As características clínicas, diagnóstico e tratamento do linfoma de origem pulmonar foram investigadas para melhorar a taxa de diagnóstico. MÉTODOS: Resumimos retrospectivamente três casos de linfoma de origem primária no pulmão admitidos no nosso hospital de 1 de Janeiro de 2002 a 1 de Junho de 2008, e analisámos as suas manifestações clínicas, características de imagem, manifestações broncoscópicas, diagnóstico e métodos de tratamento à luz da literatura. Resultados: O linfoma originário do pulmão é um linfoma raro, sem manifestações clínicas específicas, e é difícil confirmar o diagnóstico. Os principais sintomas do linfoma no pulmão são tosse, febre, aperto torácico e falta de ar. A imagem pode mostrar um único ou múltiplos nódulos ou massas, sombra sólida, etc. Não há aumento de linfonodos hilares e mediastinais na fase inicial. A broncoscopia pode revelar estenose brônquica, inflamação crónica ou normalidade geral.
O diagnóstico final é feito por broncoscopia, punção pulmonar percutânea, cirurgia de coração aberto e toracoscopia, combinada com exame patológico e imuno-histoquímico. As principais opções de tratamento são a cirurgia e a quimioterapia. O prognóstico depende da malignidade do linfoma, da idade do paciente, do estado geral, do estádio e do LDH. conclusão: as manifestações clínicas do linfoma originário do pulmão são atípicas e fáceis de serem mal diagnosticadas.
Linfoma não-Hodgkin; pulmão; diagnóstico; tratamento; prognóstico O linfoma maligno ocorre principalmente nos gânglios linfáticos em primeiro lugar. Os que têm origem em órgãos extra-nodais são menos comuns e representam 14% a 25% dos linfomas malignos [1,2], com linfomas não-Hodgkin significativamente mais comuns do que a doença de Hodgkin. O linfoma pulmonar primário é um linfoma maligno que tem origem no tecido linfóide do pulmão e é um linfoma extranodal bastante raro, com uma incidência inferior a 1%, representando aproximadamente 3,6% dos linfomas extranodais [3], e por isso é frequentemente mal diagnosticado clinicamente. Este conjunto de dados relata um caso admitido pelos autores em 7 de Dezembro de 2006, mais dois outros casos de linfoma pulmonar primário não-Hodgkin confirmado patologicamente registados no nosso hospital de 2002 a 2008, e analisa as suas manifestações clínicas, características de imagem, manifestações broncoscópicas, métodos de diagnóstico e tratamento no contexto da literatura.
Dados clínicos
Caso 1, feminino, 62 anos de idade. Foi internada no hospital a 4 de Maio de 2003, com tosse e sibilo durante seis meses. Não houve sinais positivos óbvios de tumor no exame de admissão. A radiografia do tórax após a admissão revelou uma grande sombra densa nos campos pulmonares médio e inferior esquerdo, obscurecida pelo diafragma e pelo ângulo costela-diafragma com irregularidade superior, campo pulmonar inferior direito desigual com pequenas riscas de sombra borrada, e nenhum deslocamento significativo de mediastino ou sombra cardíaca. A tomografia mostrou que os brônquios principais esquerdo e direito estavam patentes, e não havia nódulos linfáticos claramente aumentados no mediastino e hilo. O exame ultra-sonográfico do abdómen não mostrou lesões de ocupação no fígado, vesícula biliar, baço e ambos os rins, e não havia massas na aorta abdominal.
O diagnóstico patológico do linfoma maligno associado à mucosa foi feito por biopsia broncofibroscópica, e a imuno-histoquímica mostrou CD20(+) e CD45(-). Após o diagnóstico, foi feita quimioterapia em regime CHOP. Após 4 ciclos de quimioterapia em regime CHOP, a massa pulmonar foi significativamente reduzida. A paciente suspendeu a quimioterapia devido à combinação de hérnia discal e ao agravamento dos seus sintomas correspondentes. Morreu em Janeiro de 2005 devido à progressão do tumor.
Caso 2, mulher, 59 anos de idade. Tosse recorrente, febre e falta de ar durante 3+ meses. Em 5 de Agosto de 2006, um TAC ao tórax mostrou uma sombra de densidade de tecido mole no hilar direito e mediastino direito, estreitamento dos brônquios no lobo superior do pulmão direito; nenhuma anomalia significativa no pulmão esquerdo; uma grande sombra de densidade de tecido mole no espaço intersticial em frente aos vasos mediastinais, uma sombra de gânglios linfáticos aumentados no mediastino, uma sombra de derrame pericárdico; e uma sombra de fluido pleural no direito.
Em 9 de Agosto de 2006, foi realizada uma biopsia da massa pulmonar percutânea e verificou-se que o tecido linfóide pulmonar era proliferativo; em 16 de Setembro de 2006, verificou-se que os lobos médio e inferior direito do pulmão estavam em estado de displasia, e que a massa na região hilar era amplamente aderente ao mediastino e não podia ser removida. A boca não estava clara, e dois pedaços de tecido foram levados para exame patológico. Relatório patológico: uma peça mostrou inflamação granulomatosa; uma peça viu hiperplasia linfocítica difusa, que foi diagnosticada como linfoma pulmonar não-Hodgkin estádio IV de acordo com a sua imuno-histoquímica, com LCA(+), CD79(+), CD20(+), CD43(+), CD3(+).
O doente não tinha gânglios linfáticos superficiais, a ecografia abdominal não mostrou lesões ocupantes no fígado, bílis, baço, ou ambos os rins, nenhuma massa no abdómen para-aórtico, LDH 295.0 U/L (valor de referência normal é 114.0-240. 0 U/L), e pontuação ECOG de 2. CHOP regime de quimioterapia de 17 de Outubro de 2006 a 8 de Dezembro de 2006 para 3 ciclos, alterado para 2 ciclos de quimioterapia com regime EP devido à progressão da doença, ainda ineficaz, morreu a 5 de Março de 2007.
Caso 3, homem, 62 anos de idade. O paciente foi admitido no nosso departamento a 7 de Dezembro de 2006 devido ao aperto e falta de ar durante 2+ meses e febre intermitente durante 4 dias (T 38,7-39,4°C). A RM do doente em 1999 sugeriu atelectasia pulmonar esquerda. massa pulmonar superior direita, derrame pleural esquerdo, e lóbulo lingual esquerdo sólido foram encontrados no exame CT em 16 de Setembro de 2006. O líquido pleural estava ensanguentado e não foram encontradas várias vezes células cancerígenas no exame citológico do líquido pleural.
Em 14 de Dezembro de 2006, a broncoscopia electrónica não mostrou massas óbvias nos orifícios brônquicos de ambos os pulmões, e em 20 de Dezembro de 2006, a tomografia computorizada + ecografia de aumento do tórax mostrou novamente uma sombra de densidade de tecido mole de 5,4×4,4 cm no mediastino superior do pulmão direito, com densidade interna desigual, margens mal definidas, e sombras de rebarbas de comprimentos variáveis, e áreas sólidas irregulares no lobo médio do pulmão direito e do lobo lingual esquerdo. Diagnóstico por TC: múltiplos focos em ambos os pulmões, considerar a possibilidade de lesões infecciosas, e não excluir a embolia da artéria pulmonar.
Em 26 de Dezembro de 2006, uma massa pulmonar superior direita percutânea guiada por TC foi biopsiada e patologicamente diagnosticada como linfoma difuso de grandes células B com imuno-histoquímica de LCA(+), CD20(+), CD56(-), CD3(+). O LDH do paciente foi de 373,0 U/L (valor de referência normal é 114,0-240,0 U/L) e a pontuação ECOG foi de 1. 2 ciclos de quimioterapia com regime CHOP de 30 de Dezembro de 2006 a 29 de Janeiro de 2007, e uma TAC repetida mostrou uma redução significativa tanto nas lesões pulmonares como no LDH diminuiu para o normal. O sexto ciclo de quimioterapia foi concluído a 9 de Maio de 2007. Nenhum tratamento especial foi administrado desde então. Na altura da imprensa, o paciente permanece livre da progressão da doença e está vivo e saudável.
DISCUSSÃO
A definição de NHL primária extranodal tem sido controversa. Resumidamente, pode ser utilizada a seguinte definição geral, nomeadamente: após o estadiamento convencional, o tumor é clinicamente predominantemente extra-nodal, com nenhum ou apenas uma pequena quantidade de envolvimento intra-nodal (≤25% da carga tumoral).
O diagnóstico clínico actual do linfoma pulmonar primário baseia-se nos critérios diagnósticos do Cordier [4] e outros: (1) diagnóstico histológico patológico claro; (2) lesões confinadas ao pulmão com ou sem envolvimento do linfonodo hilar e mediastinal; e (3) nenhum linfoma de tecidos ou órgãos extra-pulmonares e brônquicos no prazo de 3 meses após o diagnóstico.
O actual estadiamento patológico do linfoma pulmonar primário baseia-se nos critérios de Ferraro et al[5]. Estágio IE: envolvimento apenas do pulmão ou brônquios (unilateral ou bilateral); Estágio II1E: envolvimento dos gânglios linfáticos pulmonares e hilares; Estágio II2E: envolvimento dos gânglios linfáticos pulmonares e mediastinais; Estágio II2E W: envolvimento do pulmão e parede torácica adjacente ou diafragma; Estágio III: envolvimento do pulmão e gânglios linfáticos no tórax; Estágio IV: envolvimento extensivo do pulmão e outros tecidos ou órgãos.
A maioria dos linfomas malignos ocorre primeiro nos gânglios linfáticos. Os provenientes de órgãos extra-nodais são menos comuns e representam 14%-25% dos linfomas malignos[1,2] . Os linfomas pulmonares primários representam cerca de 3,6% dos linfomas extra-nodais, 0,4% de todos os linfomas, e apenas 0,5% dos tumores malignos primários do pulmão[6] De 1 de Janeiro de 2002 a 1 de Junho de 2008, um total de 1058 casos de linfomas malignos foram admitidos no nosso hospital, dos quais 240 casos (23%) tiveram origem fora dos nódulos. A incidência de linfoma maligno originário do pulmão foi inferior a 0,3% do linfoma maligno total e 1,6% do linfoma maligno extra-nodal, que foram inferiores aos relatados na literatura nacional e internacional[3,6] .
Nos últimos 20 anos, apenas 180 casos de linfoma originário do pulmão foram notificados na China, excluindo 86 casos com relatórios repetidos e dados incompletos[7] , mais 3 casos notificados pelos autores, tendo sido diagnosticado um total de 97 casos. Os dados mostraram que o linfoma pulmonar primário na China foi visto principalmente em doentes com >18 anos de idade, com uma idade média de 52,7 anos e uma relação homem-mulher de 1,8:1. 5,3% destes pacientes tinham uma história de tabagismo a longo prazo, sugerindo que a doença pode não estar relacionada com o tabagismo.
As manifestações clínicas do linfoma pulmonar primário não eram específicas. Os três casos neste grupo apresentavam principalmente tosse, febre, tensão torácica e falta de ar. Desempenho do exame de imagem. No caso 1, o diagnóstico foi confirmado por biopsia broncoscópica electrónica; no caso 2, a punção de massa pulmonar e a exploração do tórax aberto foram realizadas sucessivamente sem diagnóstico patológico, e finalmente o diagnóstico foi confirmado por biopsia broncoscópica electrónica; no caso 3, não foram observadas células de massa em múltiplos exames citológicos de fluido pleural, e depois o diagnóstico foi confirmado por biopsia de punção de massa pulmonar percutânea guiada por TC. O tempo desde a descoberta da lesão até ao diagnóstico foi de 15 dias, 70 dias, e 100 dias, respectivamente.
As opções de tratamento disponíveis para o linfoma pulmonar primário não-Hodgkin incluem a cirurgia, quimioterapia, ou quimioterapia pós-operatória combinada. Os linfomas malignos são muito sensíveis à quimioterapia, e os linfomas de origem primária no pulmão não são excepção. As opções tradicionais de quimioterapia normalmente utilizadas são os regimes CHOP ou COP, e para pacientes com CD20(+), a aplicação do Rituximab tornou-se um novo caminho para o tratamento da NHL. A radioterapia é menos comummente utilizada tanto em casa como no estrangeiro, considerando principalmente a ocorrência de lesão pulmonar por radiação após a radioterapia.
Ferraro et al[5] relataram uma taxa de sobrevivência de 1 ano de 89,0% e uma taxa de sobrevivência de 5 anos de 67,0% em 48 casos de linfoma pulmonar primário não-Hodgkin. A taxa de sobrevivência global de 2,5 anos foi de 81,6%, como relatado por Shangguan Zongzheng et al. na China. Três pacientes do nosso grupo receberam quimioterapia com regime CHOP imediatamente após o diagnóstico.
O caso 1 deste grupo sobreviveu durante 1 ano e 8 meses, o caso 2 sobreviveu durante 7 meses, e o caso 3 admitido pelos autores está agora vivo e de boa saúde, com um tempo de sobrevivência de >1,5 anos.
O linfoma pulmonar primário é uma doença rara com apresentação clínica não específica, e o seu diagnóstico depende do exame histológico patológico e da imuno-histoquímica. A biopsia broncofiberescópica, a biopsia percutânea guiada por TC e as técnicas VATS são reconhecidas como métodos de exame altamente seguros e menos invasivos que podem melhorar o diagnóstico precoce e reduzir os diagnósticos errados.