Nos últimos anos, o termo “artéria rectal média” tem sido frequentemente mencionado em muita literatura chinesa. No entanto, a literatura anatómica chinesa sobre o fornecimento de sangue ao reto não contém o nome “artéria rectal média”, que corresponde ao vaso “artéria rectal inferior”. Além disso, existe uma grande controvérsia sobre o alinhamento desta artéria, que tem um nome diferente tanto no país como no estrangeiro. A visão tradicional é que entra no reto a partir do ligamento rectal lateral e precisa de ser separada e ligada durante a cirurgia para evitar hemorragias intra-operatórias, mas alguns estudos mostraram que tem origem na artéria púbica interna, viaja na superfície do músculo anorrectal e entra no reto na extremidade inferior do reto sem entrar no ligamento rectal lateral, de modo que o nome “artéria rectal inferior” está mais de acordo com o curso vascular real. Além disso, raramente é mencionado se a artéria rectal inferior entra no mesentério rectal. A fim de clarificar melhor o fornecimento da artéria rectal inferior e a relação do trajeto da artéria com o ligamento rectal lateral e o mesentério rectal, realizámos estudos anatómicos em 10 espécimes cadavéricos, que são relatados a seguir. (1) Materiais e métodos (1) Materiais de estudo Espécimes cadavéricos: 10 cadáveres adultos doados voluntariamente, recolhidos pela Sociedade da Cruz Vermelha da Segunda Universidade Médica Militar de setembro de 2008 a setembro de 2009 e fornecidos pelo Departamento de Anatomia da Segunda Universidade Médica Militar. Havia 7 homens e 3 mulheres, com uma idade média de (66,8±11,1) anos, dos quais homens (70,9±4,2) e mulheres (57,3±17,6) anos. (2) Instrumentos e equipamento: As medições foram efectuadas com paquímetros digitais electrónicos de três chaves SF2000 (Guilin Guanglu Digital Measurement and Control Co., Ltd.) e as fotografias foram tiradas com câmaras digitais (Nikon COOLPIX885, Nikon E8800). (2) Métodos Preparação experimental A artéria femoral direita foi canulada e a solução de látex vermelho foi instilada a partir da artéria femoral a uma pressão de 3,0-3,5 kg/cm2 , tendo-se observado que a artéria temporal superficial se enchia bem. A pressão foi mantida durante 10 minutos para um melhor enchimento arterial. O cadáver perfundido foi imerso em solução de formaldeído a 4% para fixação. Amostragem de espécimes O cadáver foi transeccionado a partir do plano da quarta vértebra lombar até ao 1/3 superior da coxa, tendo sido colhida uma amostra pélvica. A parede abdominal anterior foi ressecada desde o bordo superior da sínfise púbica ao longo do ligamento inguinal até à crista ilíaca, e o intestino delgado e o cólon acima do cólon sigmoide foram removidos para limpar o conteúdo pélvico e intestinal. Método de revelação do mesentério do reto e da artéria rectal inferior Libertação do reto: o cólon sigmoide é puxado para a direita e o peritoneu é cortado de forma reflexa ao longo da raiz esquerda do mesentério do cólon sigmoide, que se estende em direção à região pélvica até à armadilha da bexiga rectal (armadilha uterina rectal nas mulheres). O peritoneu é separado para a esquerda para revelar o ureter esquerdo. O cólon sigmoide é então virado para a esquerda e a raiz direita do cólon sigmoide é cortada, separada para cima até à raiz da artéria mesentérica inferior e para baixo até à fossa vesical rectal (ou fossa uterina rectal), onde se encontra com o lado oposto. Levantar o cólon sigmoide e o seu mesentério e incisar o peritoneu de ambos os lados do reto, medialmente no ureter, até à retocele anterior ou armadilha da retocele. Em direção à bexiga, o espaço pré-sacral por detrás do reto é totalmente exposto e o tecido frouxo no espaço pré-sacral é separado com um bisturi para alcançar o ligamento sacro-rectal. O lobo anterior do pavimento pélvico no ponto mais baixo da clipagem peritoneal é clipado com uma pinça vascular, enquanto a bexiga ou a vagina uterina são puxadas para a frente e para cima anteriormente com um gancho de tração profundo para expor a textura mais dura da fáscia de Denonvilliers, e a dissecção continua anteriormente nesta fáscia para alcançar as vesículas seminais e a próstata ou posteriormente na vagina. Quando há dificuldade de exposição, a sínfise púbica anterior pode ser removida para expor o espaço retropúbico e os órgãos rectais anteriores podem ser incisados em posição sagital mediana. Confirmação da artéria rectal inferior e do mesentério rectal: o cordão da artéria umbilical é identificado no ponto em que o ureter entra na pélvis e o peritoneu é incisado ao longo do seu bordo superior para entrar no hiato cístico lateral entre a parede lateral da pélvis e a bexiga. A artéria umbilical é traçada até ao início da artéria ilíaca interna, e a fáscia é cortada ao longo da fáscia submental da bexiga no ponto de fusão com a parede pélvica para revelar o tronco do ramo visceral da artéria ilíaca interna, que é traçado em direção ao pavimento pélvico até ao ponto em que a artéria púbica interna sai do pavimento pélvico. Os ramos da artéria púbica interna na pélvis foram identificados e os vasos arteriais que entram no reto foram identificados por dissecção. Os vasos que chegam ao reto foram marcados e identificados como a artéria rectal inferior. O lado sujo ou a camada interna da fáscia submental da bexiga é utilizado como limite da fáscia superficial do mesentério rectal e considera-se que a artéria subrectal entra no mesentério rectal quando passa através da camada interna da fáscia submental da bexiga. (3) Observações Informações gerais sobre a artéria rectal inferior Vaso de origem da artéria rectal inferior; diâmetro externo do vaso no início da artéria rectal inferior; diâmetro externo do vaso na extremidade do reto atingido pela artéria rectal inferior; comprimento da artéria rectal inferior; e ramificação da artéria rectal inferior. Distribuição do trajeto da artéria rectal inferior na pélvis Distribuição da artéria rectal inferior unilateral e bilateralmente; relação entre a artéria rectal inferior e o mesentério rectal; e local de entrada da artéria rectal inferior no reto. Métodos estatísticos Os dados obtidos foram descritos estatisticamente pelo software SPSS 16.0. 2, Resultados (1) Estado geral da artéria rectal inferior Em 10 espécimes, a presença da artéria rectal inferior foi encontrada em 9; um total de 12 artérias rectais inferiores foram encontradas em 20 lados da pélvis. Entre elas, 10 artérias retais inferiores originavam-se da artéria púbica interna, 1 originava-se da artéria glútea e 1 originava-se da artéria cística inferior. Os diâmetros externos das artérias retais inferiores em suas origens variaram de 0,28 a 2,85 mm, com média de (1,72±0,81) mm. Os diâmetros externos das artérias retais inferiores ao atingirem o reto variaram de 0,28 a 2,81 mm, com média de (1,63±0,78) mm. Os comprimentos em linha reta das artérias retais inferiores desde suas origens até suas terminações variaram de 29,89 a 78,12 mm, com média de (59,10±13,02) mm; seu comprimento real foi de 31,71 a 95,00 mm, com média de (1,63±0,78) mm. (2) A distribuição do trajeto da artéria rectal inferior na pélvis Em 3 espécimes, havia uma artéria rectal inferior em ambos os lados, e 2 deles eram do sexo feminino. Nos outros 6 espécimes, apenas um lado da artéria rectal inferior estava presente, incluindo 5 casos no lado esquerdo e 1 caso no lado direito. Havia 3 artérias retais inferiores entrando no reto anteriormente; 1 entrando no reto no quadrante anterior esquerdo do reto; 4 vasos entrando no reto no quadrante posterior esquerdo do reto; 3 artérias retais inferiores entrando no reto no quadrante posterior direito do reto; e 1 entrando no reto na mediana esquerda do reto. Das 12 artérias rectais inferiores, 6 não atravessam o mesentério rectal e 6 atravessam o mesentério rectal para o reto. Os 6 vasos que não passavam pelo mesentério rectal eram espécimes de 1 artéria rectal inferior cada bilateralmente, todos com origem na artéria púbica interna. Após a sua iniciação, os vasos deste grupo deslocaram-se até ao bordo inferior da fáscia submental da bexiga, sem ultrapassar a camada medial da fáscia submental da bexiga (ver Fig. 1a, b). As seis artérias rectais inferiores que entravam no reto através do mesentério rectal eram todas espécimes unilaterais que entravam no reto através do mesentério rectal. A distribuição das seis artérias rectais inferiores no mesentério era de dois tipos: uma anastomosava-se com o ramo ipsilateral da artéria rectal superior imediatamente após a entrada no mesentério rectal e a outra distribuía-se anteriormente ao reto depois de entrar no mesentério rectal atravessando a camada medial da fáscia subperitoneal da bexiga e penetrando na muscularis propria do reto. Para o reto, que se encontra acima do diafragma pélvico, as principais fontes de fornecimento de sangue arterial são a artéria rectal superior e a artéria rectal média (ARM). A artéria rectal superior e a ARM estão localizadas acima do diafragma pélvico, mas deslocam-se em camadas diferentes. A artéria rectal superior é a principal estrutura arterial no mesentério rectal. A partir dos nossos achados anatómicos, a artéria rectal inferior percorre a parte mais baixa da fáscia submental da bexiga e distribui-se pela superfície da rafe anal. Quanto à presença da artéria rectal inferior entrando no mesentério rectal, apenas Jones menciona que parte da “artéria rectal média atravessa o mesentério rectal”. Mas a forma como ela atravessa não é descrita nem ilustrada. (3) A relação entre o trajeto da artéria retal inferior e o mesentério do reto O trajeto da artéria retal inferior A literatura sobre a artéria retal inferior descreve principalmente a origem, a freqüência, o comprimento e o diâmetro externo do vaso, mas os registros do trajeto do vaso antes de entrar no reto são bastante escassos. Há muito que se acredita, clínica e anatomicamente, que a artéria rectal inferior percorre o ligamento rectal lateral antes de entrar no reto. Nas nossas experiências, a presença da artéria rectal inferior foi detectada em 9 de 10 espécimes, e não se verificou que a artéria rectal inferior passasse através do ligamento rectal lateral para o reto. A artéria rectal inferior percorria uma estrutura semelhante a um túnel na superfície do músculo da rafe anal. A estrutura semelhante a um túnel consistia em duas camadas de fáscia suja, cuja fáscia lateral era contínua com o arco tendinoso da fáscia pélvica. O arco tendinoso fascial pélvico é formado pela migração da fáscia visceral pélvica e da fáscia da parede pélvica e começa no ponto em que a artéria rectal inferior emana da artéria púbica interna e continua até à parte mais estreita da pélvis. Tal estrutura, composta por uma dupla camada de fáscia visceral, estava presente em todos os espécimes em que a artéria rectal inferior foi encontrada. Esta estrutura, que acreditamos ser parte da fáscia submental da bexiga, ancora a artéria retal inferior à superfície do músculo da rafe anal. Relação entre a artéria rectal inferior e o mesentério rectal Do ponto de vista da estrutura em que a artéria rectal inferior viaja, a fáscia submental da bexiga e o mesentério rectal devem ser duas camadas separadas. Se a artéria rectal inferior entrar no mesentério rectal, deve haver algum tipo de ligação entre estas duas camadas. Nano et al. referiram que, em doentes operados a cancro do reto submetidos a uma excisão mesorrectal total radical seguida de angiografia por TC, a presença da artéria rectal inferior continuava a ser detectada em 80% dos doentes. Este resultado sugere que a artéria rectal inferior não atravessa o mesentério rectal para entrar no reto. Sterk et al. mostraram que apenas a artéria rectal superior estava presente no mesentério rectal, e a conclusão de Sterk valida ainda mais os resultados de Nano. Nos nossos espécimes de autópsia, encontrámos três espécimes em que a artéria rectal inferior não entrava no reto através do mesentério rectal; a artéria rectal inferior percorria a parte mais baixa da fáscia submental da bexiga até à junção do reto e do diafragma pélvico, penetrando na camada muscular do reto. No entanto, ao mesmo tempo, verificámos que a artéria rectal inferior nos restantes seis espécimes passava através do mesentério rectal antes de atingir o reto. A entrada da artéria rectal inferior no mesentério rectal foi demonstrada pelo facto de a direção de entrada no mesentério rectal só ser possível a partir do lado lateral (devido às suas limitações anatómicas), estando a entrada dependente da sua capacidade de romper a fáscia no seu lado medial. O momento da penetração através da fáscia superficial do mesentério rectal determina o contacto direto da artéria rectal inferior com o mesentério rectal. Em cinco espécimes, a artéria rectal inferior entrou no mesentério rectal imediatamente após atravessar a fáscia. Uma vez que a artéria rectal inferior entrou no mesentério rectal, foi imediatamente distribuída anterior ou lateralmente no segmento rectal inferior do mesentério rectal. Apenas muito pouco tecido adiposo podia ser encontrado nestas áreas. Em dois casos, a artéria rectal inferior que entrava no mesentério lateral do reto enviava pequenos ramos para órgãos adjacentes, a próstata ou a parede vaginal, antes de entrar no mesentério, onde tendia a tomar o caminho mais curto para se anastomosar com a artéria rectal superior e, em conjunto, completavam o fornecimento de sangue ao reto. Três casos localizavam-se anteriormente à parte mais inferior do reto, posição bastante fixa na anatomia dos órgãos pélvicos, ou seja, no ponto de menor mobilidade da pélvis: a parte póstero-inferior da próstata (posterior à vagina), muito próxima da parte inferior do reto, o que tem a vantagem anatómica de minimizar a compressão vascular pela alteração de volume do órgão oco. As seis artérias rectais inferiores que não entraram no mesentério rectal entraram no reto no quadrante posterior direito ou no quadrante posterior esquerdo. Uma artéria rectal inferior que entrou no mesentério rectal a partir do quadrante posterior esquerdo pareceu ser marcadamente constrangida pelas estruturas fasciais durante o seu trajeto, e anastomoseou-se com o ramo esquerdo da artéria rectal superior imediatamente após entrar no mesentério. Considerações clínicas sobre a relação entre o mesentério e a artéria rectal inferior Possibilidade de lesão da artéria rectal inferior pela libertação do reto médio e inferior De acordo com os nossos achados anatómicos, a artéria rectal inferior percorre a superfície do músculo da rafe anal e, apesar de existirem casos em que a artéria rectal inferior entra no mesentério e se anastomosa diretamente com a artéria rectal superior, antes da anastomose, a artéria rectal inferior continua ancorada pela fáscia cistocefálica submental à superfície do diafragma pélvico. O local de entrada da artéria rectal inferior no mesentério do reto é próximo do plano do anel esfincteriano, pelo que é muito improvável que a artéria rectal inferior seja danificada durante a cirurgia relacionada com o reto, desde que o reto não seja libertado muito abaixo da superfície dos músculos anorrectais. E como devemos entender o fenómeno da hemorragia durante a libertação lateral do reto? (1) Em primeiro lugar, não podemos excluir completamente a possibilidade de haver uma entrada direta da artéria rectal inferior no ligamento rectal lateral, mas pelas nossas observações até agora, esta possibilidade é extremamente pequena. O ligamento rectal lateral tem uma via de distribuição diferente da artéria rectal inferior. A nossa autópsia revelou que o ligamento rectal lateral está localizado lateral e posteriormente ao reto, enquanto a artéria rectal inferior está anterolateral ao reto. (2) Anatómica e clinicamente, a localização do mesentério rectal por baixo dos reflexos peritoneais e a gradação da artéria rectal superior para os lados, com o seu aspeto alado ou auricular, é suscetível de ser danificada por negligência cirúrgica. Neste caso, a operação dificilmente pode ser considerada como tendo sido realizada num nível avascular em torno do mesentério rectal. Relação entre os diferentes estados da artéria rectal inferior e as hemorróidas Verificámos que a artéria rectal inferior, que se distribui fora do mesentério rectal, entra diretamente na camada muscular do reto no ponto em que o reto sai do diafragma pélvico e se distribui ainda na camada submucosa. Com base na teoria de Thomson [10] sobre as hemorróidas no contexto da almofada anal inferior, Longo propôs o tratamento das hemorróidas prolapsadas circunferenciais com cricotirotomia hemorroidária supramucosa (HPP), que consiste em “cortar”, “levantar” e “reposicionar” as hemorróidas. O tratamento das hemorróidas por HPP inclui três aspectos, nomeadamente o “corte do fluxo”, a “elevação” e o “reposicionamento”, sendo o “corte do fluxo” a parte central do tratamento, que deve não só bloquear o fornecimento de sangue à zona hemorroidária a partir da artéria rectal superior, mas também o fornecimento de sangue à zona hemorroidária a partir da artéria rectal inferior. O fornecimento de sangue à zona hemorroidária também deve ser cortado a partir da artéria rectal inferior, caso contrário o “corte” não será completo. Verificámos que parte da artéria rectal inferior entra no reto no ponto em que o reto passa para fora do diafragma pélvico. Neste estado, é muito difícil para a HPP bloquear o fornecimento de sangue da artéria rectal inferior, o que pode afetar o efeito terapêutico. Por conseguinte, consideramos que é clinicamente importante poder determinar o estado da artéria rectal inferior antes de realizar a cirurgia de HPP para tratar a doença hemorroidária. De acordo com a nossa observação anatómica, a artéria rectal inferior está localizada na parte inferior do reto, acima do diafragma pélvico. Atualmente, a parte superior do reto refere-se à parte do reto que está rodeada pelo peritoneu no lado anterior e em ambos os lados, a parte média do reto refere-se à parte que está coberta pelo peritoneu apenas no lado anterior, e a parte abaixo do reflexo peritoneal é a parte inferior do reto. Nos nossos outros achados anatómicos, a artéria rectal inferior não entrava no reto através do ligamento rectal lateral. Com base nisso, acreditamos que a nomenclatura da artéria retal inferior está mais de acordo com a distribuição real dessa artéria no reto. 4, Conclusão A artéria rectal inferior é uma artéria de fornecimento de sangue rectal relativamente constante. Existem duas vias de entrada da artéria rectal inferior no reto: uma não passa pelo mesentério rectal e entra no reto diretamente na junção do reto com os músculos anorrectais, e a outra passa pela fáscia subperitoneal da bexiga e pela fáscia da superfície suja para entrar no mesentério rectal. A artéria rectal inferior, que não entra no mesentério rectal, não é danificada durante a cirurgia relacionada com o reto. A compreensão da relação anatómica entre o mesentério rectal e a artéria rectal inferior contribui para uma compreensão mais profunda da cirurgia rectal.