À medida que as técnicas laparoscópicas continuam a avançar, são cada vez mais utilizadas em cirurgia gastrointestinal, e o tratamento da obstrução intestinal adesiva é uma delas. Como há menos hipóteses de aderências após a cirurgia laparoscópica, a hipótese de recidiva pós-operatória é reduzida, minimizando ao mesmo tempo a invasividade.
A obstrução intestinal adesiva é responsável por aproximadamente 20% a 40% de todos os tipos de obstrução intestinal e é a principal causa de obstrução do intestino delgado. Embora a maioria possa ser melhorada por tratamento não cirúrgico, a cirurgia é eventualmente necessária numa minoria de casos. Em muitos pacientes, o procedimento cirúrgico é simplesmente a libertação de pequenos pedaços de aderências ou mesmo a ruptura das cordas de aderência. Para estes pacientes, uma grande laparotomia parece valer mais do que o custo, enquanto que uma cirurgia laparoscópica minimamente invasiva é claramente mais benéfica [1]. Na última década, mais ou menos, alguns estudiosos utilizaram técnicas cirúrgicas laparoscópicas para a gestão cirúrgica da obstrução intestinal adesiva. Contudo, não existe consenso sobre a adequação da cirurgia laparoscópica para obstrução intestinal adesiva, e em comparação com a cirurgia laparoscópica convencional, a cirurgia laparoscópica para obstrução intestinal adesiva é ainda mais difícil e requer a selecção de pacientes apropriados e a adesão a certos princípios operacionais, a fim de se conseguir um tratamento minimamente invasivo da doença. Este artigo é uma revisão deste tópico. Zhang Xiaoqiao, Departamento de Cirurgia Geral, Hospital Geral da Região Militar de Jinan
I. Viabilidade e eficácia da cirurgia laparoscópica no tratamento da obstrução intestinal
Desde o desenvolvimento da cirurgia laparoscópica, a opinião geral tem sido que esta técnica não é adequada para pacientes com histórico de cirurgia abdominal, e que um histórico de cirurgia abdominal e obstrução intestinal foram em tempos contra-indicações à cirurgia laparoscópica. No entanto, com o desenvolvimento da cirurgia laparoscópica, as técnicas e instrumentos cirúrgicos continuaram a avançar e, desde 1991, tem havido relatos graduais de casos de técnicas cirúrgicas laparoscópicas utilizadas para a cirurgia de obstrução intestinal, que são consideradas como tendo as vantagens de um trauma mínimo e uma recuperação pós-operatória suave. Nos últimos anos, vários autores resumiram a cirurgia laparoscópica para obstrução intestinal para avaliar a sua segurança e eficácia (Quadro 1).
Quadro 1 Resultados da cirurgia laparoscópica para obstrução intestinal
Autores (hora da publicação)
Número de casos
Taxa de sucesso
Comentários dos autores sobre a cirurgia laparoscópica de obstrução intestinal
Becmeur F [2], 1998
86
77%
A cirurgia laparoscópica pode ser tentada rotineiramente
Strickland P[3], 1999
40
28%
Seguro e eficaz para doentes seleccionados
El Dahha AA[4], 1999
14
85.7%
Uma melhor alternativa à cirurgia aberta
Al-Mulhim AA[5] 2000
19
68%
A cirurgia laparoscópica é superior à cirurgia aberta para a maioria das obstruções intestinais agudas
Shalaby R[6] 2001
30
66.7%
Uma alternativa segura, eficaz e viável à cirurgia cesariana para a maioria das pacientes com obstrução intestinal aguda
Franklin ME Jr[7] 2004
167
92.2%
Seguro e eficaz, a dissecação é desafiada
Borzellino G[8] 2004
65
65 80%
Eficazes no alívio de obstruções, devem ser estabelecidas indicações
Tsumura H[9], 2004
25
72%
Seguro e eficaz em pacientes com ataques recorrentes selectivos
Cavaliere D[10], 2005
44
64%
Seguro, eficaz e adequado para a maioria dos pacientes de emergência
Como mostra o Quadro 1, dados clínicos recentes sugerem que a taxa de sucesso da cirurgia totalmente laparoscópica para obstrução intestinal (principalmente obstrução intestinal adesiva) é de cerca de 80%, e a maioria dos autores acredita que a cirurgia laparoscópica consegue um diagnóstico definitivo e um alívio da obstrução na maioria dos casos de obstrução intestinal. Os resultados encontraram taxas de complicações intra-operatórias comparáveis para ambos os procedimentos, com a cirurgia laparoscópica a ter menos complicações pós-operatórias do que a cirurgia aberta e uma recuperação mais rápida da função intestinal e uma estadia hospitalar mais curta, com aproximadamente metade dos pacientes com obstrução intestinal a serem adequados para a cirurgia laparoscópica [11]. Além disso, alguns estudos descobriram que a formação de aderência é reduzida após a cirurgia laparoscópica em comparação com a cirurgia aberta, o que pode ajudar a reduzir a recorrência da obstrução quando aplicada à obstrução intestinal adesiva [12]. O tempo médio de observação foi de 5 anos, com apenas 2 pacientes recorrentes [13]. No estudo de Leon et al, 21 pacientes que foram submetidos a cirurgia laparoscópica não desenvolveram sintomas pré-operatórios durante um período de seguimento de 2 a 56 meses [14]. Assim, os resultados a longo prazo da cirurgia laparoscópica para obstrução intestinal adesiva são satisfatórios.
Ao mesmo tempo, contudo, é de notar que existe uma taxa de conversão de 20% para cirurgia aberta em pacientes que se submetem a cirurgia laparoscópica. As razões da conversão para cirurgia aberta incluem, por um lado, aderências intra-abdominais densas e extensas que impedem a cirurgia laparoscópica ou a própria doença, tais como estrangulamento ou necrose do intestino obstruído e, em alguns casos, manipulação cirúrgica, especialmente a colocação de cânulas de punção e a libertação de aderências que resultam em factores médicos como a ruptura intestinal [2, 14], portanto, estabelecer os critérios utilizados para seleccionar pacientes adequados para a cirurgia laparoscópica é um pré-requisito para explorar plenamente os benefícios da cirurgia laparoscópica.
II. Indicações para a cirurgia laparoscópica para obstrução intestinal adesiva
As indicações de cirurgia laparoscópica para obstrução intestinal adesiva não foram completamente estabelecidas devido à falta de resultados de ensaios clínicos aleatórios controlados prospectivos. 308 casos de obstrução intestinal aguda tratados laparoscopicamente a partir de 35 centros médicos foram analisados por Levard et al. dos quais 168 (54,6%) foram operados por laparoscopia completa [15]. Os autores constataram que a taxa de sucesso da cirurgia laparoscópica foi significativamente mais elevada em pacientes com histórico de uma a duas operações do que naqueles que fizeram mais de duas operações abdominais (56% vs 37%; P < 0,05), que os pacientes pós-appendectomia tiveram uma taxa de sucesso mais elevada do que os pacientes pós-operatórios (71% vs 33%; P < 0,001), e que a obstrução causada por um único cordão aderente teve mais probabilidades de sucesso do que a causada por adesões extensas (54% vs 31%; P < 0,001); portanto, a laparoscopia é utilizada para pacientes com um Numa análise de 134 casos de obstrução intestinal adesiva, Chosidow et al. compararam o momento da cirurgia e constataram que a descompressão gastrointestinal seguida de cirurgia teve uma maior taxa de sucesso em comparação com a laparoscopia de emergência devido ao acesso intra-abdominal limitado e a uma parede intestinal frágil causada por dilatação intestinal （Suter realizou uma análise univariada e uma análise de regressão logística de 83 procedimentos de obstrução intestinal laparoscópica e descobriu que um diâmetro intestinal superior a 4 cm sugeria a probabilidade de uma laparotomia de revisão (55% vs 32%, p=0,02), sem outros preditores. A análise de Leon de 40 pacientes com obstrução intestinal indicou que a cirurgia laparoscópica era adequada para aqueles pacientes sem dilatação significativa do intestino devido a colaterais intestinais altamente dilatadas que comprometiam a colocação segura do trocarte, impediam a criação de pneumoperitôneo e limitavam o espaço de manobra, além da obstrução intestinal parcial persistente, bem como a obstrução crónica recorrente confirmada pelo contraste, enquanto que a intra-abdominal Adesões severas e extensas, abdómen congelado e necrose intestinal significativa são contra-indicações a este procedimento [14].
Em conclusão, a maioria dos autores considera agora que a cirurgia laparoscópica para obstrução intestinal adesiva é indicada nos casos em que a situação intra-abdominal é relativamente simples, o grau de obstrução é suave e a causa da obstrução pode ser facilmente removida. No decurso da operação, uma vez que a situação intra-abdominal seja considerada complicada ou que ocorram complicações como a perfuração de órgãos, o abdómen deve ser ligado de forma decisiva, a fim de dar pleno jogo às vantagens e evitar as desvantagens da cirurgia laparoscópica.
Técnicas cirúrgicas laparoscópicas para obstrução intestinal adesiva [14, 18]
(i) Posição do paciente
O paciente é normalmente colocado numa posição supina com ambos os membros superiores fixados ao lado do corpo e dois monitores colocados no ombro esquerdo e quadril direito do paciente, paralelos à raiz mesentérica do intestino delgado, para facilitar a operação.
(ii) Entrada no abdómen
Como os colaterais intestinais dilatados são finos e frágeis e podem ser facilmente danificados pela cânula de punção, e devido à possibilidade de aderências à parede abdominal anterior, a técnica aberta de Hasson deve ser utilizada para entrar no abdómen para estabelecer um pneumoperitôneo em pacientes com obstrução intestinal, geralmente com uma incisão recta de aproximadamente 1,5 cm junto ao umbigo para o primeiro orifício de punção para estabelecer o pneumoperitôneo e colocar o laparoscópio, e depois sob visão directa no abdómen superior direito, abdómen inferior esquerdo e outros locais, conforme necessário. Um trocarte é inserido por punção. Se o procedimento anterior foi uma incisão mediana, o primeiro trocarte pode ser colocado na parte superior esquerda ou superior direita do abdómen.
(iii) Exploração e libertação de aderências
As aderências em redor do trocarte laparoscópico podem ser separadas pelos dedos ou rombas com o laparoscópio, ou mais comumente afiadas sob visão directa. Para evitar danos térmicos nos tecidos, devem ser usadas tesouras para separar os tecidos e a faca eléctrica ou ultra-sónica deve ser usada com parcimónia. O procedimento não deve começar antes de todo o intestino delgado ter sido revelado. Todo o jejuno e íleo deve ser sistematicamente explorado, começando pela região ileocecal e utilizando duas grandes pinças de preensão não invasivas para agarrar a margem mesentérica oposta do intestino, alternando entre as duas pinças em direcção à extremidade proximal do intestino delgado. Deve ser dada especial atenção às colaterais intestinais dilatadas, que têm uma parede intestinal fina e correm o risco de serem danificadas ou mesmo perfuradas mesmo com a pinça de preensão não invasiva, para que, quando necessário, o mesentério possa ser agarrado sem tocar no canal intestinal. É importante manter ambas as pinças de preensão sempre à vista durante o processo de exploração, para que o manuseamento incorrecto não resulte em lesões, ou mesmo danos no canal intestinal que não possam ser detectados, conduzindo a complicações graves.
Após a identificação do local de obstrução, deve ser utilizada uma tesoura laparoscópica para separar claramente as aderências que estão a causar a obstrução. Uma faca eléctrica não deve ser utilizada neste momento para evitar danos térmicos no intestino circundante e para reduzir o risco de isquemia dos tecidos e a formação de mais aderências. Apenas as aderências patológicas devem ser libertadas laparoscopicamente para evitar o aumento do tempo operacional e do risco, mas se o local exacto da obstrução não for identificado, todas as aderências suspeitas precisam de ser libertadas. É importante verificar todas as aderências libertadas para hemorragias ou danos intestinais antes do fim da operação.
(iv) Laparotomia interventiva
Se a complexidade da cavidade intra-abdominal tornar a cirurgia laparoscópica difícil, o abdómen deve ser convertido em aberto ou, dependendo da situação, deve ser acrescentada uma minilaparotomia. Razões comuns para isto incluem: aderências intra-abdominais densas e extensas que são de difícil acesso, onde a lesão não pode ser identificada ou é difícil de libertar; lesões médicas graves, tais como perfuração intestinal durante a exploração; necrose, ruptura ou estenose das colaterais intestinais obstrutivas que requerem cirurgia aberta; ou obstrução intestinal causada por um tumor que requer cirurgia aberta [2, 14, 18]. Embora existam algumas lesões que podem ser tratadas por laparoscopia, tais como rasgões da superfície plasmática, que não precisam de ser o motivo da conversão para cirurgia aberta, em geral, com um maior desenvolvimento da cirurgia laparoscópica, é prudente estabelecer padrões mais baixos e converter para cirurgia aberta logo que necessário, no interesse tanto do paciente como do cirurgião. Não deve ser visto como um fracasso da cirurgia.
Em conclusão, a cirurgia laparoscópica para obstrução intestinal adesiva tem as vantagens de menos trauma, recuperação pós-operatória mais rápida e melhores resultados a longo prazo, e é um complemento útil e uma boa alternativa à cirurgia de cesariana convencional, desde que o paciente certo seja seleccionado, a operação seja normalizada e as indicações de revisão sejam bem compreendidas.
Referências
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[Este artigo foi publicado no Journal of Practical Clinical Medicine 2005].