A terapia de ablação é um tipo de tratamento que é orientado pela tecnologia de imagem para matar directamente tumores localmente, e actualmente a ablação por radiofrequência e microondas e a injecção de álcool anidro são as mais comuns. A ablação pode ser realizada através de abordagem cutânea ou durante cirurgia laparoscópica ou aberta. A ablação percutânea guiada por ultra-sons tem as vantagens significativas de ser minimamente invasiva, segura, simples, fácil de executar repetidamente, e de custo relativamente baixo, e tem sido amplamente utilizada na China devido à sua elevada complacência clínica para pacientes primários com cancro do fígado com fundo cirrótico e elevada tendência de recorrência. Liu Xiaofeng, Departamento de Gastroenterologia, Hospital Geral da Região Militar de Jinan
1. Indicações e contra-indicações
(1) Indicações: Para pacientes com um único tumor ≤5 cm de diâmetro ou múltiplos nódulos (dentro de 3 cm) com diâmetro máximo ≤3 cm, sem invasão vascular ou de canal biliar ou metástase distante, e com função hepática Child-Pugh grau A ou B, a ablação por radiofrequência ou microondas é a melhor alternativa à cirurgia.
Para carcinoma hepatocelular pequeno com um único diâmetro tumoral ≤3 cm, a ablação radical pode ser obtida principalmente, e a ablação por álcool também pode atingir o mesmo objectivo.
Devido às limitações do tratamento local, a ablação não é recomendada para lesões >5 cm de acordo com a tecnologia actual. Para lesões múltiplas ou tumores maiores, a combinação de quimioembolização da artéria hepática pré-tratamento (TACE ou TAE) + tratamento por radiofrequência é significativamente melhor do que apenas o tratamento por radiofrequência, dependendo da função hepática do paciente. Para tumores localizados na superfície do fígado, adjacentes à região do cardiodiafragma e do canal gastrointestinal, pode ser escolhido o tratamento aberto ou laparoscópico, ou a radiofrequência combinada com a injecção de álcool anidro. Além disso, o TACE ou outros tratamentos após cirurgia de radiofrequência também podem melhorar a eficácia.
(2) Contra-indicações: (1) tumores localizados na superfície visceral do fígado, dos quais mais de 1/3 estão expostos; (2) função hepática Infantil-Pugh grau C, TNM estádio IV ou tumor é infiltrativo; (3) atrofia significativa do fígado, tumor é demasiado grande e o âmbito da ablação precisa de atingir 1/3 do volume hepático; (4) sangramento recente de varizes esofágicas (fundo gástrico) rompidas; (5) carcinoma hepatocelular difuso, combinado com embolia do tronco do tronco ao ramo secundário do cancro ou veia hepática (6) insuficiência grave dos órgãos principais; (7) infecção activa, especialmente inflamação biliar; (8) disfunção de coagulação irrecuperável e doença hematológica com anomalias sanguíneas graves; (9) ascite maciça persistente; (10) perda de consciência ou caquexia.
2. Requisitos técnicos básicos
(1) Sublinha-se que a operação deve ser guiada pela tecnologia de imagem para garantir a segurança, precisão e eficácia do tratamento.
(2) O âmbito da ablação deve visar incluir 0,5 cm de tecidos paracancerosos, a fim de obter uma “margem segura” e matar completamente o tumor. Para carcinoma infiltrante ou metastático com limites pouco claros e forma irregular, recomenda-se alargar a área segura do peri-tumor a 1 cm ou mais, se os tecidos hepáticos adjacentes e as condições estruturais o permitirem.
(3) O método padrão para avaliar a eficácia local é determinar se o tumor é completamente ablacionado (resposta completa, CR) por TC/ressonância magnética (RM) contrastada ou ultra-sonografia cerca de um mês após a ablação. Uma lesão que atingiu CR mostra uma completa ausência de fornecimento de sangue (ou seja, não mostra qualquer aumento). Se a ablação estiver incompleta, pode ser dado tratamento adicional imediatamente. Se a CR não puder ser obtida após 3 ablações, a terapia de ablação deve ser abandonada e devem ser utilizados outros tratamentos em seu lugar.
(4) Após o tratamento, deve ser efectuada uma revisão regular de seguimento para detectar possíveis lesões locais recorrentes e novas lesões intra-hepáticas de forma atempada, e para controlar eficazmente a progressão tumoral, tirando partido da segurança minimamente invasiva da ablação percutânea e da sua simplicidade e facilidade de desempenho repetido.
3. Selecção e aplicação de métodos de ablação comuns
(1) Ablação por radiofrequência (RFA)
A ablação por radiofrequência é utilizada para tratar tumores hepáticos, inserindo um eléctrodo tipo agulha no tumor e gerando energia térmica para destruir as células tumorais após a electrificação.
Existem três formas de terapia RF: ablação percutânea RF guiada por ultra-sons, ablação RF laparoscópica e ablação RF intra-operatória aberta. O método de ablação percutânea RF é muito traumático, deixando apenas um olho de agulha na pele, e a maioria dos pacientes pode ter alta 24 h após a cirurgia.
② Selecção do caso.
Tamanho do tumor: O grande tamanho do tumor torna difícil a ablação de todos eles e aumenta a hipótese de recidiva após o tratamento. Acredita-se geralmente que o diâmetro do tumor dentro de 3 cm é adequado para o tratamento de ablação por radiofrequência, e entre 3 e 5 cm pode ser combinado com a situação específica, mais de 5 cm não é adequado para o tratamento de ablação por radiofrequência.
Número de tumores: Dentro de 3 lesões de cancro primário do fígado é a indicação para o tratamento de ablação por radiofrequência; mais de 3 lesões não são adequadas para o tratamento de ablação por radiofrequência.
Localização do tumor: ① Tumor localizado junto a grandes vasos sanguíneos. Se a energia da ablação danificar os grandes vasos sanguíneos, terá graves consequências, pelo que deve ser considerada cuidadosamente e devem ser tomadas medidas de acordo com diferentes situações. Por exemplo, tumor localizado entre veia hepática e veia cava inferior, a cirurgia muitas vezes não pode ser completamente removida, enquanto que o tratamento de ablação por radiofrequência do tumor nessa área, com dose controlada, pode utilizar o efeito de arrefecimento do fluxo sanguíneo para evitar danos vasculares, enquanto que o tecido tumoral pode alcançar uma necrose completa da coagulação devido à menor tolerância ao calor do que o tecido normal. E os tumores localizados perto da artéria hepática e do tronco da veia porta são o campo minado do tratamento por radiofrequência. ② Tumores localizados junto ao ducto ousado. O fluxo biliar é lento e basicamente não tem efeito de descarga de arrefecimento, e a lesão do ducto biliar causará insuficiência hepática, pelo que os tumores localizados junto ao ducto negrito não devem ser tratados por ablação por radiofrequência.
③ Aplicação combinada de terapia de ablação por radiofrequência e terapia de embolização de artérias transhepáticas: A terapia de embolização da artéria transhepática é para bloquear a artéria hepática através da via vascular. No entanto, a terapia de embolização da artéria hepática. No entanto, o fornecimento de sangue do carcinoma hepatocelular primário também provém da veia portal, pelo que o tumor ainda pode obter o seu fornecimento de sangue e continuar a crescer após o tratamento de embolização da artéria hepática. Em situações clínicas, encontramos frequentemente casos em que todas as artérias em redor do tumor foram embolizadas mas o tumor continua a crescer incontrolavelmente, pelo que a embolização da artéria transhepática é uma espécie de tratamento paliativo. Embora a terapia de radiofrequência seja uma terapia curativa, é também frequentemente difícil inactivar todos os tumores de forma eficiente devido ao rico fornecimento de sangue do cancro do fígado e o fluxo sanguíneo tende a transportar o calor. Se a artéria hepática for embolizada primeiro e depois for realizado o tratamento por radiofrequência, o efeito do fluxo sanguíneo que retira calor pode ser reduzido e o efeito da radiofrequência pode ser melhorado; enquanto que o tratamento por radiofrequência é benéfico para inactivar os tecidos tumorais fornecidos pela veia porta e compensar a escassez do tratamento de embolização.
(4) Problemas: A ablação por radiofrequência tem os problemas de causar metástase do tracto de agulha, danos nos órgãos circundantes devido a perfuração e indução de ruptura do cancro do fígado, etc. Além disso, não é adequado para o cancro do fígado localizado na zona cega da imagem.
(2) Ablação por micro-ondas (MWA): O MWA é também um método de ablação térmica comummente utilizado. Estudos comparativos aleatórios e retrospectivos mostraram que não há diferença significativa entre MWA e RFA em termos de eficácia local, taxa de complicação e sobrevivência a longo prazo. A técnica MWA actual é também capaz de inactivar tumores numa única sessão. O estabelecimento de um sistema de monitorização da temperatura pode regular a gama de campos térmicos eficazes e assegurar o efeito de coagulação. Para tumores com fornecimento de sangue rico, os principais vasos trofoblásticos do tumor devem ser bloqueados pela coagulação antes de inactivar o tumor, o que pode melhorar a eficácia.
(3) Injecção de álcool anidro (PEI): O PEI é adequado para o tratamento de um pequeno carcinoma hepatocelular com 3 cm de diâmetro e de um pequeno carcinoma hepatocelular recorrente. Para carcinoma hepatocelular ou focos recorrentes acima de 3 cm que não são adequados para cirurgia, também pode desempenhar um papel de tratamento paliativo. Clinicamente, 10%-25% dos locais de lesão estão próximos de órgãos de tecidos como o hepatoportal, a vesícula biliar e o tracto gastrointestinal, que podem ser danificados por tratamento térmico por ablação, como radiofrequência ou microondas, pelo que a injecção de álcool ou combinada com a ablação térmica pode ser utilizada para tumores nestes locais para evitar complicações.
(4) Ultra-som de alta intensidade focalizado (HIFU): Em comparação com outros métodos de ablação, a HIFU é uma nova tecnologia de tratamento extracorporal não invasivo de tumores com eficácia exacta. O efeito térmico transitório é o princípio principal da HIFU no tratamento do cancro do fígado, e a HIFU utiliza a boa penetração, direccionalidade e focalização do ultra-som e a sua propagação nos tecidos humanos para converter a energia vibratória das ondas sonoras em movimento térmico das moléculas para produzir energia térmica para efeito terapêutico.
① Indicações: nódulo único com diâmetro ≤12cm; carcinoma hepatocelular direito com focos de satélite ≤4; recidiva pós-operatória e falha do tratamento com TAE; função hepática Graus A e B da criança.
② Contra-indicações: carcinoma hepatocelular: tipo difuso (≥5 nódulos); carcinoma hepatocelular avançado com icterícia grave, encefalopatia hepática, ascite maciça e caquexia.
③ Terapia combinada: Para o carcinoma hepatocelular, o modo de tratamento HIFU após embolização interventiva com óleo de iodo com agentes quimioterápicos é principalmente utilizado.
④Problems: A HIFU tem uma pequena área de focalização e necessita frequentemente de ser executada repetidamente; existe uma área cega para a detecção do tumor por ultra-som; o canal de irradiação é obstruído pela costela durante o tratamento, e mesmo a costela necessita de ser removida, o que é contrário ao propósito original de minimamente invasivo; o fígado é afectado pelo movimento respiratório, o que torna difícil o posicionamento preciso. Actualmente, a HIFU não é considerada como uma modalidade de tratamento separada para PLC, mas pode ser considerada como um tratamento complementar após TACE, ou como um tratamento paliativo.
(5) Terapia de ablação e cirurgia para pequeno carcinoma hepatocelular
Actualmente, existe uma controvérsia nos círculos académicos sobre se o tratamento cirúrgico ou a ablação percutânea é preferível para o carcinoma hepatocelular com menos de 5 cm.
Na prática clínica, o tratamento inicial adequado deve ser seleccionado com base na função hepática e condição física do paciente, o tamanho, número e localização do tumor, a força técnica da unidade e os desejos do paciente. Acredita-se geralmente que a ressecção cirúrgica deve ser preferida se o paciente puder tolerar a hepatectomia anatómica, uma vez que pode remover metástases microscópicas no segmento ou lóbulo hepático correspondente e prevenir eficazmente a recidiva pós-operatória. A maioria dos especialistas acredita que o tratamento cirúrgico é ainda a primeira escolha para o tratamento de um pequeno carcinoma hepatocelular. Para o carcinoma hepatocelular ≤5 cm que satisfaz as indicações tanto do tratamento cirúrgico local como do tratamento de ablação, o tratamento cirúrgico deve ser realizado quando disponível, e a ablação local pode ser outra opção de tratamento para além da ressecção cirúrgica. Para o carcinoma hepatocelular profundo ou central ao fígado ≤3 cm, a ablação local pode ser preferida para alcançar a eficácia da ressecção cirúrgica e obter a cura radical sob tratamento minimamente invasivo; para o carcinoma hepatocelular 3-5 cm, o efeito do tratamento pode ser melhorado seleccionando instrumentos e agulhas apropriados, dominando técnicas de ablação razoáveis e acumulando certa experiência de tratamento. Além disso, o transplante hepático também pertence à categoria de tratamento cirúrgico, e há uma falta de dados comparando a terapia de ablação com o transplante hepático e a hepatectomia anatómica. Há uma falta de provas médicas baseadas em evidências para a ablação multiponto ou fraccionada ou ablação aberta ou laparoscópica, que pode ser realizada para um grande carcinoma hepatocelular (>5 cm), pelo que não é recomendado.
Tanto a ablação por radiofrequência como a ablação por microondas causam necrose das células tumorais através de efeitos térmicos. Contudo, não há diferença significativa entre elas em termos de eficácia local, complicações, e taxa de sobrevivência. Após o tratamento de ablação, a necrose da lesão deve ser observada regularmente, e se houver qualquer lesão residual, esta deve ser tratada activamente para melhorar a eficácia da ablação.