O paciente deste relatório foi internado no hospital com tonturas e distúrbios dos membros paroxísticos. Tinha sido visto em três hospitais e quatro departamentos e foi finalmente diagnosticado com enfarte cerebral devido a um forame oval não fechado. Clinicamente, em pacientes jovens com enfarte cerebral recorrente, enfarte do miocárdio, enxaqueca, e embolia multisite devem ser considerados para não oclusão de forame oval para tratamento direccionado a fim de reduzir as visitas repetidas de pacientes. Informação clínica [Historial] A paciente, uma mulher de 52 anos de idade, foi internada no hospital com “tonturas intermitentes durante 5 meses e distúrbio do movimento paroxístico dos membros durante 1 mês”. 5 meses atrás, a paciente teve um início súbito de tonturas, dores de cabeça, náuseas com fraqueza e vómitos de conteúdo estomacal sem material cor de café durante 6-7 vezes sem qualquer gatilho óbvio. Foi tratado com manitol para desidratação, aspirina e terapia de redução de lípidos (detalhes desconhecidos) durante 3 semanas e depois melhorou. Há 1 mês, teve um início súbito de flexão das articulações do cotovelo e ombro do membro superior direito no peito anterior e não se podia mover livremente, acompanhado pela fala. Foi visto num hospital externo, foi medido BP 160/80 mmHg, ressonância magnética craniana “enfarte do hemisfério cerebral esquerdo”, análises sanguíneas de rotina, imunoglobulina, complemento, RF, CRP, ANCA, função tiroideia não era anormal, ANA era fracamente positivo, SSA era positivo, restante espectro ANA (-), angiografia cerebral Não foram observadas anomalias e nenhuma reacção neurológica à hipoglicemia foi considerada como sendo excluída. Há uma ligeira perda de memória e irritabilidade. Episódios de vertigens e dores de cabeça continuam a ocorrer de tempos a tempos. O paciente tinha previamente escalado montanhas e monitorizado a saturação de oxigénio de 96% usando um monitor portátil de saturação de oxigénio antes da escalada, que podia descer até 89% após a escalada. (1) A ecografia cerebrovascular não mostrou anomalias nas artérias carótidas, subclávias e vertebrais bilaterais; o TCD e o EEG não mostraram anomalias; (2) A ecografia profunda das veias de ambos os membros inferiores não mostrou trombose; (3) O ecocardiograma transtorácico mostrou insuficiência mitral e tricúspide ligeira, a fracção de ejecção do ventrículo esquerdo estava normal; (4) O Holter não mostrou fibrilação atrial; (5) A saturação de oxigénio estava 94% na posição prona e 96% na posição de pé. (6) O teste de espuma de TCD foi positivo; (7) ecocardiografia transesofágica e angiografia acústica do coração direito: sugeriu a presença de um forame oval não fechado com shunt direita-esquerda, sem placa na aorta no varrimento, e sem válvula coronária com suspeita de protuberância da válvula coronária. A paciente era uma mulher de meia-idade com um histórico de hipertensão e enfarte cerebral recorrente, e foi inicialmente considerada como tendo uma doença cerebrovascular aguda. No entanto, não havia provas de lesões cerebrovasculares, pelo que foi repetidamente encaminhada para três hospitais e três departamentos (neurologia, endocrinologia e cardiologia). A apresentação clínica do paciente, a sua história e outras investigações complementares à admissão foram analisadas da seguinte forma: o paciente teve um início agudo, múltiplos locais de envolvimento cerebrovascular, melhoria rápida dos sintomas clínicos, nenhuma anomalia cerebrovascular na ecografia ou angiografia cerebral, consistente com embolia cerebral; um teste positivo de espuma de TCD sugeriu a presença de um shunt intra ou extra-cardíaco da direita para a esquerda. O paciente foi finalmente diagnosticado com embolia paradoxal devido ao encerramento incompleto do forame oval e de um desvio da direita para a esquerda (o contraste foi visto no átrio esquerdo). Após comunicação completa com o paciente sobre o seu estado, foi realizada a oclusão do forame oval patenteado. A hipoxia anteriormente existente do paciente na posição horizontal desapareceu, assim como os sintomas de hipoxia de esforço. [Este caso é uma mulher de meia-idade com enfarte cerebral recorrente, com um início agudo, episódios recorrentes, episódios diferentes envolvendo diferentes partes do cérebro, melhoria rápida dos sintomas clínicos, e nenhuma evidência de cerebrovascularidade orgânica, consistente com embolia cerebral, sendo o agente causador final uma embolia paradoxal devido a um forame oval não fechado. A embolia cerebral é uma das manifestações mais importantes das doenças cardíacas. As causas directas mais comuns são fibrilação atrial; endocardite infecciosa; enfarte do miocárdio ou doença do miocárdio com trombo anexo; e tumores da mucina cardíaca. No entanto, a embolia paradoxal causada por uma embolia do sistema venoso passando por um forame oval não fechado é frequentemente negligenciada. O forame oval é um canal fisiológico durante a vida fetal que permite que o sangue da veia umbilical flua do átrio direito para o átrio esquerdo, mantendo a circulação fetal. Se o forame oval não fechar após os 3 anos de idade, é chamado de forame oval patenteado (PFO). A taxa de detecção é de 20-30% na população. Pensava-se anteriormente que não havia um significado patológico claro para o foramen ovale patenteado, mas estudos recentes mostraram que o foramen ovale patenteado pode estar associado a certas condições clínicas, tais como embolia cerebral devido a embolia paradoxal. Embolia paradoxal refere-se à embolia da circulação corporal causada por embolia originada pelo sistema venoso ou pelo coração direito via intracardíaco anormal (foramen oval não fechado, defeito do septo atrial, etc.) ou vias extracardíacas (fístula arteriovenosa pulmonar, etc.). Normalmente, a pressão no sistema cardíaco esquerdo é superior à do sistema cardíaco direito e o forame oval patenteado não causa um desvio da direita para a esquerda, mas em alguns casos, tais como tosse, embolia pulmonar ou defecação, um aumento da pressão no coração direito pode causar um desvio da direita para a esquerda através do forame oval patenteado e levar a uma embolia paradoxal. Para além da embolia cerebral, a insuficiência oval do forame também pode levar a enfarte do miocárdio, embolia da artéria periférica, doença de descompressão, edema pulmonar platipneico, enxaqueca, hipoxemia induzida por exercício e hipoxemia vertical (síndrome de Platypnea-orthodeoxia). É uma síndrome clínica muito rara em que o doente apresenta dispneia e hipoxemia na posição vertical, que é aliviada ao deitar-se. É principalmente devido à presença de um shunt subjacente da direita para a esquerda, tal como um forame oval patenteado, e a posição vertical causa um aumento do shunt da direita para a esquerda devido ao aumento da pressão no sistema cardíaco direito, levando a uma hipoxia vertical, embora a patogénese exacta permaneça pouco clara. O diagnóstico do forame oval patente pode ser feito por teste de espuma de TCD e ecocardiografia (transtorácica e transesofágica) do coração direito, o que geralmente requer a manobra de valsalva para determinar a presença de um shunt direita-esquerda. Demos ao nosso paciente um fecho oval de opacificação antiplaquetário e percutâneo de forame oval. A não oclusão oval do foramen está associada a hipoxia vertical, bem como a hipoxia de exercício. A hipoxia de exercício deste paciente desapareceu após a oclusão, mas este paciente apresentava hipoxia propensa, presumivelmente relacionada com o aumento da pressão atrial direita na posição propensa, resultando num desvio da direita para a esquerda através do forame oval não ocluído, a relação entre o forame oval não ocluído e a hipoxia propensa não foi claramente relatada na literatura. A ausência de uma embolia cerebral recorrente no acompanhamento pós-tratamento também confirmou o diagnóstico. O paciente começou com uma embolia cerebral e teve uma apresentação tortuosa. Em traços de causa desconhecida é preciso estar atento ao facto de que um forame oval não fechado, que não pensamos muitas vezes, pode também levar a uma embolia paradoxal. Fechamento percutâneo do forame oval, ilustrado com o bloqueador a fechar o forame oval.