O cancro do fígado é altamente prevalecente e prejudicial na China. Embora o tratamento cirúrgico (incluindo transplante de fígado e hepatectomia) possa frequentemente alcançar melhores resultados, apenas cerca de 20% dos pacientes podem ou estão dispostos a submeter-se a tratamento cirúrgico devido ao elevado grau de cirrose, à localização central do tumor, e a muitas doenças concomitantes, bem como a factores como muitas complicações e custos elevados do tratamento cirúrgico. Melhorar ainda mais a eficácia dos tratamentos não cirúrgicos, permitir que mais pacientes obtenham resultados de tratamento satisfatórios através de tratamentos minimamente invasivos, e manter ao máximo a reserva da função hepática e a qualidade de vida, e reduzir os custos médicos, é sem dúvida uma das mais importantes direcções de desenvolvimento clínico para o cancro do fígado no futuro. Na última década, as modalidades de tratamento locais representadas pela ablação por radiofrequência (RFA) desenvolveram-se consideravelmente e alcançaram uma eficácia satisfatória, tornando-se gradualmente na modalidade de tratamento principal do cancro do fígado, especialmente do cancro do fígado em fase inicial, e alterando em certa medida o modo de tratamento do cancro do fígado. Contudo, em comparação com a eficácia de sobrevivência e os benefícios sociais do tratamento RFA, o seu reconhecimento e aceitação tanto pelos médicos como pelos pacientes na China ainda precisam de ser melhorados. Neste documento, gostaríamos de resumir o trabalho de RFA para o carcinoma hepatocelular na China nos últimos dez anos, analisar a situação actual e fazer uma perspectiva para o futuro, com o objectivo de melhorar ainda mais a aplicação científica deste trabalho na China. Em 1992, McGahan et al. realizaram um ensaio de punção percutânea do fígado suíno com uma agulha monopolar de radiofrequência sob orientação de ultra-sons, e após 5 semanas, a RFA foi realizada por ultra-sons e autópsia. Rossi et al. foram os primeiros a relatar a utilização bem sucedida de RFA no tratamento do carcinoma hepatocelular clínico. Desde então, a RFA tornou-se gradualmente num dos tratamentos locais comuns para o carcinoma hepatocelular. A aplicação doméstica de RFA no tratamento do carcinoma hepatocelular começou no final dos anos 90, e o processo de desenvolvimento de dez anos pode ser dividido aproximadamente em três fases. A primeira fase foi de 1999 a 2003, que foi a fase de exploração da “travessia do rio pela sensação das pedras”. No início do trabalho, os médicos não tinham suficiente compreensão da segurança e eficácia desta tecnologia, e tenderam a ser cautelosos na selecção das indicações, optando geralmente pela fase tardia do cancro do fígado que tinha perdido a oportunidade de ser operado. Os problemas são identificados no processo de exploração, e a compreensão é reforçada no processo de resolução de problemas. Através desta fase de exploração, os médicos adquiriram uma compreensão mais abrangente de questões importantes como o essencial técnico, indicações, e prevenção e gestão de complicações, lançando as bases para um maior e mais amplo desenvolvimento. Nesta fase, o padrão de tratamento “um mundo” da cirurgia do carcinoma hepatocelular não se alterou significativamente. A segunda fase foi de 2003 a 2007, que mostrou as características de “liberdade de todos os tipos de geadas”. Com a acumulação de experiência em RFA para carcinoma hepatocelular na China, a segurança e eficácia de RFA foram ainda melhoradas, e mesmo para alguns casos de carcinoma hepatocelular que anteriormente eram considerados inadequados para RFA percutânea, tais como o carcinoma hepatoportal hepatocelular, a RFA percutânea podia ser realizada de forma segura e eficaz por ventilação de um pulmão. Ao mesmo tempo, a auto-confiança dos médicos começou a aumentar, a selecção de indicações tendeu a ser racional e óptima, e os médicos começaram a comparar cuidadosamente as RFA com outras modalidades de tratamento. As mudanças marcantes nesta fase são duas: (1) O estatuto da RFA no tratamento abrangente do carcinoma hepatocelular foi significativamente melhorado, e o seu potencial como tratamento principal foi posto em prática até certo ponto, e o padrão de “dominação” pelo tratamento cirúrgico foi alterado. ② O estatuto da RFA na família de tratamento local aumentou significativamente. Os resultados de vários ensaios clínicos aleatórios no estrangeiro confirmaram que a RFA é o tratamento local preferido para o cancro do fígado em vez da ablação por microondas, crioablação subhelium e injecção de álcool anidro, tendo em conta factores de segurança e eficácia. Isto também se reflecte nas alterações nas secções relevantes das Directrizes de Prática Clínica para o Cancro do Fígado da National Comprehensive Cancer Network (NCCN), V.1.2004 a V.1.2006, onde a classificação dos procedimentos ablativos em V.1.2004 e V.1.2005 é a injecção de álcool anidro, crioterapia e RFA. V.1.2004 e V.1.2005, a classificação dos procedimentos ablativos foi RFA, injecção de álcool anidro e crioterapia, enquanto que em V.1.2006 a classificação dos procedimentos ablativos mudou para RFA, injecção de álcool anidro e crioterapia. A terceira fase, de 2007 a 2010, pode ser caracterizada como o desenvolvimento da RFA como “o desejo de competir com o céu”. Esta fase é caracterizada pelo potencial crescente de RFA como medida curativa. Para o carcinoma hepatocelular ressecável, as RFA e o tratamento cirúrgico estão agora em paralelo. Para o carcinoma hepatocelular inconectável, especialmente aqueles com tumores localizados na região periférica do fígado, os médicos concentram-se mais nos planos de tratamento individualizado de RFA. A RFA é também útil para o carcinoma hepatocelular recorrente. Além disso, alguns grandes carcinomas hepatocelulares que eram anteriormente considerados contra-indicados por RFA alcançaram resultados satisfatórios de tratamento a longo prazo com RFA. As Directrizes de Prática Clínica para o Cancro do Fígado NCCN V.1.2010 mostram que tanto a ressecção cirúrgica como a terapia ablativa podem ser escolhidas para tumores potencialmente ressecáveis. 2. Análise do estado actual O processo de desenvolvimento de dez anos de tratamento é o processo de referência mútua, aplicação conjunta e integração conceptual com o tratamento tradicional do cancro do fígado, e o processo de melhoria contínua da segurança e eficácia. Durante este período, os médicos fizeram muito trabalho inovador em três segmentos e mais de dez nós: pré-operatórios, intra e pós-operatórios, e obtiveram resultados sistemáticos e avanços sistémicos. Os principais marcos incluem: selecção mais racional e científica das indicações cirúrgicas; adopção de meios de orientação mais precisos, tais como a orientação CT e medidas adjuntivas de intubação traqueal para controlar a respiração, o que melhorou ainda mais a eficiência e precisão da punção e utilização da agulha RFA; entretanto, as medidas gerais de anestesia eliminaram a dor durante o tratamento do paciente e melhoraram muito a adesão e tolerância do paciente; e cooperação com técnicas laparoscópicas, cirurgia aberta, embolização intervencionista transarterial, injecção de álcool anidro, e colocação de drogas; optimização das vias de seguimento pós-operatório, especialmente na determinação da eficácia, foi proposto o conceito de ablação patológica completa; no aumento da eficácia, foi enfatizada a aplicação de estratégias repetidas de RFA; o RFA foi utilizado como principal instrumento de tratamento para salvar a hemorragia por ruptura espontânea de carcinoma hepatocelular gigante; especial A função de equipamento especial como agulha e gerador de RFA também foi significativamente melhorada; etc. Os esforços acima mencionados melhoraram significativamente a segurança e eficácia da RFA no tratamento do carcinoma hepatocelular, e o potencial da RFA como instrumento curativo está a tornar-se cada vez mais proeminente, tornando-se gradualmente noutra modalidade de tratamento curativo após transplante hepático e hepatectomia. Os resultados de numerosos estudos demonstraram que as opções de tratamento minimamente invasivas baseadas em RFA podem alcançar resultados semelhantes a longo prazo como a hepatectomia ou mesmo o transplante de fígado para o cancro do fígado em fase inicial; têm uma boa eficácia para o cancro do fígado em fase avançada; podem ser utilizadas como tratamento transitório para doentes com cancro do fígado à espera de transplante de fígado; podem ser utilizadas como medida correctiva para o cancro do fígado recorrente; além disso, têm também uma boa eficácia controlada para o cancro do fígado metastásico com poucas lesões . Vários artigos publicados nos últimos meses demonstraram mais plenamente o potencial curativo e o valor multifacetado da RFA no tratamento do carcinoma hepatocelular. O estudioso japonês Kagawa et al. estudaram 117 pacientes com carcinoma hepatocelular em fase inicial admitidos entre 2000 e 2005, dos quais 62 foram incluídos no grupo de tratamento local, onde a principal modalidade de tratamento dos pacientes foi RFA + embolização interventiva, e os outros 55 foram incluídos no grupo de ressecção hepática, onde a principal modalidade de tratamento dos pacientes foi a hepatectomia. A mediana dos meses de seguimento para ambos os grupos foi de 50 e 49 meses, respectivamente. Os resultados mostraram que a idade, função hepática e focos de cancro foram basicamente os mesmos em ambos os grupos; as taxas de sobrevivência a 1, 3 e 5 anos foram de 100%, 94,8% e 64,6% no grupo de tratamento local, respectivamente, enquanto as taxas de sobrevivência a 1, 3 e 5 anos foram de 92,5%, 82,7% e 76,9% no grupo da hepatectomia, respectivamente, sem diferença estatística nos resultados comparados com os dois grupos. Os resultados sugerem que a eficácia da RFA + embolização intervencionista é a mesma que a da hepatectomia. Kim et al. na Coreia estudaram retrospectivamente os dados de 121 pacientes com carcinoma hepatocelular que sobreviveram durante mais de 5 anos. Entre eles, 61 casos foram submetidos a RFA enquanto 60 casos foram submetidos a hepatectomia. A comparação dos dados dos dois grupos mostrou que não houve diferença estatisticamente significativa na sobrevivência entre os dois grupos, embora o tempo de recorrência tenha sido mais cedo no grupo tratado com RFA do que no grupo da hepatectomia e tenha havido mais recorrências do que no grupo da hepatectomia. Sugere-se que a eficácia a longo prazo do tratamento com RFA não é significativamente diferente da da hepatectomia. Cheung et al. do Hospital Queen Mary em Hong Kong estudaram retrospectivamente os dados de 19 pacientes com carcinoma hepatocelular multifocal tratados com hepatectomia + RFA e compararam-nos com 54 pacientes com carcinoma hepatocelular multifocal tratados apenas com hepatectomia. Os resultados mostraram que a idade, função hepática e lesões cancerígenas foram basicamente as mesmas em ambos os grupos; no grupo de tratamento combinado, o número de pacientes com lesões cancerígenas envolvendo ambos os lobos hepáticos foi significativamente superior ao do grupo da hepatectomia (73,6% vs. 5,5%, P = 0,04), e o número de pacientes que foram submetidos a hemihepatectomia foi significativamente inferior ao do grupo da hepatectomia ((32% vs. 65%, P = 0,012)). O número de pacientes submetidos a hemihepatectomia foi significativamente inferior ao do grupo da hepatectomia ((32% vs. 65%, P = 0,012)). Os resultados sugerem que a RFA combinada com a hepatectomia pode reduzir significativamente o trauma cirúrgico, alargar as indicações de hepatectomia para o carcinoma hepatocelular multifocal, e alcançar o mesmo resultado a longo prazo que uma hepatectomia extensa e de alto risco. Schumacher et al. da Universidade de British Columbia, Canadá, analisaram retrospectivamente os dados clínicos de 247 pacientes com carcinoma hepatocelular que não eram adequados para transplante hepático admitidos de 1996 a 2006. Os métodos de tratamento incluíram seis tipos de hepatectomia, RFA, injecção de álcool anidro, embolização interventiva transarterial, quimioterapia, e observação médica. Os resultados mostraram que o tempo médio de sobrevivência de todo o grupo foi de 77 meses; agrupado através do tratamento inicial, verificou-se que o tempo médio de sobrevivência do grupo de hepatectomia (93 meses), grupo RFA (66,2 meses) e grupo de injecção de álcool anidro (81 meses) foi significativamente superior ao do grupo de embolização intervencionista transarterial (47 meses), grupo de quimioterapia (25 meses) e grupo de tratamento de observação (31 meses). Agrupados por tratamentos curativos para o crescimento tumoral local após o tratamento inicial, verificou-se que o tempo médio de sobrevivência foi de 54 meses no grupo de ressecção hepática, 102 meses no grupo de RFA, 65 meses no grupo de injecção de álcool anidro, 89 meses no grupo de embolização intervencionista transarterial, e 47 meses no grupo de quimioterapia. Os resultados sugerem que o tratamento RFA pode proporcionar uma eficácia semelhante à hepatectomia, tanto como tratamento inicial como como remédio para o crescimento local do tumor após o tratamento inicial. 3. Olhando para o futuro Olhando para o futuro, é previsível que o estatuto e o papel de RFA no tratamento abrangente do cancro do fígado se tornará cada vez mais importante. Há três razões principais para isto:
primeiro, a RFA conquistou os corações dos médicos e dos pacientes. Em comparação com outros métodos de tratamento, RFA tem as vantagens de menos trauma, maior qualidade de vida, menos complicações e um controlo mais fácil dos custos. Actualmente, a estratégia médica nacional tem tendido gradualmente a deslocar o foco médico para a frente, com maior ênfase no diagnóstico precoce e no tratamento individualizado do cancro do fígado, de modo a maximizar o custo médico e a poupança de recursos. Em terceiro lugar, a investigação básica sobre RFA floresceu, o que desempenhou um forte papel no estímulo à aplicação clínica de RFA. Um grande número de resultados de investigação experimental básica e clínica confirmou que uma única RFA pode melhorar a resposta imunitária anti-tumor, mas a duração de tal resposta é curta e é difícil alcançar o efeito imunoterapêutico anti-tumor esperado. Com base nos dados clínicos de eficácia satisfatória das RFA repetidas no tratamento do cancro do fígado acumulados na última década e na sua sugestão da existência de um mecanismo imunitário, combinado com a moderna teoria da resposta imunitária específica do tumor, e inspirado pelos resultados da investigação relacionada com a vacina tumoral, com base na investigação de que uma única RFA pode estimular uma resposta imunitária transitória específica do tumor, as RFA repetidas dentro de um certo período de tempo podem tornar-se uma das formas eficazes de amplificar ou melhorar o efeito de imunoterapia anti-tumor. Os resultados deste estudo sugerem que as RFA repetidas durante um certo período de tempo podem ser uma das formas eficazes de amplificar ou melhorar o efeito da imunoterapia antitumoral.