia arbitrária ≥11,1 mmol/L ou glicemia em jejum (FPG) ≥7,0 mmol/ L, foi feito o diagnóstico de hiperglicemia diabética. De facto, não existe um limite claro para o nível de hiperglicemia de stress, e acredita-se geralmente que pode ser diagnosticada com referência ao índice de diagnóstico de diabetes mellitus.Van den et al. acreditam mesmo que a hiperglicemia de stress pode ser diagnosticada quando a glicemia >6,1mmol/L. Mecanismo de regulação neural: trauma, queimaduras, cirurgia de grande porte, infecções graves e outro estresse fisiológico podem ocorrer em uma série de alterações neuroendócrinas, as principais alterações no eixo hipotálamo-hipófise-adrenocortical (HPA) e o projeto – neurônios noradrenérgicos, neurônios simpáticos-adrenomedulares, neurônios simpáticos-adrenomedulares e neurônios adrenocorticais. A atividade dos neurónios adrenérgicos é muito intensa, com uma forte excitação do eixo simpático-adrenomedular. As hormonas pró-catabólicas, como os glucocorticóides, o glucagon, a hormona do crescimento, as catecolaminas e outras secreções aumentam, antagonizam direta ou indiretamente a ação da insulina, de modo que a secreção de insulina é inibida e ocorre resistência à insulina. 2, resistência à insulina: qualquer tipo de doença ou stress induzido por lesões pode levar à resistência à insulina, intolerância à glicose e hiperglicemia. Níveis elevados de citocinas, hormona do crescimento, glucagon e hidrocortisona podem desempenhar um papel na gluconeogénese. Os efeitos destas hormonas contrariam a atividade normal da insulina, resultando num aumento da lipólise e da hidrólise das proteínas para proporcionar a degradação enzimática da gluconeogénese. A lesão aguda resulta na libertação de catecolaminas que aumentam a glicogenólise hepática e inibem a gluconeogénese. A estimulação da captação de glicose no músculo esquelético pela atividade é atenuada ou inexistente devido à limitação da atividade em doentes em estado crítico. Além disso, a insulina estimula a captação de glicose durante o estresse e ativa a glicogênio sintase danificada, resultando em redução da captação de glicose no coração, músculo esquelético e tecido adiposo, levando a níveis elevados de glicose no sangue. 3 . Liberação de mediadores inflamatórios: Em estados críticos de doença, o corpo libera uma variedade de citocinas que desempenham um papel muito importante na produção de hiperglicemia de estresse. As principais citocinas envolvidas são o fator de necrose tumoral alfa (TNF- a), a interleucina (IL)-1, a IL-6, etc. As citocinas actuam como mediadores inflamatórios sistémicos e produzem efeitos hiperglicémicos, estimulando a secreção de hormonas contra-reguladoras e causando resistência à insulina. Sabe-se agora que o mecanismo da resistência à insulina e da hiperglicemia induzidas pelo TNF-a pode estar relacionado com a estimulação indireta da secreção de hormonas de regulação inversa ou com a ação direta na via de transdução de sinal do recetor da insulina e/ou influenciar a função dos transportadores de glicose. 4, defeitos do recetor de insulina: o estresse traumático pode levar à invaginação do recetor de insulina ou do complexo recetor, causando uma diminuição no número de receptores, uma diminuição na ligação do recetor e uma diminuição na atividade da proteína tirosina quinase do recetor, resultando em hiperglicemia. Em terceiro lugar, os danos da hiperglicemia de stress no organismo podem causar desequilíbrio de fluidos, diminuição da função imunitária e aumento das probabilidades de infeção. capes et al. verificaram que os doentes não diabéticos com AVC isquémico (AIS), quando a glicemia é superior a 6,0~8,0mmol/L, quando a taxa de mortalidade hospitalar aumenta 3 vezes e, ao mesmo tempo, a taxa de incapacidade também aumenta. leigh et al. referiram que 201 casos de doentes com AVC isquémico agudo foram tratados com terapia trombolítica no prazo de 6 horas após o início do AVC isquémico. Leigh et al. referiram que 201 doentes com AVC isquémico agudo que receberam terapêutica trombolítica no prazo de 6 horas após o início do AVC tiveram 13% de deterioração, 39% de melhoria e 48% sem alterações significativas no resultado; os factores associados à deterioração incluíam hemorragia intracraniana combinada, falha de recanalização e glicemia elevada >8,3 mmol/L. Isto sugere que a hiperglicemia tem um efeito prejudicial na doença cerebrovascular isquémica. Alguns investigadores descobriram que os doentes com enfarte do miocárdio com um nível médio de glicose no sangue de (7,8±3,0) mmol/L têm uma probabilidade significativamente maior de sofrer um reinfarto não fatal, insuficiência cardíaca e acidentes cardiovasculares graves, e que a glicose é um preditor de risco.Capes et al. descobriram que os doentes não diabéticos com EAM tinham um aumento de 3,9 vezes na taxa de morte na presença de hiperglicemia de esforço (>8,3 a 10 mmol/L). Isto sugere que a hiperglicemia de esforço é um fator de risco importante para o EAM. Isto sugere que a hiperglicemia de esforço tem um impacto significativo no prognóstico do enfarte do miocárdio. Num estudo com doentes vítimas de trauma, Laird et al. verificaram que a glicemia precoce (dia 1-2 da admissão) ≥11,1 mmol/L era um fator independente associado à infeção tardia e à mortalidade após análise logística multifatorial. Outros autores analisaram retrospetivamente 1826 doentes em estado crítico em UCI especializadas e concluíram que o nível elevado de glicose no sangue estava fortemente associado à morbilidade e à mortalidade na UCI em todos os tipos de doentes em estado crítico, sendo o nível médio de glicose no sangue no grupo dos sobreviventes inferior ao do grupo dos não sobreviventes. Os níveis de glucose no sangue estavam positivamente correlacionados com as pontuações APACHE II e quanto mais elevada era a concentração de glucose no sangue, mais elevada era a taxa de mortalidade para o mesmo nível de gravidade.Srinivasan et al. analisaram retrospetivamente 152 doentes de UCI pediátrica e verificaram que 69% dos doentes foram admitidos com hiperglicemia combinada (>8,0 mmol/L) e que a mortalidade estava fortemente correlacionada com a concentração de glucose mais elevada (>11,1 mmol/L) e a duração do internamento na UCI (>10 d), estando a concentração de glucose mais elevada (>11,1 mmol/L) e a duração do internamento (>10 d) estreitamente relacionadas. A taxa de mortalidade dos casos estava estreitamente relacionada com a concentração mais elevada de glucose no sangue (>11,1 mmol/L) e com a duração do internamento na UCI (>10 d), e a concentração mais elevada de glucose no sangue estava linearmente relacionada com a duração do internamento na UCI. Uma grande quantidade de dados confirma que os danos causados pela hiperglicemia de stress nos doentes em estado crítico são extensos e graves. Em 2001, Van den Berghe et al. realizaram um estudo controlado e aleatório de grande dimensão em doentes de UCI cirúrgica e dividiram os 1548 doentes inscritos em dois grupos, nos quais o grupo de tratamento convencional aplicou insulina por via intravenosa quando a glicemia excedeu 11,93 mmol/L e manteve a glicemia a 9,99-11,10 mmol/L; o grupo de tratamento intensivo com insulina aplicou glicose por via intravenosa a 9,99-11,10 mmol/L e o grupo de tratamento intensivo com insulina manteve a glicemia a 9,99-11,10 mmol/L. No grupo de tratamento convencional, a insulina intravenosa foi aplicada quando a glucose no sangue excedeu 11,93 mmol/L e a glucose no sangue foi mantida a 9,99~11,10 mmol/L; no grupo de tratamento intensivo com insulina, a glucose no sangue excedeu 6,10 mmol/L. Os resultados do estudo mostraram que o controlo da glicemia podia reduzir relativamente a taxa de mortalidade dos doentes internados na UCI em 42% (8,0% no grupo de controlo e 4,6% no grupo de tratamento intensivo, P<0,05) e a taxa de mortalidade intra-hospitalar em 34% (10,9% no grupo de controlo e 7,2% no grupo de tratamento intensivo, P=0,01). Para além da redução da mortalidade, a insulinoterapia intensiva reduziu também as complicações associadas aos doentes críticos, como a redução de 46% na incidência de infecções transmitidas pelo sangue, a redução de 41% na proporção de insuficiência renal aguda com necessidade de diálise ou hemofiltração, a redução de 50% na proporção de transfusões de glóbulos vermelhos, a redução de 44% na incidência de polineuropatia em doentes críticos e a redução do tempo de ventilação mecânica e de permanência na UCI. A publicação dos resultados deste estudo conduziu a uma nova compreensão do controlo glicémico nos doentes internados na UCI. V. O papel organo-protetor da insulina Embora o impacto prognóstico das estratégias de controlo glicémico rigoroso em doentes críticos seja ainda controverso, é inegável que o resultado vantajoso da insulinoterapia intensiva na redução e controlo das complicações em doentes críticos é ainda dominante. Não é claro se este resultado superior resulta da redução da glucose no sangue ou do efeito da insulina. Os resultados de um grande estudo prospetivo controlado e aleatório publicado por Schetz et al. demonstraram que a terapêutica intensiva com insulina tem um efeito protetor positivo na função renal de doentes em estado crítico. Este efeito renoprotector foi observado com um controlo glicémico no intervalo normal. A insulinoterapia intensiva reduz a incidência de disfunção e insuficiência renal em doentes não diabéticos no contexto perioperatório de cirurgia cardíaca e reduz a taxa de terapia de substituição renal e a mortalidade aos 30 dias. Em dois novos estudos clínicos aleatórios de Lueven, uma estratégia de tratamento intensivo com insulina reduziu a incidência de polineuromiopatia em estado crítico e a duração da ventilação mecânica neste grupo de doentes. Otto e colegas exploraram os efeitos do tratamento intensivo com insulina em doentes críticos com hiperglicemia em termos de mecanismos imunológicos moleculares e descobriram que a hiperosmolalidade associada à hiperglicemia no estado suprafisiológico aumenta a produção de citocinas e também reduz a fagocitose de monócitos humanos. Descobriram que a hiperosmolalidade associada à hiperglicemia no estado suprafisiológico aumenta a produção de citocinas e reduz a fagocitose e o burst oxidativo em monócitos humanos, e que a terapia intensiva com insulina melhora essa hiperosmolalidade mais do que qualquer outra coisa.Langouchc et al. investigaram o efeito da sensibilidade à insulina circulante e da terapia intensiva com insulina em 339 pacientes críticos tratados na UTI por mais de uma semana. estudaram o efeito da terapia intensiva com insulina e descobriram que a terapia intensiva com insulina melhorou a sensibilidade à insulina, e esta sensibilidade melhorada teve um efeito positivo na proteção dos órgãos. Em sexto lugar, o objetivo do controlo da glicemia Van den Berghe et al. mostraram que, em comparação com o tratamento convencional para controlar a glicemia a 9,99~11,10 mmol/L, a insulinoterapia intensiva para controlar a glicemia a 4,44~6,10 mmol/L, o grupo de tratamento intensivo pode melhorar o prognóstico. O estudo NICE-SUGAR e o estudo Glucontrol compararam a diferença entre a aplicação de insulina para controlar a glicemia na gama de 4,44-6,10 mmol/L e 7,77-9,99 mmol/L. O estudo Glucontrol, que foi forçado a terminar prematuramente, incluiu mais de 1.100 doentes, e a ocorrência de hipoglicemia e de hipoglicemia no grupo de tratamento intensivo foi de apenas 1,5 a 2,5 mmol/L. No grupo de tratamento intensivo, a incidência de hipoglicemia e a taxa de morte devido a pelo menos um evento hipoglicémico grave foram significativamente mais elevadas; não houve diferença significativa em indicadores prognósticos importantes entre os dois grupos, e o controlo glicémico a 7,77-9,99 mmol/L foi mais seguro do que a 4,44-6,10 mmol/L. Os resultados do estudo NICE-SUGAR confirmaram que a incidência de hipoglicemia grave foi significativamente mais elevada no controlo glicémico de 4,50-5,99 mmol/L, e que a incidência de controlo glicémico ≤4,50-5,99 mmol/L foi significativamente mais elevada. Os resultados do estudo NICE-SUGAR confirmaram que a incidência de hipoglicemia grave aumentava significativamente quando o controlo da glicemia era de 4,50~5,99 mmol/L, e que a taxa de mortalidade dos doentes internados em UCI podia ser reduzida quando a glicemia era ≤9,99 mmol/L. Por conseguinte, em 2009, a Associação Americana de Endocrinologistas Clínicos (AACE) e a Associação Americana de Diabetes (ADA) emitiram conjuntamente uma declaração de consenso sobre a diabetes e o controlo glicémico em doentes hospitalizados, recomendando que a maioria dos doentes em estado crítico deve ter a sua glicemia controlada entre 7,8 e 10 mmol/L, dependendo do estado específico do doente, mas os doentes com glicemia <6,1 mmol/L ou >10 mmol/L são são inaceitáveis. Por conseguinte, os médicos adoptaram este intervalo como meta para o controlo glicémico em doentes em estado crítico. Acreditava-se anteriormente que a diabetes mellitus está intimamente relacionada com o aumento da mortalidade de pacientes na unidade de terapia intensiva (UTI), especialmente para pacientes de terapia intensiva cirúrgica, a diabetes mellitus é um dos fatores de risco para mau prognóstico, o que é importante por causa das múltiplas complicações crônicas da diabetes mellitus afetará seriamente o metabolismo normal e a função de estresse do organismo. função de stress. No entanto, nos últimos anos, cada vez mais provas têm demonstrado que a diabetes não é um fator de risco independente para a mortalidade em doentes com doenças críticas, e alguns estudos sugeriram mesmo que a hiperglicemia pode aumentar o risco de mortalidade em doenças críticas apenas em doentes sem história de diabetes, pelo que a relação entre a diabetes e o prognóstico das doenças críticas foi reexaminada, e que a diabetes não aumenta necessariamente a taxa de mortalidade em doentes internados na UCI, e que o estado diabético pode mesmo ser o mais importante fator de previsão da mortalidade em doentes internados na UCI. A diabetes é um fator de redução da morbilidade e mortalidade em doentes internados em UCI. Os mecanismos possíveis para o potencial efeito “protetor” da diabetes contra o stress agudo na doença crítica incluem: resposta adaptativa da diabetes ao stress oxidativo crónico; diminuição da incidência de complicações da doença crítica em doentes diabéticos; e factores protectores não biológicos. No entanto, os mecanismos fisiopatológicos da “proteção” da diabetes contra as doenças críticas ainda estão a ser explorados, pelo que apenas acreditamos que a diabetes pode aumentar a capacidade do organismo para lutar contra o choque agudo através de algum tipo de “proteção”. No entanto, o equilíbrio entre os danos crónicos cumulativos causados pela diabetes e esta potencial “proteção” em caso de doença crítica continua a merecer uma análise e exploração mais aprofundadas. Tal como salientado no estudo de Graham et al, o aumento da taxa de mortalidade dos doentes diabéticos com enfarte agudo do miocárdio, em comparação com os doentes sem história de diabetes, pode ser o resultado de Isto pode dever-se ao facto de os efeitos nocivos crónicos da diabetes nas artérias coronárias ultrapassarem a potencial “proteção” durante o stress agudo. Consideramos que os doentes sem antecedentes de diabetes necessitam de um controlo glicémico mais rigoroso, sendo mais razoável controlar o seu objetivo glicémico entre 6,1 e 7,8 mmol/L, enquanto o objetivo glicémico para os doentes diabéticos continua a ser 7,8-10 mmol/L. VIII. O efeito da magnitude da alteração da concentração glicémica Egi et al. verificaram que a magnitude da alteração glicémica era significativamente mais baixa nos sobreviventes do que nos que morreram, e a magnitude da alteração era significativamente mais baixa nos estatísticos do que nos doentes críticos. Os resultados das análises estatísticas sugerem que a magnitude das alterações da glucose no sangue está intimamente relacionada com a taxa de sobrevivência. Em pacientes diabéticos, a magnitude da mudança nos níveis de glicose no sangue é um melhor preditor de mortalidade na UTI do que os valores absolutos de glicose no sangue. Em estudos anteriores efectuados em doentes em estado crítico, não foi analisado o efeito da magnitude da variação da glicemia nos doentes. No estudo Glucontrol, a amplitude das flutuações da glucose no sangue foi essencialmente a mesma em ambos os grupos de tratamento. IX Impacto dos métodos de medição da glicemia Na UCI, os valores de glicemia capilar medidos através da colheita de sangue na ponta do dedo são mais frequentemente utilizados para monitorizar a glicemia e regular a dosagem de insulina. No entanto, o valor medido da glicemia não é muito fiável, especialmente nos doentes em estado de choque. As perturbações da microcirculação induzidas pelo choque, quer no estado de baixa perfusão quer no estado de ausência de refluxo, podem levar à estagnação do fluxo sanguíneo, o que aumenta a absorção de glicose pelos tecidos e provoca uma diminuição da glicose no sangue total periférico, especialmente no estado de choque tóxico-infecioso, em que o fenómeno de elevado catabolismo é particularmente proeminente. Embora o choque hemorrágico possa provocar uma diminuição do volume de pressão dos eritrócitos e um aumento dos valores de glicose no sangue total, este facto é insignificante quando comparado com a grande captação periférica de glicose. Além disso, a fuga capilar está presente em muitos doentes durante o choque, e o componente sanguíneo subcutâneo do doente é significativamente mais baixo do que o componente sanguíneo dos vasos sanguíneos, e o componente do fluido tecidular é significativamente mais elevado do que o componente do fluido tecidular do sangue, pelo que o valor da glucose medido pelo medidor rápido de glucose é significativamente mais baixo do que o medido no laboratório. Por conseguinte, em estado de choque, a monitorização da glicose no sangue é preferida ao sangue arterial, seguida do sangue venoso, e a monitorização da glicose no sangue na microcirculação periférica é evitada tanto quanto possível.