O enfarte cerebral é uma doença comum e frequente. Caracteriza-se por uma elevada morbilidade, elevada mortalidade e elevada taxa de incapacidade. De acordo com o Third National Cause of Death Survey, a doença cerebrovascular substituiu agora os tumores malignos como a causa número um de morte na China. Então, o que se deve fazer quando se tem um enfarte cerebral? Como diz o ditado, se se tem uma doença, trate-a cedo. O resultado e a regressão de qualquer doença depende, em grande medida, de quão cedo ela é vista, e isto é especialmente verdade no caso de enfarte cerebral! Uma interrupção de um minuto no fluxo sanguíneo cerebral resulta na perda de 1,9 milhões de neurónios. Interrompe-o durante cinco minutos e são causados danos irreversíveis. Tempo é cérebro, tempo é vida, e a ressuscitação de um enfarte cerebral é ainda mais importante na corrida pelo tempo! Dependendo da janela temporal de início do doente, os médicos adoptarão diferentes tratamentos para doentes com enfarte cerebral. Os três tratamentos mais eficazes, conhecidos como os três instrumentos, podem ajudar os pacientes a superar a doença do enfarte cerebral e salvar a sua função neurológica e mesmo as suas vidas, na medida do possível. Quais são as três ferramentas de tratamento de enfarte cerebral? A primeira é a trombólise intravenosa, a segunda é a terapia intervencionista e a terceira é a descompressão da aba óssea. Estas três ferramentas são determinadas pelas diferentes janelas de tempo após o aparecimento da doença. Diferentes pacientes e diferentes momentos de consulta determinam se e como podem ser implementados. Dizemos que a decisão cabe ao médico e a decisão cabe ao doente. Se o paciente não puder ser visto dentro da janela de tempo efectiva, não há espaço ou oportunidade para o médico desempenhar as suas 18 competências, mesmo que as tenha. Cabe ao paciente decidir sobre a oportunidade de tratamento, o médico apenas ajuda a implementá-la. Vamos falar sobre como implementar estas três ferramentas. Uma vez que o enfarte cerebral é a necrose de células cerebrais causada por um coágulo sanguíneo que bloqueia um vaso sanguíneo. O tratamento mais eficaz deverá então ser a recanalização dos vasos sanguíneos e o restabelecimento do fluxo sanguíneo. Como restabelecer o fluxo sanguíneo deve ser o tratamento mais importante para o enfarte cerebral e tem o maior impacto no prognóstico. As duas primeiras das três ferramentas que descrevemos são todas sobre como reabrir os vasos sanguíneos e restabelecer o fluxo sanguíneo. Comecemos com a primeira arma: a trombólise intravenosa. Se um doente com um enfarte cerebral for visto imediatamente após o início da doença e receber o medicamento trombolítico r-tPA dentro de 4,5 horas, o benefício da trombólise será 10 vezes maior do que o risco. No entanto, se a janela de tempo para a trombólise intravenosa for perdida. Se a droga trombolítica for então administrada por via intravenosa, não só a embolia não se dissolverá facilmente, como o risco de hemorragia será elevado. Neste caso, os médicos têm medo de voltar a dar terapia trombolítica intravenosa. Significa que qualquer doente com um enfarte cerebral pode ser submetido a uma trombólise intravenosa desde que chegue ao hospital dentro do período de tempo? Por conseguinte, os médicos têm critérios de rastreio rigorosos para a trombólise intravenosa, com indicações e contra-indicações rigorosas. Isto exige que o paciente faça urgentemente uma série de testes para ajudar o médico a tomar uma decisão. Estes testes incluem, por exemplo, um TAC à cabeça, análises de sangue de rotina, coagulação do sangue e alguns outros testes laboratoriais básicos. O médico decide se deve utilizar a trombólise intravenosa com base nos resultados destes testes e no estado geral do paciente. Se não for adequado, então não podem ser usadas drogas trombolíticas. Se os resultados do teste suportarem trombólise e o médico determinar que não existem contra-indicações à trombólise e que esta é necessária, o doente e a família devem assinar um termo de consentimento informado. O objectivo do termo de consentimento informado é permitir ao doente e à família partilhar os benefícios e riscos da trombólise com o médico. Este é um momento em que o paciente e o médico estão a lutar juntos para combater a doença. É nestes momentos que a confiança da família no médico é particularmente importante. Se a confiança for elevada, a comunicação levará menos tempo e dará mais tempo para o tratamento. Se a comunicação for difícil, a família fica indecisa, fazendo perguntas intermináveis, e o médico gasta demasiado tempo a explicar, o tempo que resta para o paciente será muito reduzido e, no final, mesmo que seja dado o consentimento, a eficácia do medicamento será muito comprometida pelo atraso de tempo. Se o atraso for tão longo que a droga não possa ser administrada dentro da janela de tempo, a droga trombolítica já não pode ser usada. Portanto, é importante lembrar aos pacientes que quando os médicos decidem um tratamento, a primeira coisa em que pensam é na necessidade do mesmo, e não se misturam noutras questões. Especialmente para pacientes gravemente doentes, a confiança no médico é essencial. Isto dará ao doente mais tempo e oportunidade de ser resgatado. A segunda ferramenta é a terapia intervencionista, que inclui trombólise arterial, trombólise mecânica e colocação de stents. E se o trombo não for dissolvido por trombólise intravenosa, o vaso não for recanalisado, o fluxo sanguíneo não for restaurado, ou o doente for visto demasiado tarde e perder a janela de tempo para a trombólise intravenosa? Neste momento, podemos também escolher o tratamento intervencionista, também chamado tratamento endovascular. Isto implica espetar uma agulha através da artéria femoral do paciente e injectar um agente de contraste específico nos vasos cerebrais para ver onde e em que medida estão bloqueados. Os medicamentos trombolíticos são então injectados directamente no local do coágulo, ou aquilo a que chamamos trombólise arterial. Se o coágulo for demasiado grande ou demasiado longo para que a trombólise arterial funcione, pode ser utilizado um dispositivo trombolítico específico para remover o coágulo, ou se tal não for possível, pode ser colocado um stent no local do bloqueio para espremer o coágulo para os lados do vaso e abrir um canal no meio para permitir que o sangue flua através dele. Chamamos a este stenting, e é um método que usamos habitualmente. No entanto, existem indicações e contra-indicações rigorosas para a utilização deste método, havendo também certos riscos envolvidos. É necessário o consentimento familiar assinado. A janela de tempo para a trombólise arterial é de 6 horas para a circulação anterior e 24 horas para a circulação posterior de acordo com as directrizes. A janela temporal para o stent não está definida e tem de ser avaliada com base na hora de início do doente, idade, tamanho do enfarte e estabelecimento da circulação colateral. Seja qual for o caso escolhido, o objectivo do médico e da família é sempre o mesmo: minimizar sequelas e complicações, salvar o número máximo de células cerebrais, cerebrovasculares e até à vida do paciente, maximizar os benefícios e minimizar os danos. Mas os médicos são seres humanos e não deuses. Só porque um médico toma a decisão certa não significa necessariamente que o prognóstico do paciente seja definitivamente bom. O prognóstico de um paciente depende de muitos factores, por vezes imprevisíveis e incontroláveis pelo médico. Isto é aquilo a que frequentemente nos referimos como uma profissão de alto risco. Este elevado risco reflecte-se no facto de os pacientes serem muito diferentes uns dos outros e não cabe ao médico decidir. A terceira ferramenta é a descompressão da aba óssea. O que acontece se o doente tiver sido tratado com trombólise intravenosa e terapia endovascular e ainda tiver maus resultados, ou se o doente for visto demasiado tarde e falhar a janela para estes tratamentos? Se o enfarte for pequeno e o doente só tiver paralisia de membros, o que não é fatal, então podemos tomar um tratamento conservador dando uma combinação de agregação antiplaquetária, anticoagulação, estabilização da placa, estabilização da pressão arterial, circulação sanguínea, nutrição de células cerebrais, prevenção de complicações e reabilitação precoce. Contudo, se o paciente tiver um enfarte de um grande vaso, tal como o síndrome da artéria cerebral média maligna, oclusão aguda da carótida interna, ou um grande enfarte do cerebelo. Estas lesões podem desenvolver-se a qualquer momento com hérnia cerebral, levando à insuficiência respiratória e circulatória central e causando a morte do paciente. O que fazemos com este tipo de pacientes? Não basta que os nossos neurologistas dêem manitol, frutose de glicerol, taquifilaxia, albumina e outros agentes desidratantes para salvar a vida do paciente. É aqui que precisamos de chamar um neurocirurgião. O procedimento habitual é remover um grande pedaço do crânio do lado do enfarte para que as células cerebrais necróticas se expandam para fora em vez de comprimir as células cerebrais normais do lado oposto. Isto preserva a função das células cerebrais do lado oposto, salvando assim a vida do paciente. Esta abordagem é um método utilizado nos casos em que não há alternativa. O objectivo deste tratamento é apenas preservar a vida e não vai ajudar a função das células cerebrais necróticas. Portanto, a maioria dos pacientes que sobrevivem com este tratamento ficam com deficiências físicas graves, e muitos estão mesmo em estado vegetativo. Isto cria um fardo insuportável para as famílias e para a sociedade. As três ferramentas que descrevi acima, o que implementar e como implementá-las, são dominadas pelos nossos neurologistas. Mas a chave para a sua boa implementação é a janela de tempo em que o paciente é visto e as circunstâncias individuais do paciente. Dizemos muitas vezes que o método e a droga mais apropriados são utilizados no paciente mais apropriado no momento mais apropriado. Só quando o tempo, método e paciente forem todos escolhidos correctamente é que o nosso tratamento será bem sucedido. A decisão de tratar repousa com o médico, a decisão de tratar repousa com o paciente. Se o paciente não chegar ao hospital dentro da janela de tempo, o médico mais brilhante estará indefeso e incapaz de ajudar, e terá de suspirar de consternação! Portanto, tempo é cérebro, tempo é vida. Thrombolysis – não há tempo a perder!