Secção 2 Glomerulonefrite Aguda
[Diagnóstico]
I. Apresentação clínica
A glomerulonefrite aguda (RPGN) é mais comum em homens de meia-idade e jovens. Os tipos I e II são mais comuns em adultos de meia-idade e jovens, enquanto que o tipo III é mais comum em pacientes mais velhos. O início da doença é agudo, e a maioria dos pacientes apresenta sintomas prodrómicos, tais como infecções do tracto respiratório superior. Um pequeno número de pacientes tem problemas de costas e dores musculares como principais sintomas. Os sintomas sistémicos são mais graves do que nos pacientes com nefrite aguda, com fadiga e perda de apetite. Os doentes que desenvolvem uremia estão mais frequentemente associados a sintomas gastrointestinais, tais como náuseas e vómitos. Em casos graves, pode ocorrer edema pulmonar agudo, pericardite e acidose metabólica. A oligúria grave ou anúria é o principal sintoma, e a função renal declina progressivamente a curto prazo, progredindo na sua maioria para a uremia dentro de algumas semanas ou meses. Wei Lianbo, Departamento de Nefrologia, Hospital Zhujiang, Universidade Médica do Sul
II. Exame
(i) Rotina urinária Um grande número de glóbulos vermelhos e a forma tubular dos glóbulos vermelhos pode ser visto, a proteína da urina é + para ++++, e alguns doentes têm hematúria carnal. Os leucócitos na urina também são aumentados. A gravidade específica da urina não é normalmente diminuída.
(ii) Rotina sanguínea Existe frequentemente anemia grave, e alguns doentes têm leucócitos sanguíneos e plaquetas aumentados.
(iii) Função renal A creatinina sanguínea e o azoto ureico são progressivamente aumentados e a depuração endógena da creatinina é progressivamente diminuída.
(iv) Os anticorpos séricos e os anticorpos complementares Anti-casamento podem ser positivos no sangue nas fases iniciais da nefrite anti-casamento.
Em doentes com nefrite do complexo imunitário, os complexos imunitários circulantes e as crioglobulinas podem ser detectados no sangue.
(v) Os anticorpos anti-neutrófilos citoplasmáticos (ANCA) estão mais frequentemente associados a formas inflamatórias de RPGN em pequenos vasos.
(vi) Produtos de degradação da fibrina urinária (FDP) A maioria dos pacientes são positivos e correlacionados com a gravidade da doença.
(vii) Ultra-sons de modo B. Rins significativamente aumentados ou normais com contornos limpos.
(viii) Biopsia renal A base principal para confirmar o diagnóstico de RPGN, com proliferação celular na cápsula glomerular, deposição de fibrina e formação de corpos crescentes.
III. critérios de diagnóstico
A doença deve ser considerada com a apresentação de síndrome de nefrite aguda, tal como hematúria, proteinúria, edema e hipertensão, juntamente com oligúria grave e declínio progressivo da função renal. O diagnóstico é feito em biopsia renal se a formação de lua crescente preencher 50% da área da cápsula renal e o número de glomérulos envolvidos exceder 50%.
[Tratamento]
I. Tratamento de medicina tradicional chinesa.
1. congestionamento de calor no pulmão, passando para o jiao inferior
Principais sintomas: febre, dor de cabeça, tosse, garganta seca, inchaço do rosto ou do corpo, prisão de ventre, urina curta e vermelha, língua vermelha, pêlo amarelo, pulso flutuante (este tipo é normalmente visto na fase inicial da glomerulonefrite aguda).
Tratamento: Limpar a parte superior do corpo e imergir a parte inferior.
San Radical Diafragmático, mais e menos. Ruibarbo 12g, Parknip 10g, Gardenia jasminoides 6g, Peppermint leaf 10g, Scutellaria baicalensis 10g, Goldenseal 30g, Forsythia lanceolata 30g, Fishy grass 20g, Plantago ovata 15g, Licorice 6g.
Adição e subtracção: se o sangue na urina for óbvio na forma de sangue nos olhos, adicionar 15g de Radix Rehmanniae Root, 12g de Rootstalk Charcoal e 12g de Phellodendron Charcoal; se o inchaço for óbvio, adicionar 30g de Radix Bupleurum Root.
2. humidade e bloqueio de calor, lesões por Qi e Yin
Principais sintomas: Puffiness of the face or inchaço de todo o corpo, sonolência, boca e lábios secos ou garganta seca, tonturas e zumbidos, sono perturbado, urina escassa e vermelha ou hematúria, língua vermelha escura, camada fina amarelada ou amarelada gordurosa, pulso húmido e liso (este tipo é geralmente visto na fase média da insuficiência renal com azotemia).
Tratamento: Limpar o calor e a humidade, tonificando o baço e o rim.
Prescrição: Gan Lu Disinfectant Dan com Sheng Wei San, mais e menos. Kou Ren 12g (mais tarde), Huo Xiang 15g, Hou Pao 12g, Chuan Huang Lian 10g, Che Qian Zi (decocção) 15g, Fu Ling 15g, Zea mays 30g, Ze Di 15g, Radix et Rhizoma Pinelliae 10g, Radix Codonopsis pilosulae 12g, Mai Dong 12g.
Adição e subtracção: Para edema grave, adicionar Poria 12 g. Para hematúria, adicionar 15 g de erva de lótus seca, 30 g de Radix et Rhizoma Alba, 30 g de Radix Bupleurum e 15 g de alcachofra.
3. deficiência de Yang no baço e no rim, com florescimento interno de toxinas malignas.
Sintomas principais: Depressão, tez baça, inchaço, tédio, vómitos, vómitos, mau hálito, disúria, comichão e petéquias cutâneas, epistaxe, sangue nas fezes, vómitos e sangue na urina, etc. A língua é pálida, o pêlo é fino e branco, e o pulso é afundado e fraco. (Este tipo é geralmente visto na fase tardia da glomerulonefrite aguda, ou seja, na fase uremica da insuficiência renal, sendo o inchaço a principal causa).
Tratamento: Aquecer o baço e o rim, desintoxicar as toxinas e drenar a turbidez.
Direcção: Aquecimento do rim e desintoxicação das toxinas, mais redução. Huang Lian 6g, Sheng Da Huang 10g, Mung Bean 30g, Shu Pei Zi (primeira decocção) 9g, Dang Shen 15g, Bai Zhu 15g, Dan Shen 30g, Ginger 6g, Han Xia 9g, Perilla 12g.
Adição e subtracção: Para pele com comichão, adicionar Radix et Rhizoma Dioscoreae 30g, Baishenpi 15g, Cicadelliae 9g, Radix et Rhizoma Bitter 15g. Para tumefacção intensa, adicionar Five Peel Drink ou Wu Ling San. Para rosto pálido, adicionar 30g de Astragalus membranaceus e 15g de Radix Angelicae Sinensis. se o edema for pesado e houver falta de ar, aperto no peito, etc., o derrame pericárdico e o derrame pleural podem ser reduzidos pela adição de Zen Wu Tang.
4. deficiência de yin do fígado e dos rins, hiperactividade do fígado e yang
Principais sintomas: Tontura, secura da boca e desejo de beber, fraqueza lombar, dormência nas mãos e pés, aumento da pressão arterial, ou mesmo tonturas e convulsões, língua vermelha, capa fina, pulso fino e fibroso (este tipo é geralmente visto na fase tardia da glomerulonefrite aguda e na fase uremica da insuficiência renal, onde a pressão arterial sobe significativamente).
Tratamento: Tonificar claramente o fígado e os rins, alimentar o yin e submergir o yang.
Radix: Tian Ma e Bebida de Videira Gancho, mais ou menos 12g de Tian Ma, 15g de Videira Gancho, 30g de Radix cassiae, 10g de Gardénia, 12g de Scutellaria, 12g de Dulcimer, 12g de Niu Knee, 15g de Yimou Cao, 15g de Amora, 15g de Tartaruga, 15g de Tábua de Tartaruga (decocção primeiro).
Adição e subtracção: Para as tonturas, adicionar 12g de Calamus, 9g de Yu Jin, 12g de Bile South Star, 10g de Tian Zhu Huang, para as convulsões, adicionar 30g de Osso de Dragão, 30g de Ostra, 12g de Peónia Branca e 10g de Xia Ku Cao.
II. tratamento de medicina ocidental.
O diagnóstico precoce e o “tratamento intensivo” atempado são as chaves para melhorar a taxa de sucesso do tratamento RPGN.
1. terapia por choque hormonal adrenocorticotrópico Preferir a metilprednisolona (10-30mg/kg.d, gotejamento intravenoso lento) durante 3-5 dias consecutivos. Após um intervalo de 3-5 dias, o tratamento pode ser repetido para um total de 2-3 cursos de tratamento. Este regime de choque é melhor do que a prednisona oral e a ciclofosfamida apenas, mas é mais eficaz nas fases iniciais do tratamento (creatinina <707umol/L) e menos eficaz nas fases tardias. A prednisona é administrada por via oral (1-1,5mg/kg.d) e intravenosa com ciclofosfamida (0,2-0,4g/tempo, de dois em dois dias, total <150mg/kg.) A prednisona é administrada durante 6-8 semanas, depois a dose é lentamente reduzida (5mg de 1-2 em 1-2 semanas) para 0,5mg/kg.d, depois pode ser mudada para dia alternado de manhã e mantida durante 3-6 meses. Depois continuar a reduzir a dose até a droga ser descontinuada.
2. terapia imunossupressora combinada: Prednisona 1-1,5mg/kg.d durante 8 semanas e depois gradualmente reduzida, suplementada por medicamentos citotóxicos como a ciclofosfamida ou azatioprina, na mesma dose que na síndrome nefrótica. Nos últimos anos, acredita-se também que a ciclofosfamida intravenosa (0,5 a 1,0/m2) de superfície corporal, uma vez por mês durante 6 vezes consecutivas) mais a terapia de choque com metilprednisolona (0,5 a 1,0/dia durante 3 dias consecutivos), seguida de prednisona oral (1 a 1,5 mg/kg.d de peso corporal) durante 8 a 12 semanas, e depois reduzir gradualmente a dose.
3, terapia quádrupla incluindo hormonas (principalmente prednisona), medicamentos citotóxicos (como a ciclofosfamida), anticoagulação (heparina) e medicamentos anti-agregantes plaquetários (como a pansentina 400-600mg/d durante 3 meses a 1 ano). A dose de prednisona e imunossupressores é a mesma de antes. A dose geral de heparina é de 100mg/d e é apropriado manter o tempo de protrombina alargado ao dobro do normal. Durante a utilização, deve ser dada atenção aos efeitos secundários, tais como hemorragias causadas por anticoagulantes.
4. troca de plasma Principalmente utilizado para ①Good-síndrome de pastagem com hemorragia pulmonar; ②Early glomerulonefrite aguda mediada por anticorpos anti-GMB. 2-4L devem ser trocados diariamente ou de dois em dois dias, em combinação com hormonas e drogas citotóxicas (dosagem como antes). A troca de plasma é eficaz tanto para I como II, mas deve ser iniciada cedo, isto é, quando a creatinina é <530umol/L, para a maioria dos pacientes.
5. a gestão sintomática inclui hipotensão, controlo de infecções e correcção de perturbações do equilíbrio hídrico e do equilíbrio electrolítico ácido-base.
6.Renal terapia de substituição da função Para pacientes que falharam o tratamento e entraram em fase terminal de doença renal, devem ser tratados com diálise. Os doentes com creatinina sanguínea >530umol/L na fase aguda devem também ser tratados com diálise o mais rapidamente possível para proporcionar uma terapia imunossupressora. Aqueles com doença estável e anticorpos anti-GBM circulantes negativos podem ser considerados para transplante renal.
[Critérios de eficácia]
I. Curado Os sintomas clínicos desaparecem, hematúria e proteinúria são negativos e a função renal é normal.
Melhoria Os sintomas clínicos basicamente desaparecem, a hematúria e a proteinúria são significativamente reduzidas, e a função renal está próxima do normal.
Os sintomas clínicos ainda são óbvios, a hematúria e a proteinúria persistem, e a função renal é anormal.