I. A importância do pré-tratamento antes da ovulação em doentes com síndrome do ovário policístico
O pré-tratamento é essencial e não pode ser omitido
O pré-tratamento inclui a redução de andrógenos e hormonas luteinizantes e o aumento da sensibilidade à insulina. Por exemplo, se uma paciente tiver tomado três caixas de comprimidos contraceptivos para regular hormonas e tiver o seu período após a última caixa, espera-se que venha a fazer um teste hormonal dentro de 3-5 dias após o seu período. Se se confirmar que as hormonas estão reduzidas ao normal, recomenda-se o tratamento da ovulação oral com clomifeno como primeira linha de tratamento, começando dentro de 5 dias após a menstruação. Algumas pacientes conseguem ovular normalmente, ter relações sexuais e engravidar no primeiro mês, ou com a ajuda de outras formas de assistência à gravidez, tais como a inseminação artificial. É importante que o processo de pré-tratamento seja levado a cabo e não apressado.
Qualidade do folículo
Se a ovulação for forçada com medicamentos, existe o risco de que os folículos não cresçam. Também. Um folículo de má qualidade pode não conceber, engravidar mas acabar em aborto, uma vez que tais ovos são cultivados em condições muito anormais. Mas por vezes, mesmo com pré-tratamentos e tratamentos de ovulação muito padronizados, as hipóteses de conceber durante a relação sexual não são muito elevadas, com uma média de cerca de 10%, pelo que é necessário passar por vários tratamentos de ovulação.
A importância do pré-tratamento
Alguns doentes podem interromper o tratamento por razões como o trabalho. Durante este tempo, se o controlo hormonal não for continuado com medicação oral, as hormonas podem regressar rapidamente ao seu estado anormal original. Como a causa da síndrome do ovário policístico é desconhecida, o tratamento clínico não pode corrigir a causa, mas pode apenas fazer descer os níveis hormonais que estão a causar a anomalia, mas o efeito é a curto prazo. Se for este o caso, os pacientes são aconselhados a continuar a tomar contraceptivos orais durante este período. Isto permitirá que o tratamento de ovulação seja reiniciado sem demora após 2 ou 3 meses de trabalho e devolvido. Contudo, se não for dado qualquer tratamento durante este período, os níveis hormonais da maioria dos doentes regressam ao estado anormal da doença original e terão de recomeçar o pré-tratamento desde o início, tratando durante cerca de 3 meses antes de recomeçar a promoção da ovulação, o que irá atrasar o processo novamente por algum tempo. Isto mostra que o pré-tratamento é muito importante e vale a pena tanto para o médico como para o paciente.
Há várias outras coisas que podem ser feitas ao mesmo tempo durante o período de espera de pré-tratamento
Há várias coisas que podem ser feitas ao mesmo tempo durante o processo de espera. Pode mandar testar o sémen do parceiro masculino e as trompas de falópio do parceiro feminino, após o que pode ser elaborado um plano em conformidade. Se a mulher tiver um problema com distúrbio de ovulação policística e também um problema com as suas trompas de falópio, a paciente terá de ser operada ou ir directamente para a FIV. Existem também problemas mistos, tais como a mulher com síndrome do ovário policístico e o homem com uma contagem e morfologia de espermatozóides severamente anormais, que só podem ser tratados através de técnicas de FIV. Este pré-tratamento permite o acesso directo ao processo de FIV, tornando todo o processo de tratamento mais científico e mais suave.
Análise das causas de falhas repetidas de implantações e raspagem endoscópica
Análise das causas de falhas repetidas de implantação
O fracasso da implantação repetida é um problema difícil no campo da fertilidade. Muitos pacientes tiveram mais de três transferências de embriões, e mesmo que tenham embriões de boa qualidade, continuam a não conseguir alcançar uma gravidez bem sucedida após mais de 10 transferências. Há muitas razões para esta situação, que geralmente podem ser divididas em três áreas.
Em primeiro lugar, problemas embrionários
No futuro, os embriões podem ser seleccionados para transferência através do rastreio de embriões que sejam geneticamente e cromossomicamente finos. Isto também pode ser feito de outras formas, tais como melhorar o meio de cultura e escolher blastocistos sempre que possível. Existem também técnicas relativamente novas para substituir o citoplasma e reter a parte do seu material genético que é o citosol.
Em segundo lugar, há o problema da tolerância endometrial
Tais como pólipos endometriais e aderências uterinas. A incidência de aderências uterinas é significativamente mais elevada com operações uterinas repetidas, especialmente abortos. Com mais de três abortos, há uma probabilidade de 30% de aderência de cavidades. As mulheres jovens são portanto aconselhadas a escolher uma forma sensata de contracepção até terem completado a gravidez para reduzir os danos potenciais causados pelas operações cirúrgicas no útero. Além disso, os fibróides submucosais e os diafragmas uterinos longitudinais devem ser prontamente tratados após a sua detecção. Muitas equipas na China e no estrangeiro também realizaram investigação aprofundada, tais como alterações nos genes correspondentes em termos de tolerância endometrial, alguns defeitos que ocorrem durante a implantação do embrião, e algumas equipas fizeram progressos na investigação de novos medicamentos, por exemplo, verificou-se que o ciclócito A, um imunossupressor, pode reduzir a taxa de abortos espontâneos.
Em terceiro lugar, factores maternos e a existência de problemas imunológicos entre a mãe e o embrião
Por exemplo, existe actualmente uma grande preocupação sobre a glândula tiróide, onde o hipertiroidismo ou hipotiroidismo pode ser rotineiramente rastreado. É agora considerada rotina a realização de testes de soro para a função tiroideia antes da concepção e antes da FIV ou inseminação artificial. Em doentes com mais de dois transplantes falhados, recomenda-se o rastreio de aspectos imunológicos como os anticorpos anti-cardiolipina, beta2 glicoproteína e homocisteína para a presença de condições como a síndrome antifosfolipídica. A síndrome antifosfolipídica pode causar falhas recorrentes de implantação, aborto espontâneo e morte intra-uterina fetal.
Histeroscopia
A histeroscopia é uma operação relativamente básica em ginecologia. É agora considerada uma opção para pacientes que tiveram mais de duas implantações falhadas, mesmo que não sejam detectadas lesões endometriais típicas no ultra-som. Mesmo que o exame intra-operatório não seja problemático, a taxa de gravidez clínica pós-operatória pode ser significativamente melhorada. A razão para isto pode estar relacionada com o arranhar do endométrio através da histerotomia.
Raspagem endometrial
Está bem documentado que podem ser tentadas falhas repetidas de implantação em pacientes que tenham tido falhas repetidas de implantação, e que raspar o endométrio desde a fase média do ciclo anterior até aos primeiros 7 dias do ciclo de transplante pode melhorar significativamente a taxa de gravidez clínica e a taxa de regresso a casa. No entanto, se a raspagem endoscópica for realizada no dia da recolha dos ovos, a taxa de gravidez clínica é significativamente reduzida. O tempo recomendado é, portanto, sete dias após a fase intermédia do ciclo anterior, ou sete dias antes do ciclo de implantação. O método de raspagem varia, sendo os primeiros relatórios na literatura a utilização de uma espátula, mas também um tubo de sucção ou uma escova de citologia, que é mais comummente utilizada clinicamente. A pressão negativa e a acção de raspagem rotacional da escova na cavidade uterina pode aumentar a taxa clínica de gravidez escovando uma certa quantidade de endométrio, causando uma resposta inflamatória e até alterando a tolerância do endométrio. A maioria das Meta-análises actuais sugere que isto aumenta a taxa de gravidez clínica.