Investigação recente sobre doenças pulmonares obstrutivas crónicas (DPOC) revelou muitos aspectos chave da sua patogénese e levou ao desenvolvimento de novos medicamentos e tratamentos. Numerosos estudos clínicos multicêntricos internacionais demonstraram que a DPOC é uma doença evitável e tratável e que o tratamento correcto pode melhorar os sintomas, a qualidade de vida e mesmo retardar a progressão da doença. Contudo, na China, devido a várias razões, a prevenção e o tratamento da COPD está a enfrentar os seguintes desafios.
I. O número de pacientes com DPOC é enorme, e a incidência e a taxa de mortalidade de DPOC é elevada
Actualmente, a China tem uma população de 1,3 mil milhões de habitantes, representando 1/5 da população mundial, e a proporção de pessoas com mais de 40 anos ultrapassou 40%, cerca de 500 milhões de pessoas. Prevê-se que até 2030, metade da nossa população terá mais de 40 anos de idade. Como a incidência de DPOC aumentará exponencialmente após os 40 anos, o número de pessoas que sofrem de DPOC na China também aumentará de ano para ano e o número de doentes será extremamente grande.
Um grande inquérito transversal recente do COPD na China (estudo BOLD) mostrou que a incidência global do COPD em pessoas com mais de 40 anos de idade foi de 8,2%. Embora a incidência da COPD varie entre regiões do país, variando entre 5% e 13%, a incidência na maioria das regiões é ainda superior à estimativa da Organização Mundial de Saúde (OMC) de 6,7% e superior à incidência de 4%-10% nos países ocidentais. Segundo a OMS, prevê-se que a DPOC salte da 6ª maior causa de morte a nível mundial em 1990 para a 3ª maior causa de morte a nível mundial até 2030, após a doença cardíaca isquémica e a doença cerebrovascular. Dados do Ministério da Saúde da China mostram que entre as 10 principais causas de morte na China, as doenças respiratórias (principalmente COPD) são responsáveis por 13,89% das mortes em áreas urbanas, em 4º lugar, e 22,04% em áreas rurais, em 3º lugar. O número anual de mortes por DPOC na China é de 1,28 milhões, equivalente a 2,5 pessoas que morrem por minuto de DPOC.
A grande base de doentes, a estrutura etária da população em mutação e a elevada taxa de mortalidade da própria doença representam um enorme desafio à normalização da prevenção e tratamento da DPOC a nível nacional.
II. a elevada carga económica para a saúde da COPD
Na China, o custo do tratamento COPD e a sua quota-parte no rendimento familiar dos pacientes é extremamente elevado, impondo uma enorme carga económica tanto para as famílias dos pacientes como para a sociedade. De acordo com dados de um inquérito realizado em 2006, os doentes urbanos com DPOC na China gastaram 1.732,24 dólares por ano em cuidados médicos directos e 231,6 dólares em cuidados e transportes indirectos, representando um total de 40% do rendimento médio das famílias na China nesse ano. O custo dos medicamentos de manutenção durante o período de estabilização varia entre 443-738 dólares per capita por ano, o que já constitui um enorme encargo financeiro para a maioria das famílias ou indivíduos na China, especialmente os das zonas rurais. De acordo com o inquérito, menos de 40% dos pacientes com DPOC com hipoxia crónica utilizam oxigenoterapia devido ao custo elevado (517 dólares/ano). Globalmente, a carga global da doença COPD duplicará nos próximos 25 anos, se calculada através de anos de vida ajustados pela incapacidade (DALYs). Até 2030, a COPD passará da sua actual classificação de 13º lugar na carga global de doenças para 7º. E o fardo da doença COPD na China excede em muito o dos países desenvolvidos, tendo-se tornado a 2ª doença crónica mais comum causando a perda de DALYs na China já em 2001.
Terceiro, há muitos factores de risco para a COPD
Fumar é o factor de risco mais importante para a DPOC, e a incidência de DPOC está intimamente relacionada com o tabagismo total. A China é o maior produtor e consumidor mundial de tabaco, com aproximadamente 30% do tabaco mundial produzido e consumido na China em 2002. Estima-se que a China tem 350 milhões de fumadores, a maior população fumadora do mundo, com 66,9% dos homens e 4,2% das mulheres a fumar, representando 1/3 do número total de fumadores a nível mundial. além disso, a exposição ao fumo passivo nos lares chineses está a aumentar de ano para ano, com a taxa de tabagismo passivo entre as mulheres não fumadoras já a atingir os 82,5%. Para piorar a situação, o número de jovens fumadores também está a aumentar. Se tanto os fumadores como os fumadores passivos forem contados, a taxa de exposição ao tabaco para pessoas com mais de 15 anos de idade na China é de 72%. Deixar de fumar é um componente chave na redução da incidência de COPD, mas inquéritos na China mostram que 74% dos fumadores estão relutantes em deixar de fumar, 20% tentaram deixar de fumar pelo menos uma vez, mas metade deles recaem após deixarem de fumar, principalmente devido à actual falta de sensibilização do público para os efeitos nocivos do tabagismo activo e passivo na China.
Para além de fumar, a utilização de biocombustíveis é também um importante factor de risco para a COPD. Estudos têm relatado que combustíveis sólidos como a madeira, palha e carvão são utilizados em mais de 70% dos lares chineses, e mesmo em mais de 90% nas zonas rurais. Um inquérito epidemiológico a pessoas com >40 anos nas zonas urbanas e rurais de Guangdong revelou que as mulheres não fumadoras rurais estavam em maior risco de DPOC do que as mulheres não fumadoras urbanas. Além disso, devido aos hábitos culinários das famílias chinesas, a poluição causada pelos fumos da cozinha é um factor que não pode ser ignorado.
Além disso, a poluição do ar exterior é também um factor de risco para a COPD. A matéria particulada atmosférica ≤2.5 μm em diâmetro pode ser inalada para os pulmões. Este tipo de matéria particulada é conhecida como PM2.5 e provém principalmente da combustão de combustíveis fósseis, tais como escape de veículos motorizados, queima de carvão e gás natural. Pode produzir radicais de oxigénio no corpo, esgotar os antioxidantes endógenos, afectar a função mitocondrial, causar danos oxidativos aos lípidos e ao ADN, aumentar os produtos de oxidação a nível molecular e causar danos ao organismo. PM2,5 inferior a 10μg/m3 é um valor seguro, enquanto que no Norte, Leste e Centro da China todos estão acima de 50μg/m3. De acordo com esta norma, a proporção de cidades chinesas que cumprem as normas de qualidade do ar é de apenas 20%. No Inverno de 2011, Pequim experimentou uma concentração de PM2,5 de 522μg/m3.
O elevado número de fumadores, o uso doméstico de biocombustíveis sólidos, e a crescente poluição atmosférica são barreiras ambientais enormes à prevenção e tratamento da COPD na China.
IV. Diagnóstico precoce e intervenção inadequada para a DPOC
O diagnóstico precoce da DPOC pode forçar os pacientes a deixar de fumar precocemente e iniciar o tratamento eficaz o mais cedo possível para retardar o desenvolvimento da DPOC. No entanto, devido à falta de conhecimento sobre os factores de risco de DPOC e a importância da doença, não é possível fornecer um diagnóstico abrangente. No entanto, a falta de conhecimento dos factores de risco de DPOC e das manifestações precoces da doença levou a um atraso no diagnóstico e na intervenção. O estudo BOLD na China descobriu que apenas 35,1% de todos os pacientes diagnosticados com DPOC tinham sido previamente diagnosticados com DPOC, o que sugere que a DPOC está severamente sub-diagnosticada. Outro estudo no sul revelou que apenas 15,9% dos doentes com DPOC tinham DPOC moderada na altura do diagnóstico, com a maioria dos doentes Para além da falta de conhecimento da DPOC entre os trabalhadores dos cuidados primários, outra razão importante pode ser que a maioria dos pacientes chineses, especialmente os das zonas rurais, são mais tolerantes aos seus sintomas e à falta de recursos médicos, uma vez que estes pacientes normalmente só procuram tratamento quando os seus sintomas já são graves ou mesmo agudamente exacerbados. Estes pacientes só são normalmente vistos quando os seus sintomas já são graves ou mesmo quando tiveram uma exacerbação aguda.
Para além da apresentação clínica adequada e da exposição a factores de risco, um indicador mais importante para o diagnóstico da DPOC é a função pulmonar. Os testes de função pulmonar são essenciais para o diagnóstico de DPOC e podem fornecer uma imagem clara da gravidade da DPOC. No entanto, menos de 1/3 dos diagnósticos COPD na China são actualmente feitos com a ajuda da espirometria, e em algumas zonas rurais a COPD nunca é diagnosticada usando a espirometria. Um inquérito revelou que de 185 pacientes anteriormente diagnosticados com DPOC, apenas 67 tinham DPOC confirmada por medições da função pulmonar, enquanto 47 tinham função pulmonar normal. Consequentemente, é fácil ver que a falta de utilização de espirómetros é também uma das principais causas de diagnóstico incorrecto e sub-diagnóstico da DPOC na China, actualmente. A utilização clínica generalizada de espirómetros simples não é difícil, mas actualmente não está disponível mesmo em grandes hospitais nas nossas grandes cidades, e ainda menos em hospitais rurais onde os espirómetros são rotineiramente utilizados como equipamento médico. As razões para este fenómeno são muitas, desde a falta de conhecimento do valor diagnóstico dos espirómetros até ao insuficiente investimento económico nacional e a falta de pessoal e equipamento técnico, sendo a situação ainda mais grave nos cuidados primários.
V. O tratamento da DPOC não está normalizado
Devido ao baixo conhecimento do diagnóstico e tratamento da DPOC entre um número significativo de médicos na China, os seus planos e recomendações de tratamento contradizem frequentemente as directrizes GOLD para a prevenção e tratamento padronizados. De acordo com o inquérito, apenas 20% dos médicos de cuidados primários estão plenamente conscientes do tratamento farmacológico da DPOC. De acordo com as directrizes GOLD, β2 agonistas, anticolinérgicos e broncodilatadores como a teofilina devem ser os medicamentos básicos para o tratamento da DPOC, e os glicocorticóides inalados só são recomendados para pacientes com DPOC com obstrução moderada a grave ou com exacerbações agudas frequentes. Num inquérito envolvendo cerca de 700 pacientes com DPOC estável na China, verificou-se que os medicamentos mais utilizados eram expectorantes, seguidos por β2 agonistas e anticolinérgicos. Dos doentes que utilizaram broncodilatadores, mais de metade utilizaram drogas de acção curta ou média. As directrizes também recomendam que para um tratamento estável da DPOC deve ser escolhido de acordo com a gravidade da doença, e na ausência de reacções adversas significativas aos medicamentos ou deterioração, o tratamento regular a longo prazo deve ainda ser mantido ao mesmo nível, e a terapia de redução gradual não é normalmente indicada. No entanto, na prática clínica, verificamos frequentemente que é comum tanto os médicos como os pacientes baixarem arbitrariamente os níveis de tratamento e interromperem prematuramente a medicação.
Para além dos problemas acima mencionados, as irregularidades comuns no tratamento pelos nossos médicos incluem: ênfase no tratamento de exacerbações agudas da DPOC e negligência na gestão da DPOC estável; ênfase na redução dos sintomas e na eficácia a curto prazo, falta de tratamento a longo prazo e controlo de riscos futuros; aplicação arbitrária de hormonas e antibióticos na fase estável e encurtamento arbitrário do curso do tratamento; utilização inadequada de oxigenoterapia e ventilação assistida por pressão positiva intermitente não-invasiva; e falta de atenção a factores de risco como a cessação do tabagismo A utilização de oxigenoterapia e ventilação assistida por pressão positiva intermitente não invasiva é insuficiente; factores de risco como a cessação do tabagismo não são levados a sério.
Má autogestão dos pacientes com DPOC na China
Na China, especialmente nas zonas rurais, os pacientes com DPOC prestam relativamente pouca atenção e gerem a sua condição de DPOC devido à influência da educação ou de factores económicos familiares. Os inquéritos revelaram que menos de 30% das pessoas que frequentam regularmente o hospital estão conscientes do termo “COPD”, e esta consciência é ainda menor nas zonas rurais. Existe também uma falta de consciência dos factores de risco de DPOC, da importância da espirometria, da importância dos medicamentos inalados e da oxigenoterapia domiciliária entre os doentes com DPOC na China. Um inquérito mostrou que 23% dos pacientes com DPOC que fumam não estão conscientes dos riscos para a saúde decorrentes do tabagismo. Ao mesmo tempo, os doentes chineses com DPOC têm uma adesão muito fraca à sua medicação, reduzindo frequentemente a dose ou o número de doses sem autorização médica, e parando a medicação quando sentem alívio ou quando pensam que não precisam dela.
Desenvolvimento inadequado de novos medicamentos para a COPD
A falta de desenvolvimento de novos medicamentos para a DPOC não é apenas um problema para a prevenção e tratamento da DPOC na China, mas também um problema global. Como a patogénese da DPOC ainda não é totalmente compreendida, tem havido uma falta de avanços no tratamento medicamentoso da DPOC. Embora tenham surgido novos alvos e medicamentos, tais como novos broncodilatadores, antagonistas da protease, inibidores da fosfodiesterase 4 (PDE4), antioxidantes e macrólidos não antibióticos, parece que o grau de obstrução reversível das vias aéreas causada pela inflamação das vias aéreas COPD é baixo, o que torna difícil avaliar a eficácia dos novos medicamentos no contexto clínico e o desenvolvimento de novos medicamentos ainda está muito longe. Existe também a questão mais realista dos custos dos medicamentos na China, uma vez que mesmo as formulações inaladas estáveis, que são agora amplamente utilizadas em todo o mundo, tornaram-se incomportáveis para alguns pacientes chineses com DPOC. O desenvolvimento de medicamentos seguros, eficazes, baratos e convenientes para pacientes com DPOC na China é um enorme desafio para os trabalhadores farmacêuticos chineses e para as instituições de I&D.
Sensibilização insuficiente da COPD entre todos os sectores da sociedade e a dificuldade de promover uma gestão integrada
O COPD ainda não está incluído no top 10 de doenças crónicas sob seguro médico. Enquanto a comunidade atribui uma importância crescente às doenças coronárias, tumores e doenças cerebrovasculares, há uma consciência insuficiente dos perigos da DPOC, e a taxa de sensibilização é baixa. Os meios de comunicação social pouco fizeram para promover cientificamente a DPOC e não fizeram o suficiente para popularizar o conhecimento, levando a numerosos anúncios falsos de medicamentos, o que perturbou seriamente a ordem médica formal. Ao mesmo tempo, as iniciativas de cessação do tabagismo e de controlo na China estão ainda na sua infância, ficando muito aquém das dos países desenvolvidos. A gestão integrada da COPD, a obtenção de um conjunto abrangente de gestão integrada desde o aconselhamento e orientação sobre a cessação do tabagismo, a melhoria da poluição atmosférica e do ambiente de trabalho, até à defesa do exercício físico e a ênfase no tratamento individualizado e na reabilitação é a chave para melhorar a eficácia da prevenção e tratamento da COPD na China, mas a sua promoção é extremamente difícil devido às limitações de vários factores práticos na China.
Devido aos muitos desafios acima mencionados, é pouco provável que consigamos um avanço na prevenção e tratamento da DPOC num futuro próximo. No entanto, precisamos de tomar medidas imediatas para que toda a sociedade – quer sejam decisores no sistema de protecção da saúde, trabalhadores clínicos, pacientes com DPOC, suas famílias, ou mesmo pessoas comuns saudáveis – tome consciência da DPOC, leve-a a sério, e participe na sua prevenção e tratamento, de modo a enfrentar em conjunto os desafios da doença e criar um futuro melhor para os pacientes com DPOC na China. Para criar um amanhã melhor para os doentes com DPOC na China!