>br />Como uma das doenças endócrinas mais complexas, tanto o diagnóstico como o tratamento da amenorreia requerem uma história detalhada e uma avaliação minuciosa e cuidadosa por parte do médico. Hoje vou partilhar convosco o diagnóstico e o tratamento da amenorreia.
No trabalho clínico, após encontrar pacientes que visitam a clínica para a amenorreia e determinar a amenorreia primária ou secundária, a amenorreia fisiológica, tal como a gravidez, lactação, menopausa, pílulas contraceptivas, e o uso de andrógenos exógenos, deve ser descartada em primeiro lugar. As principais causas de amenorreia patológica incluem anomalias do tracto de saída, ovariana, pituitária, hipotalâmica, e outras disfunções das glândulas endócrinas. Com base na análise dos dados da história médica (Quadro 1), combinada com exames físicos e auxiliares, é dada ênfase à tiróide, altura, peso, desenvolvimento de características sexuais secundárias, hirsutismo, acne, linha do cabelo, pressão arterial, e desenvolvimento do útero, vagina, e hímen no exame pélvico; os exames incluem sangue de rotina, hormonas sexuais, e função da tiróide (Quadro 2), especialmente a ressonância magnética craniana e a ecografia pélvica.
>br /> Com base na história e testes auxiliares, geralmente não é difícil fazer um diagnóstico da etiologia da amenorreia, e o tratamento correspondente varia entre as etiologias.
Anatomias anatómicas
Síndrome de hipoplasia do ducto mülleriano – cariótipo normal, apresentando principalmente um útero iniciador ou sem útero, sem vagina, desenvolvimento mamário normal; atresia hymenal e septo vaginal transversal (frequentemente acompanhado de dor pélvica aguda com acumulação de sangue menstrual).
>br />Tratamento cirúrgico é recomendado.
Síndrome de insensibilidade ao andrógeno – seios muitas vezes normais, pêlos púbicos e axilares escassos, presença de órgãos genitais masculinos, níveis séricos de andrógeno na gama masculina, e um cariótipo de 46XY.
>br />Excepção particular é recomendada para evitar a malignidade.
Adesões uterinas – diminuição do fluxo menstrual com dor abdominal em casos graves.
Tratamento com dissecção histeroscópica das aderências.
Hipofunção ovárica primária
Falha ovariana prematura: a foliculopoietina está na faixa da menopausa e a amenorreia ou menstruação escassa ocorre antes dos 40 anos de idade. A incidência é de cerca de 1%, 90% da qual é causada por factores adquiridos, tais como radiação, radioterapia e processos auto-imunes que também podem causar infertilidade.
Terapia de reposição hormonal é recomendada para reduzir a incidência de osteoporose, doença isquémica do coração e sintomas da menopausa, combinada com exercício e suplemento de cálcio.
Síndrome de Turner: O cariótipo é 45X ou as suas variantes, com fenótipos específicos, tais como pescoço com teias, baixa linha capilar, defeitos cardíacos, e linfedema. Alguns pacientes apresentam apenas baixa estatura, e os seus defeitos de função ovariana são variáveis (mesmo com a possibilidade de fertilidade).
Hormona de substituição e hormona de crescimento são utilizadas para tratar esta doença. Tais pacientes precisam de ser rastreados para estenose aórtica, malformações renais, perda de audição ou hipotiroidismo.
Factores hipotalâmicos
A amenorreia hipotalâmica funcional é frequentemente secundária à perda de peso, exercício excessivo, stress, distúrbios alimentares ou síndromes de má absorção, e apresenta baixos níveis de estrogénio e gonadotropina, mas nenhuma doença orgânica.
>br />Tratamento envolve encontrar os factores causais, corrigir o desequilíbrio energético, e avaliar a densidade óssea e a suplementação com cálcio e vitamina D. Após a correcção, a menstruação pode retomar e a osteoporose é gradualmente invertida. Estudos actuais também confirmam a eficácia da leptina no tratamento da amenorreia funcional hipotalâmica.
Níveis de prolactina do soro
Níveis elevados são frequentemente devidos a efeitos de drogas, adenoma pituitário, hipotiroidismo ou inibição hipotalâmica deficiente.
Ressonância magnética da hipófise é rotineiramente recomendada, mas pode ser dispensada se os efeitos da droga ou PRL <100 ng/mL forem claramente identificados. os prolactinomas são tratados com agonistas dopaminérgicos quando encontrados, e a excisão cirúrgica é considerada em casos graves. >br />Lesões do sistema nervoso central
>br />Infecção ou lesão do sistema nervoso central ou destruição autoimune da hipófise pode levar à amenorreia. Note-se a distinção entre a puberdade primária atrasada e a amenorreia hipotalâmica funcional, sendo ambas hipogonadismo hipogonadotrópico, sendo a primeira uma falta de características sexuais secundárias e a segunda, frequentemente, uma amenorreia secundária. A deficiência hormonal hipotalâmica congénita das gonadotrofinas libertadoras de hormonas deve também ser considerada, como no caso da síndrome de deficiência olfactiva.
Síndrome do ovário policístico (PCOS)
>br />Uma doença endócrina multifactorial caracterizada por hiperandrogenismo, ovários policísticos e anovulação. Os níveis de androgénio não são normalmente mais de 2 vezes o limite superior do normal, e quando são demasiado elevados, outras causas precisam de ser consideradas. Os testes de jejum de glicemia e de libertação de insulina precisam de ser verificados em tais doentes, e a anovulação prolongada aumentará o risco de cancro endometrial.
>br />Patientes são aconselhados a serem tratados agressivamente e orientados para ajudar na gravidez. O tratamento de primeira linha é o controlo de peso e exercício, e os medicamentos são contraceptivos de baixa dose para regular a menstruação e baixar os andrógenos, e metformina para melhorar a resistência insulínica e a ovulação.
>br />Gravidez e contracepção
>br />A gravidez deve ser excluída em primeiro lugar e a gravidez ectópica deve ser excluída em caso de dor abdominal. Vale a pena notar que os contraceptivos de ciclo longo como o sistema de libertação retardada intra-uterina de levonorgestrel (Manorreia) também podem causar amenorreia.
>br />Desordens da glândula tireóide e da glândula adrenal
>br />Severe hipertiroidismo é susceptível de causar amenorreia; hiperplasia adrenocortical congénita tardia, tumores androgénicos secretores, e síndrome de Cushing deve ser distinguida da amenorreia hiperandrogénica em PCOS. A elevação significativa dos níveis de androgénio ou o início rápido dos sintomas requer a consideração de tumores adrenais ou ovarianos. O aumento do cortisol devido à síndrome de Cushing raramente leva à amenorreia.
Em resumo, todos os pacientes com amenorreia devem ser tratados excluindo a gravidez e fazendo um diagnóstico etiológico claro para evitar diagnósticos errados.