Os níveis normais ou baixos de ALT (dentro de 2 vezes o valor normal) indicam frequentemente que o tecido hepático não está inflamado ou que a inflamação é ligeira. Na ausência de inflamação hepática, o corpo do paciente encontra-se frequentemente num estado de tolerância imunitária (ou seja, o sistema imunitário não atacou o vírus) e o tratamento antiviral, seja com interferão ou análogos nucleósidos, é ineficaz neste momento. A necessidade de terapia antiviral neste grupo de pacientes deve ser avaliada em relação aos níveis de HBV-DNA e à actividade inflamatória histológica. A grande maioria dos especialistas acredita que a terapia antiviral é necessária naqueles com as seguintes indicações: 1. níveis normais ou baixos de ALT, mas alterações de imagem no fígado ou baço, tais como manchas de luz espessadas e menos uniformemente distribuídas no tecido hepático ao longo do tempo em ultra-sons, e um baço aumentado. Quando isto ocorre, é necessário um tratamento antiviral para parar ou retardar a progressão da doença. 2. o exame histológico do fígado (punção hepática para biopsia) com alterações inflamatórias (pontuação Knodell HAI ≥4, ou ≥G2 para necrose inflamatória) requer tratamento antiviral. Portanto, para além da revisão regular da função hepática e do HBV-DNA, os portadores crónicos de hepatite B precisam de exames ultra-sónicos regulares do fígado e do baço; valores ligeiramente elevados de ALT e de HBV-DNA mensuráveis. Para os maiores de 35 anos, é aconselhável uma punção hepática para avaliar a inflamação hepática e o tratamento antiviral precoce.