Não existe um método eficaz universalmente aceite para prevenir a obstrução intestinal. A experiência clínica confirmou que existem várias opções disponíveis, uma das quais é reduzir a extensão e o grau de aderências intestinais, e a outra é reconhecer que as aderências irão inevitavelmente ocorrer, mas permitir que elas formem aderências ordenadas e não agudas, evitando assim a ocorrência de aderências intestinais [1]. Ren Jian’an, Departamento de Cirurgia Geral, Hospital Geral de Nanjing, Região Militar de Nanjing
1 Tipos de adesões intestinais
1.1 Adesões precoces
As aderências intestinais inflamatórias começam após a cirurgia e são geralmente totalmente formadas após 2 semanas após a cirurgia. As adesões que formam cerca de 2-6 semanas são principalmente adesões inflamatórias. Estas aderências caracterizam-se por edema inflamatório, com o canal intestinal a aderir ao canal intestinal, parecendo o limite ser inexistente. A palavra “aderências” descreve melhor as suas características. Não pode ser separado por faca ou tesoura (ou seja, separação afiada) [ 2 – 3 ]. Em contraste, nas fases iniciais, isto é, dentro de 2 semanas após a cirurgia, as aderências podem ser separadas rasgando e puxando com os dedos (isto é, separação romba).
(ou seja, separação romba).
Para adesões que envolvem toda a cavidade abdominal, são necessários cerca de 3 meses para que evoluam completamente para adesões membranosas, ou seja, a chamada libertação de adesões. A libertação das adesões não é o desaparecimento das adesões, mas apenas a transformação em outra forma de adesões (ou seja, adesões membranosas).
1.2 Aderências maduras
As aderências maduras incluem aderências membranosas, aderências cicatrizadas e aderências mistas com ambas as características. As adesões membranosas são a forma final da evolução da adesão. Nesta altura, as aderências entre o intestino e o intestino tornam-se uma fina membrana fibrosa visível a olho nu, que é muito dura. No entanto, os espaços entre os tubos intestinais podem, portanto, ser rasgados e podem ser facilmente separados com tesouras cirúrgicas. Se a membrana for fina, pode mesmo ser separada de forma romba com a ponta de uma tesoura ou de um dedo. No entanto, se as aderências membranosas não estiverem completamente maduras, a separação romba pode causar rasgamento da camada muscular pulpuda da parede intestinal. A palavra “aderências” pode descrever as características das aderências membranosas, em que os intestinos estão apenas “ligados” uns aos outros, mas já não “pegajosos”.
Adesões inflamatórias excessivas ou corpos estranhos microscópicos na cavidade abdominal estimularão a proliferação local de tecido fibroso, resultando em cicatrizes, tais como após traumatismo cutâneo, daí o termo aderências cicatriciais. As aderências do quelóide lamelar são como “cicatrizes” de pele, resistentes e quase sem limites. Requerem tesouras novas e afiadas para se separarem. Nos casos mais graves, é necessário um novo bisturi para cortar as aderências. As aderências com cicatrizes de punção, como rebites, são misturadas com as aderências membranosas e, se forçada e grosseiramente separadas, a camada plasmática intestinal é severamente rasgada e a camada mucosa é exposta. A peritonite esclerosante após a quimioterapia é a sua manifestação mais grave. As “aderências com fio” são tiras específicas de aderências de cicatrizes. As aderências mistas são aderências cicatrizadas misturadas com aderências membranosas, muitas vezes na sequência de grave contaminação ou infecção da cavidade abdominal, ou da adição das chamadas substâncias anti-adesivas. Após vários anos de peritonite esclerosante, as adesões podem evoluir lentamente para adesões mistas.
2 Tipos comuns de obstrução intestinal adesiva
1. 1 Obstrução intestinal pós-cirúrgica adesiva
Uma vez aberta a cavidade abdominal, as aderências abdominais irão inevitavelmente ocorrer. Teoricamente, qualquer operação de cesarianas resultará em aderências intestinais. No entanto, a obstrução intestinal por adesão nem sempre ocorre em todas as operações de cesariana. Alguns tipos de cirurgia têm uma maior incidência de obstrução intestinal adesiva pós-operatória. Exemplos incluem a pós-esplenectomia, perfuração pós-operatória do tracto gastrointestinal, gastrectomia parcial ou total pós-operatória, colecistectomia pós-operatória com incisão directa e apendicectomia pós-operatória para abcesso apendicular ou apendicectomia gangrenosa. Apenas uma condição é menos susceptível de formar extensas aderências após a cirurgia, nomeadamente a doença de Crohn. Neste grupo de pacientes existem apenas algumas aderências à volta da fístula ou à volta da anastomose.
A ocorrência de obstrução intestinal adesiva está fortemente relacionada com o grau de contaminação da cavidade abdominal e alteração da posição anatómica normal dentro da cavidade abdominal. Quando a cavidade abdominal é estimulada por contaminação bacteriana (infecção) ou material inflamatório, a inflamação da parede intestinal é seguida por proliferação de tecido fibroso, resultando em aderências. Portanto, quanto mais severo for o grau de peritonite, mais severas e extensas serão as adesões. É o caso das adesões em doentes com pancreatite grave. Quanto mais irritação mecânica houver, mais inflamação há na parede intestinal, e mais aderências intestinais há. A irritação do corpo estranho também pode agravar as aderências, por exemplo, sob a incisão de uma sutura de seda é frequentemente o local das aderências mais severas.
Após ressecção parcial ou completa de certos órgãos, a cavidade abdominal fica com uma cavidade óbvia, por exemplo, após esplenectomia, o intestino delgado é deslocado para a fossa esplénica, o que altera o curso normal do intestino delgado. Se houver desnutrição, excesso de água e infecção após a cirurgia, a obstrução intestinal pode ocorrer imediatamente. Após o edema inflamatório da parede intestinal ter diminuído, a obstrução pode ser aliviada, mas é muito provável que se repita. Este tipo de obstrução intestinal também ocorre quando o intestino delgado cai na cavidade pélvica e adere à parede pélvica após ressecção abdominal perineal combinada, ressecção rectal anterior, ou histerectomia, formando um ângulo agudo com suspensão local.
A obstrução intestinal adesiva é frequentemente causada por uma ingestão alimentar inadequada e está também associada a alterações sazonais [ 4 ]. Ocorre quando o canal intestinal passa de obtuso a agudo na viragem do canal devido a conteúdos intestinais excessivos ou massas alimentares sobredimensionadas, impedindo a passagem de conteúdos intestinais. A obstrução intestinal adesiva acima mencionada é toda a obstrução intestinal que ocorre após 3 meses de cesariana, e é causada principalmente por adesões maduras. De facto, as aderências inflamatórias pós-operatórias precoces também podem formar obstrução intestinal. A “obstrução intestinal inflamatória pós-operatória precoce” é uma forma típica de obstrução intestinal causada por adesões inflamatórias [ 2 ]. Na fase inicial da laparotomia, o intestino exposto fora da incisão também pode ser obstruído por adesões inflamatórias e edema da parede intestinal, resultando na incapacidade de fornecer nutrição enteral.
2.2 Adesões intestinais e obstrução intestinal devido à quimioterapia intraperitoneal
Após a quimioterapia abdominal, os medicamentos de radioterapia podem causar uma reacção inflamatória grave nas paredes abdominal e pélvica, resultando em aderências abdominais mais graves. Estas adesões são generalizadas e podem formar-se onde quer que os medicamentos quimioterápicos cheguem. As aderências são predominantemente cicatrizadas e o abdómen é duro como uma rocha à palpação. O intestino está densamente confinado pela cicatriz e há uma disfunção motora significativa no intestino como resultado da peritonite, daí o nome peritonite esclerosante. Segundo o nosso acompanhamento a longo prazo, estes pacientes toleram a nutrição enteral após alguns meses, mas são incapazes de receber a “dose” de nutrientes, ou seja, de se alimentarem. São necessários vários anos para que a cicatriz amoleça e para que o abdómen amoleça.
2.3 Aderências intestinais devido a lesão intestinal radioactiva
A lesão do intestino radioactivo pode causar danos em toda a camada do intestino. Os danos na mucosa intestinal são conhecidos como mucosite por radiação. Os danos na camada plasmática intestinal causam uma resposta inflamatória e cicatrizes na parede intestinal. Como as manifestações de danos radiológicos podem levar até vários anos a manifestar-se, as aderências abdominais aparecem como uma mistura de aderências inflamatórias, membranosas e cicatrizantes.
O mais típico é o dano radiológico causado pela radioterapia à pélvis e à parte inferior do abdómen. O íleo é fixado à cavidade pélvica e pode causar obstrução intestinal se o doente não tiver cuidado depois de comer. Se também houver danos na camada muscular, o canal intestinal é mais propenso a obstrução devido a cicatrizes.
A obstrução é mais provável que ocorra. Neste caso, existem factores de aderência, bem como estenose intestinal. No caso de cancro rectal pós-operatório ou histerectomia, a lesão intestinal radiológica é mais grave, e a obstrução da aderência é mais provável de ocorrer. Como as aderências que ocorrem após a cirurgia fixam o íleo numa posição específica na parede pélvica, o intestino já não se pode mover e a obstrução intestinal ocorre rapidamente após a irradiação do segmento fixo do intestino (na sua maioria a 15 cm da extremidade do íleo).
3 Reduzir a extensão e o grau de aderências intestinais e prevenir a obstrução intestinal
3.1 Irrigação peritoneal
A lavagem repetida da cavidade abdominal com soro fisiológico em grandes volumes é o único método eficaz até à data para reduzir a extensão e o grau de aderências abdominais. O volume de descarga pode variar de apenas 60 mL/kg até 300 mL/kg, o que reduz significativamente a quantidade de corpos estranhos, tecido necrótico fragmentado, bactérias e produtos bacterianos, pus e placa fibrosa (massas) que permanecem na cavidade peritoneal, e reduz a proliferação de tecido fibroso estimulado por estas substâncias no peritoneu.
Em pacientes submetidos a cirurgia secundária, descobrimos que a irrigação laparoscópica é eficaz na redução do grau e extensão das aderências abdominais. Em pacientes com uma grande quantidade de rubor da operação anterior, uma segunda dissecção no abdómen revela apenas uma camada “fina” e sedosa de membrana fibrosa no canal intestinal.
3.2 Profilaxia de drogas
Através da observação extensiva dos pacientes após múltiplas cirurgias, descobrimos que, até à data, não foi encontrado nenhum medicamento eficaz na redução das aderências abdominais. Existe alguma literatura nacional que afirma ter medicamentos que podem reduzir as aderências abdominais, e isto foi confirmado em estudos com animais. No entanto, há uma falta de estudos clínicos multicêntricos, grandes prospectivos, aleatorizados e duplo-cegos, que são na sua maioria apresentações empíricas monocêntricas. Na prática, existem dificuldades reais na realização de ensaios clínicos. Em primeiro lugar, existe uma falta de descrição quantitativa das aderências abdominais, em segundo lugar, a maioria dos doentes não tem a oportunidade de ser reaberta para observar as aderências abdominais, em terceiro lugar, é necessário um acompanhamento a longo prazo, e em quarto lugar, a ocorrência de obstrução intestinal com aderências intestinais é multifactorial, uma vez que o modo de comer pode levar à ocorrência de obstrução intestinal, já para não falar do tipo de alimentos consumidos.
Ao reoperar-se em doentes com fístulas intestinais após aderências e obstrução intestinal, descobrimos que a adição de algum tipo de medicação anti-aderente à operação anterior tornou as aderências mais graves em alguns doentes do que em operações semelhantes, com aderências cicatrizadas em toda a cavidade abdominal e dificuldades invulgares na separação das aderências.
4 Alinhamento intestinal para prevenir a obstrução intestinal
4.1 Indicações para o alinhamento intestinal
O alinhamento do intestino é um tratamento de último recurso em casos de obstrução intestinal adesiva recorrente para a qual não existe um tratamento eficaz. Não é a primeira escolha e não deve ser amplamente utilizada. Os pacientes com obstrução intestinal causada por simples aderências da medula não requerem um alinhamento complexo do intestino após o corte da medula e a libertação do intestino obstruído. Só deve ser realizado em pacientes com aderências intestinais recorrentes e obstrução intestinal após mais de duas operações; num pequeno número de pacientes, após um extenso descolamento intestinal, com uma parede intestinal rugosa e ruptura maciça da camada de plasma intestinal, prevê-se que a obstrução intestinal adesiva irá inevitavelmente ocorrer, e o alinhamento intestinal pode ser realizado no pós-operatório. A literatura estrangeira refere que apenas 10% dos pacientes com obstrução intestinal adesiva necessitam de alinhamento intestinal. Isto é consistente com a nossa experiência cirúrgica.
4.2 Alinhamento parenteral
É importante salientar o material de sutura utilizado para o alinhamento extra-intestinal: uma sutura absorvível é utilizada para fechar o mesentério. O objectivo é que após a “aderência normal” do intestino delgado ter sido completada de acordo com os requisitos intra-operatórios, as suturas sejam absorvidas e não causem obstrução mecânica intestinal permanente devido a sutura inadequada. Na prática clínica, contudo, descobrimos que alguns cirurgiões utilizam suturas de seda menos absorvíveis, com o resultado de que se não estiverem devidamente alinhadas, as complicações pós-operatórias não podem ser eliminadas por tratamentos de espera e não cirúrgicos.
As suturas são colocadas entre a parede intestinal e a parede intestinal e se as suturas permanecerem fixas entre os dois canais intestinais enquanto a função intestinal é restaurada, podem causar a ruptura da camada plasmática intestinal e de toda a parede intestinal, levando eventualmente ao desenvolvimento de uma fístula intestinal. Devido a estes problemas, o alinhamento externo é agora raramente utilizado na prática cirúrgica nacional ou internacional. A literatura autoritária sobre este assunto é rara.
4.3 Alinhamento intestinal
O alinhamento intestinal que ainda é utilizado é o alinhamento intestinal. O método de alinhamento intestinal é dividido em cis e retrógrado. A abordagem catártica é menos susceptível de resultar num estoma quando o tubo é removido, mas há um risco de intussuscepção. A abordagem retrógrada evita a intussuscepção durante a extracção, mas tem o potencial de formar uma fístula apendiceal durante a extracção.
Em contraste com o método tradicional, o tubo pode ser removido 11-14 dias após o alinhamento intestinal. Caso contrário, o paciente pode sofrer de dor abdominal à medida que os movimentos intestinais retomam. Nesta altura, já se formaram aderências e não é significativo deixar o tubo no lugar durante demasiado tempo.
A principal desvantagem do alinhamento intestinal é que aumenta a dimensão da operação e prolonga a duração do procedimento. O aperto repetido do intestino é necessário para completar o alinhamento do intestino, o que aumenta o congestionamento intestinal e o edema. A alternativa é realizar um alinhamento parcial, onde apenas a parte do intestino com a parede rugosa é alinhada. O médico terá de pesar as vantagens e desvantagens desta opção à luz da experiência cirúrgica, da extensão e grau de separação e do estado geral do paciente.
5. algumas ferramentas empíricas para prevenir aderências e obstruções intestinais pós-operatórias
5.1 Princípios gerais
Para a obstrução intestinal causada por fístulas intestinais, cordas adesivas e aderências locais, é importante certificar-se de que o canal intestinal está livre tanto distalmente como proximamente antes da cirurgia.
A fístula deve ser removida e o tracto digestivo reconstruído. Caso contrário, resultarão adesões intestinais mais extensas, o que também preparará o terreno para o desenvolvimento de obstrução intestinal adesiva subsequente.
O desbridamento do tecido necrótico deve ser feito correctamente. Caso contrário, o trauma deixado para trás será a base para a formação de aderências. O sangue que exala da ferida após o desbridamento é também a substância que provoca a formação de aderências. No entanto, o tecido necrótico, quebrado e livre na cavidade abdominal deve ser removido, se possível. A melhor maneira de remover isto é usar soro fisiológico para lavar a cavidade abdominal.
Na medida do possível, a ligação e sutura deve ser feita com suturas absorvíveis, e a reconstrução do tracto digestivo deve ser feita com anastomoses e suturas. Evitar a formação de granulomas e aderências com fios de seda, que podem ocorrer com o uso extensivo de fios de seda. Durante a operação, tratar o tecido suavemente e evitar esfregar e apertar repetidamente. Evitar o bloqueio prolongado do fornecimento de sangue ao canal intestinal para reduzir a duração da isquemia intestinal e reduzir o edema inflamatório da parede intestinal.
5.2 Evitar jejunostomia e ileostomia desnecessárias
Uma jejunostomia padrão requer a incorporação de cordões de bolsa, a incorporação de túneis e o drapejamento da parede abdominal. O drapejamento inadequado com a parede abdominal pode levar a um drapejamento por jejunostomia.
Isto pode levar a obstrução mecânica, pendurando o jejuno num ângulo agudo. A rigor, trata-se também de uma obstrução intestinal adesiva, ou seja, a sutura manual provoca aderências entre a parede abdominal e a jejunostomia, que podem causar obstrução se não forem feitas correctamente. A jejunostomia é geralmente escolhida a cerca de 15 cm abaixo do ligamento flexor jejunal, o que impede o enforcamento da jejunostomia num ângulo.
5.3 Minimizar a cirurgia de atalho
A cirurgia de curto-circuito, ou seja, a cirurgia de curto-circuito, é um dos métodos tradicionais de tratamento da obstrução intestinal adesiva. É uma medida provisória quando o local da obstrução intestinal não pode ser separado. A observação clínica a longo prazo mostra que a obstrução intestinal recorrente ainda pode ocorrer após a cirurgia. medida que se forma uma pequena circulação local, quando a área obstruída é reaberta mais tarde, a distensão abdominal é aumentada e a obstrução intestinal é mais provável que ocorra. O intestino curto-circuitado está atrofiado e tem uma parede intestinal fina devido à falta de nutrição intraluminal eficaz, o que facilita a ruptura do intestino aberto original durante a separação cirúrgica, e não é fácil reparar a ruptura. Na ausência de fluido intestinal normal, a cavidade intestinal do canal intestinal aberto é desprovida de factores que inibem a proliferação bacteriana, e a mucosa intestinal é atrofiada, facilitando a translocação de bactérias ou toxinas intestinais e causando febre e arrepios. Por esta razão, é melhor realizar uma operação de curto-circuito do que nenhuma operação de obstrução intestinal aderente que não possa ser separada, especialmente se o factor inflamatório for predominante. A obstrução intestinal adesiva pode ser aliviada na maioria dos casos. Claro que, como tratamento paliativo, a cirurgia de curto-circuito através da obstrução cancerígena ainda pode ser realizada.
5.4 Prevenção de manchas artificiais indutoras de aderência na cavidade peritoneal
Nos últimos anos, com a utilização de várias manchas artificiais, tem ocorrido obstrução intestinal devido à utilização inadequada de manchas, e em casos graves, podem ocorrer fístulas intestinais. Os adesivos são utilizados para reparar defeitos abdominais através de métodos de onlay, inlay e underlay. O mais propenso a aderências é o tipo de incrustação, que é altamente susceptível a aderências intestinais porque o penso está em contacto directo com a cavidade abdominal.
As manchas que podem claramente causar aderências intestinais incluem a malha de polipropileno e o tecido de poliéster. Estes materiais abradem a parede intestinal e estimulam a granulação, o que pode facilitar a laparotomia temporária e o enxerto de pele em pacientes com cavidade abdominal aberta, mas não a reconstrução permanente da parede abdominal. A abrasão e granulação contínuas causarão extensas aderências intestinais sob e à volta da malha. A granulação também pode crescer dentro da malha do remendo, tornando extremamente difícil a remoção da malha. A malha pode então contrair-se e deformar-se, causando obstrução intestinal. A abrasão prolongada pode também causar a ruptura do canal intestinal, levando ao desenvolvimento de uma fístula enterocutânea.
Um remendo comprovado que pode reduzir as adesões abdominais é o PTFE. Contudo, a sua resistência à tracção é fraca, pelo que a malha de polipropileno e o PTFE são colados para dar pleno jogo à resistência à tracção do polipropileno e à capacidade anti-adesiva do PTFE, mas a superfície de PTFE deve ser colocada no lado visceral da cavidade abdominal; caso contrário, o efeito é contraproducente.
O método ideal de reparação da parede abdominal é utilizar uma reparação coberta, com uma camada de tecido de saco peritoneal ou hérnia no interior e uma malha de polipropileno no exterior. É preferível se uma camada de tecido rectus abdominis for adicionada em frente do tecido peritoneal e reforçada com malha de polipropileno por meio da técnica de separação da bainha do rectus abdominis.
6 Métodos não cirúrgicos para prevenir o desenvolvimento de aderências e obstruções intestinais
As mudanças de estilo de vida são um meio importante para evitar a ocorrência frequente de obstrução intestinal adesiva. Esta é uma questão que é frequentemente negligenciada tanto pelos clínicos como pelos pacientes. A cirurgia não é a única solução para a doença. Se os pacientes não mudarem o seu estilo de vida e “comerem e beberem”, continuarão a ter obstrução intestinal mesmo após uma cirurgia de alinhamento intestinal.
A forma correcta de comer é consumir pequenas quantidades de alimentos, ou seja, “menos comida, mais comida”. Isto impede que o conteúdo do intestino aumente instantaneamente e faça com que o intestino aderente caia para um ângulo. Os pacientes com obstrução intestinal adesiva frequente não devem comer alimentos que se esmigalhem. A primeira é comer o mínimo possível de fibra alimentar insolúvel, como alho-porro, rebentos de bambu ou rebentos secos de bambu, que é conhecida como fibra bruta; a segunda é comer menos alimentos contendo ácido tânico, tais como dióspiros, espinheiro e tâmaras. O ácido tânico nestes alimentos fará com que a deformação da proteína e a formação do grupo seja rápida, na cavidade intestinal não é fácil para os sucos digestivos e o movimento mecânico do intestino delgado de esmagar, na aderência do tubo intestinal pendurado no canto da formação da obstrução.
7 Conclusão
Não existe uma solução única para a obstrução intestinal adesiva. Além de utilizar os vários métodos descritos acima para reduzir a ocorrência de adesões, a melhor abordagem é resumir o padrão de ocorrência de obstrução intestinal adesiva cada vez que esta ocorre. É mais importante evitar comer o tipo de alimento que causou a obstrução do que reabrir. O alinhamento intestinal só deve ser considerado em casos de obstrução intestinal adesiva frequente, apesar da atenção repetida ao estilo de vida [5]. As mudanças de estilo de vida devem ainda ser observadas após o alinhamento intestinal. Se houver um “período de silêncio” assintomático prolongado após a obstrução intestinal, a parede intestinal ficará menos inflamada e edematosa, e as aderências evoluirão gradualmente de aderências cicatrizadas para aderências membranosas, e a incidência de obstrução intestinal será reduzida. Na medicina chinesa, o termo “secção pós-cesariana” significa que são necessários muitos anos para acumular energia vital, o que de certa forma enfatiza o papel da recuperação silenciosa e da espera das adesões para serem libertadas.
Referências
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