As adesões intra-abdominais que levam à obstrução intestinal são comuns e frequentes, representando cerca de 40% de todas as obstruções intestinais, e não só são propensas à recorrência, como também têm muitas complicações. I. Etiologia e patogénese As aderências intra-abdominais, excepto por muito poucos factores congénitos na cavidade abdominal, tais como anomalias congénitas de desenvolvimento ou peritonite de mecónio, são principalmente causadas por factores adquiridos, sendo as causas comuns a inflamação abdominal, lesões, hemorragias, corpos estranhos intra-abdominais, radiação abdominal e injecção intra-abdominal de terapia química (quimioterapia). As doenças inflamatórias intra-abdominais como a peritonite tuberculosa, a perfuração gastrointestinal, a apendicite e a colecistite são as principais doenças das aderências inflamatórias. Foram relatadas adesões em cerca de 90% dos casos após cirurgia abdominal, com mais de 40% a causar obstrução intestinal adesiva. As razões para isto são os vários graus de danos no peritoneu e na membrana plasmática causados por pinçagem, tracção, electrodesicção intra-operatória, produção de calor por electrocoagulação, isquemia dos tecidos e exposição prolongada, e limpeza com gaze (especialmente com gaze seca) durante a cirurgia abdominal, especialmente em feridas separadas cirurgicamente. Os corpos estranhos comuns intra-abdominais incluem pó de talco nas luvas de borracha do cirurgião, seda suturada, drenagem e calafetagem ou restos de gaze; além disso, a injecção intra-abdominal de medicamentos quimioterápicos (por exemplo, carboplatina) também pode desencadear aderências. Nos últimos anos, têm sido desenvolvidas técnicas cirúrgicas laparoscópicas que, em teoria, podem reduzir as aderências. Contudo, tem sido sugerido que o procedimento não reduz significativamente a incidência de aderências porque a cirurgia laparoscópica utiliza principalmente electrocoagulação e electrodessecação, e a produção de calor pode aumentar a exsudação do tecido; a ferida de separação na cavidade abdominal é quase idêntica à da cirurgia aberta; e, como no caso da colecistectomia laparoscópica comum, a bílis que se derrama quando a vesícula biliar é dividida não é facilmente isolada, e os fragmentos de pedra vazada podem ser facilmente deixados na cavidade abdominal como corpos estranhos, o que pode levar a aderências. As aderências intra-abdominais são aderências anormais entre o peritoneu mural e o peritoneu visceral, e entre o peritoneu visceral e o peritoneu visceral. Embora o mecanismo exacto pelo qual as adesões ocorrem não seja totalmente compreendido, está bem estabelecido que as adesões são uma resposta normal à função fisiológica do próprio peritoneu. Diz-se também que “sem adesões não há cura”. Para além das suas funções lubrificante, absorvente e exsudativa, as funções defensiva e reparadora do peritoneu são intrínsecas à formação de aderências. Quando o peritoneu está irritado biológica, física ou quimicamente, é danificado localmente em graus variáveis e ocorre uma resposta inflamatória aguda, com fuga de grandes quantidades de fagócitos, electrólitos, nitrogénio não protéico e exsudado contendo fibrinogénio. Estes exsudados concentram-se sobre e perto da superfície dos tecidos e órgãos irritados, e dentro de poucas horas a fibrina coagula e cobre a superfície peritoneal danificada e as suas proximidades, formando aderências soltas. Dentro de 24 a 48 horas, há proliferação celular na superfície trabecular com base na resposta inflamatória, com o aparecimento de fibroblastos de diferentes formas e a formação gradual de colagénio. Ao mesmo tempo, os neutrófilos e macrófagos produzem factores activadores fibrinolíticos, que contribuem para a fibrinólise e absorção. Estes dois processos interagem um com o outro e atingem um relativo equilíbrio. Quando a exsudação aumenta e os fibroblastos e o colagénio formado não são completamente lisados e absorvidos, eles são retidos localmente, ligando a ferida ao tecido circundante e formando aderências. A maioria das adesões intra-abdominais não apresenta manifestações clínicas específicas, enquanto um pequeno número pode apresentar graus variáveis de dor abdominal. A obstrução intestinal adesiva forma-se quando as aderências fazem com que o tubo intestinal se aglomere, forma um ângulo agudo, torce ou forma uma hérnia interna sob a zona de aderência, bem como quando a disfunção gastrointestinal e o movimento peristáltico anormal do tubo intestinal devido a várias razões afectam o funcionamento distal do conteúdo intestinal. Prevenção A prevenção das aderências é a chave para resolver a obstrução intestinal adesiva. As doenças causadoras de peritonite, tais como a peritonite tuberculosa e a peritonite após perfuração do tracto gastrointestinal, devem ser activamente prevenidas e a inflamação da cavidade abdominal deve ser cuidadosamente tratada. Com a melhoria do tratamento médico, a incidência de peritonite tuberculosa e perfuração de úlcera péptica diminuiu significativamente, e a obstrução intestinal adesiva causada por estas condições inflamatórias foi grandemente reduzida. Como a cirurgia abdominal é a principal causa de obstrução intestinal adesiva, devem ser tomadas medidas preventivas proactivas durante o procedimento. Os cirurgiões devem compreender as causas e a patologia da obstrução intestinal adesiva, estar plenamente conscientes dos riscos potenciais das adesões e evitar ou reduzir a invasão cirúrgica desnecessária. Lavar o talco das luvas antes da cirurgia, fazer locais e tamanhos de incisão apropriados, operar suavemente, evitar tracção excessiva e minimizar danos no canal intestinal, membrana plasmática visceral e peritoneu; reparar defeitos peritoneais tanto quanto possível; se o defeito for demasiado grande, cobri-lo com omento e isolar o canal intestinal do defeito peritoneal; não expor o canal intestinal e outros tecidos durante muito tempo durante a cirurgia, e se o canal intestinal precisar de ser movido para fora da cavidade abdominal, usar solução de cloreto de sódio a 0,9%. Não bloquear os vasos sanguíneos ou fixar o tubo intestinal durante muito tempo, e evitar ligar peças grandes para não afectar o fornecimento de sangue; utilizar suturas menos irritantes na medida do possível, e reter os fios não deve ser demasiado longo; prestar atenção à operação asséptica durante a cirurgia para evitar a contaminação da cavidade peritoneal por derrame do conteúdo gastrointestinal; para pacientes com perfuração gastrointestinal, o conteúdo gastrointestinal foi derramado, e a cavidade peritoneal deve ser cuidadosamente limpa durante a cirurgia para reduzir a infecção; a drenagem abdominal é melhor feita com materiais menos irritantes, e o local de colocação deve ser apropriado. É melhor utilizar materiais menos irritantes e colocá-los adequadamente, evitando tanto quanto possível o contacto com o canal intestinal, e o material de drenagem localizado no abdómen médio e superior pode ser separado do canal intestinal por uma membrana de malha. Não deixar gaze ou outros corpos estranhos para trás ao fechar o abdómen. Encorajar os pacientes a sair cedo da cama após a cirurgia para que a motilidade gastrointestinal possa ser restaurada o mais depressa possível. Se o abdómen estiver distendido e os movimentos intestinais forem deficientes após a cirurgia, a Neostigmina ou a medicina tradicional chinesa (Da Cheng Qi Tang, etc.) pode ser usada como apropriada. A maioria das adesões intra-abdominais não conduzem a obstrução intestinal. A ocorrência de obstrução tem frequentemente certos factores precipitantes que devem ser levados ao conhecimento do doente: 1. deve ser seguida uma dieta regular para evitar comer em excesso e evitar que grandes quantidades de alimentos entrem no canal intestinal proximal já afectado por aderências; 2. deve ser dada atenção à higiene alimentar para evitar inflamações gastrointestinais e evitar peristaltismo anormal do canal intestinal; 3. não devem ser feitas actividades físicas extenuantes após as refeições, especialmente aquelas com mudanças bruscas de posição. Os assuntos acima referidos são particularmente importantes para os pacientes que já sofreram obstrução intestinal. Além disso, tem sido feita muita investigação sobre a prevenção da obstrução intestinal adesiva. Anticoagulantes como a heparina ou bicumarina têm sido utilizados para injectar na cavidade peritoneal para reduzir a aglutinação da fibrina e a precipitação da fibrina após hemorragia intra-abdominal e para facilitar a absorção, mas os resultados têm sido menos do que satisfatórios. A remoção da fibrina formada é também um método para reduzir as aderências, como a aplicação de hialuronidase e estreptoquinase, mas os resultados também são fracos. Também foram feitas tentativas para inibir a actividade fibroblástica com drogas hormonais como a hidrocortisona, mas estas são raramente utilizadas porque não são muito eficazes e têm alguns efeitos adversos. A separação do canal intestinal do peritoneu com membranas bioabsorvíveis quimicamente, tais como hialuronato de sódio ou tampão fosfato de hialuronato de sódio, dextrano, polietiloxipirrolidona e carboximetilcelulose, etc., aplicadas à superfície do canal intestinal ou vísceras perto do local da cirurgia e ao peritoneu (especialmente o peritoneu no local da incisão), pode separar o intestino do intestino e o intestino do peritoneu e reduzir as aderências. Além disso, o hialuronato de sódio também inibe a hemorragia e a exsudação e estimula o crescimento e diferenciação das células mesoteliais, melhorando assim o processo de reparação endógena. A utilização de uma solução contendo hidantoína à base de ureia, injectada 250 mL antes de fechar o abdómen, reduz e abaixa a exsudação de colagénio, evita a proliferação maciça de fibroblastos, reduz o edema intestinal e permite a reparação rápida do epitélio peritoneal. Apesar dos muitos relatórios acima referidos, ainda não existe uma droga profiláctica fiável reconhecida pela comunidade cirúrgica. Tratamento Os princípios de tratamento da obstrução intestinal adesiva são determinados pela causa, localização e grau de obstrução. Tal como no tratamento geral da obstrução intestinal, a descompressão gastrointestinal eficaz é uma medida muito importante. Para obstrução inferior, o tubo gástrico habitual é mais curto e pode ser substituído por um cateter nasal de intestino delgado (ou seja, tubo M-A) inserido na extremidade proximal da obstrução do intestino delgado para descompressão; a utilização de óleo de parafina ou de fitoterapia chinesa (Si Mo Tang) é também frequentemente eficaz. O tratamento não cirúrgico deve ser acompanhado por uma boa preparação pré-operatória, observação atenta das alterações da condição, e cirurgia atempada se o tratamento for ineficaz ou se houver suspeita de estrangulamento intestinal. A cirurgia pode, na sua maioria, resolver a obstrução, mas há mais complicações do que os procedimentos não cirúrgicos, e alguns pacientes morreram devido a complicações. Para adesões limitadas ou bandas de aderência, estas são normalmente separadas de forma acentuada e a obstrução pode ser levantada; se o intestino for difícil de separar, é possível a ressecção do segmento intestinal e a anastomose intestinal; se a separação for difícil e a ressecção não for possível, o laço intestinal distal/proximal da obstrução pode ser encontrado e uma anastomose lateral do laço intestinal distal e proximal pode ser realizada mais perto da obstrução. Para pacientes com aderências pesadas, obstrução recorrente e procedimentos de libertação de aderências múltiplas, é necessário realizar um procedimento adicional para fixar o alinhamento do intestino delgado depois de libertar as aderências e aliviar a obstrução. Nos últimos anos, têm sido utilizadas técnicas laparoscópicas para tratar a obstrução intestinal adesiva, ou seja, a desconexão laparoscópica da banda obstrutiva, para pacientes com aderências localizadas e graus de obstrução mais suaves. A laparoscopia requer o julgamento e a operação de um cirurgião com vasta experiência. Se a cirurgia laparoscópica for difícil, um procedimento aberto deve ser realizado imediatamente. As aderências causadas pela peritonite tuberculosa são frequentemente extensas, fortes e não facilmente separadas, e a separação forçada não só é propensa a re-aderência como também a complicações das fístulas intestinais, e devem ser tratadas de forma não operacional, com maior exploração se for possível o estrangulamento. Quer seja cirúrgico ou não, a condição deve ser acompanhada de perto, volume de sangue reabastecido, antibióticos administrados precocemente, transfusões de sangue ou plasma para casos graves, correcção de perturbações de água e electrólitos e desequilíbrio ácido-base, e apoio nutricional. Actualmente, existem ainda muitos problemas de obstrução intestinal adesiva que continuam por resolver e que precisam de ser mais investigados e explorados.