Sendo uma das mais complexas das perturbações endócrinas, tanto o diagnóstico como o tratamento da amenorreia requerem uma história detalhada e uma avaliação minuciosa e cuidadosa por parte do médico. Hoje vou partilhar convosco o diagnóstico e tratamento da amenorreia.
No trabalho clínico, ao encontrar pacientes que apresentam amenorreia, após a determinação da amenorreia primária ou secundária, a amenorreia fisiológica, como gravidez, lactação, menopausa, pílulas contraceptivas e uso de andrógenos exógenos, deve ser descartada em primeiro lugar. As principais causas de amenorreia patológica incluem anomalias do tracto de saída, ovariana, pituitária, hipotalâmica e outras disfunções das glândulas endócrinas. A história é analisada (Quadro 1) e combinada com exame físico e testes auxiliares, com ênfase na tiróide, altura, peso, desenvolvimento de características sexuais secundárias, hirsutismo, acne, linha do cabelo, pressão sanguínea e desenvolvimento do útero, vagina e hímen no exame pélvico; os testes incluem sangue de rotina, hormonas sexuais e função tiroideia (Quadro 2), especialmente a ressonância magnética craniana e a ecografia pélvica.
Anomalias anatómicas
Síndrome de hipoplasia do canal de Müllerian – cariótipo normal, apresentando principalmente um útero iniciador ou ausência de útero e vagina, desenvolvimento mamário normal; atresia hymenal e septo vaginal transversal (frequentemente acompanhado de dor pélvica aguda com acumulação de sangue menstrual).
- tratamento cirúrgico é recomendado.
Síndrome de insensibilidade aos andrógenos – frequentemente seios normais, pêlos púbicos e axilares escassos, presença de órgãos genitais masculinos, níveis de soro androgénio na gama masculina e um cariótipo de 46XY.
–A remoção de artigos é recomendada para evitar a malignidade.
Aderências uterinas – Diminuição do fluxo menstrual com fortes dores abdominais.
–Tratamento com dissecação histeroscópica das aderências.
Hipofunção ovariana primária
Falha ovariana prematura: a foliculopoietina está na faixa da menopausa e a amenorreia ou menstruação escassa ocorre antes dos 40 anos de idade. A incidência é de cerca de 1%, 90% da qual é causada por factores adquiridos, tais como radiação, radioterapia e processos auto-imunes que também podem causar infertilidade.
-Terapia de substituição hormonal é recomendada para reduzir a incidência de osteoporose, doença isquémica do coração e sintomas da menopausa, combinada com exercício e suplemento de cálcio.
Síndrome de Turner: O cariótipo é 45X ou as suas variantes, com fenótipos específicos, tais como pescoço de cama, baixa linha capilar, defeitos cardíacos e linfedema. Alguns doentes presentes apenas com baixa estatura e os seus defeitos de função ovariana são variáveis (até a fertilidade é possível).
-tratado com reposição hormonal e hormona de crescimento. Tais pacientes precisam de ser rastreados para estenose aórtica, malformações renais, perda de audição ou hipotiroidismo.
Factores hipotalâmicos
A amenorreia funcional hipotalâmica é frequentemente secundária à perda de peso, exercício excessivo, stress, distúrbios alimentares ou síndrome de má absorção, e apresenta baixos níveis de estrogénio e gonadotropina, mas sem doença orgânica.
–O tratamento envolve encontrar o gatilho, corrigir o desequilíbrio energético, e avaliar a densidade óssea e a suplementação com cálcio e vitamina D. Após a correcção, a menstruação pode recomeçar e a osteoporose é gradualmente invertida. Estudos actuais também confirmam a eficácia da leptina no tratamento da amenorreia hipotalâmica funcional.
Níveis de prolactina de soro
Elevado é frequentemente devido aos efeitos das drogas, adenoma pituitário, hipotiroidismo ou supressão hipotalâmica deficiente.
–A RM da hipófise é rotineiramente recomendada, mas pode ser dispensada se os efeitos da droga ou PRL <100ng/mL forem claramente identificados. os prolactinomas são tratados com agonistas dopaminérgicos se forem encontrados, e a excisão cirúrgica é considerada em casos graves.
Lesões do sistema nervoso central
Infecção ou lesão do sistema nervoso central ou destruição autoimune da hipófise pode levar à amenorreia. Deve ter-se o cuidado de distinguir a puberdade primária atrasada da amenorreia hipotalâmica funcional, sendo ambas hipogonadotropicas, sendo a primeira uma falta de características sexuais secundárias e a segunda frequentemente uma amenorreia secundária. Deve também ser considerada uma deficiência hipotalâmica congénita de hormona libertadora de gonadotropina, como no caso da síndrome de deficiência olfactiva.
Síndrome dos ovários policísticos (PCOS)
Uma doença endócrina multifactorial caracterizada por hiperandrogenismo, ovários policísticos e anovulação. Os níveis de androgénio não são normalmente mais do dobro do limite superior do normal, mas quando são demasiado elevados, outras causas devem ser consideradas. Os testes de jejum de glicemia e de libertação de insulina devem ser verificados nestes doentes e a anovulação prolongada aumenta o risco de cancro endometrial.
-Os doentes são aconselhados a serem tratados de forma agressiva e guiados para ajudar a conceber. A primeira linha de tratamento é o controlo de peso e o exercício. Os contraceptivos de dose baixa são utilizados medicamente para regular a menstruação e baixar os andrógenos, e a metformina para melhorar a resistência insulínica e a ovulação.
Gravidez e contracepção
A gravidez deve ser excluída em primeiro lugar e a gravidez ectópica deve ser excluída em caso de dor abdominal. É importante notar que os contraceptivos de ciclo longo como o sistema de libertação retardada intra-uterina de levonorgestrel (Manorreia) também podem causar amenorreia.
Perturbações da tiróide e das adrenais
O hipertiroidismo grave é susceptível de causar amenorreia; a hiperplasia adrenocortical congénita tardia, os tumores androgénicos-secretos e a síndrome de Cushing devem ser distinguidos da amenorreia hiperandrogénica de PCOS. A elevação significativa dos níveis de androgénio ou o início rápido dos sintomas requer a consideração de tumores adrenais ou ovarianos. O aumento do cortisol devido à síndrome de Cushing raramente leva à amenorreia.