O paciente, um homem de 46 anos, foi internado no hospital a 17 de Novembro de 2004 com “dor abdominal recorrente, diarreia e fezes purulentas durante mais de 10 meses após a ressecção e radioterapia de um tumor maligno mesenquimatoso da região sacrococcígea”. O tumor foi encontrado com cerca de 6cm x I5cm de tamanho, muito aderente à pélvis e com hemorragia durante a separação. O tumor foi encontrado com cerca de 6cm x I5cm de tamanho e muito aderente à pélvis. A patologia pós-operatória sugeriu “tumor de células fusiformes com crescimento celular activo, disposição celular densa e anisotropia moderada em algumas áreas, o que era consistente com tumor maligno mesenquimatoso quando combinado com o tamanho do tumor e a imuno-histoquímica”. Em 25 de Janeiro de 2000, foi tratado com radioterapia pélvica (dose total de 400 Gy em 15 doses), e em 30 de Janeiro de 2004, desenvolveu dor abdominal, diarreia, fezes purulentas e uma sensação de urgência. Um exame CT do abdómen após a admissão no hospital revelou “tumor na região sacrococcígea da pélvis; espessamento circunferencial da parede rectal; enterite radiológica foi considerada no contexto clínico”. Os resultados da e-colonoscopia indicaram que “a membrana mucosa do ânus é 6~14 cm com hemorragia e edema óbvios, e o lúmen intestinal é estreitado; a membrana mucosa do ânus é cerca de 40 cm com hemorragia e edema óbvios, e o lúmen intestinal é estreitado, e o endoscópio não pode passar”. Os resultados do enema de bário sugerem “estenose do recto superior e a junção do cólon sigmóide e descendente; o espaço rectossacral anterior é significativamente alargado”. Diagnóstico: (1), Tumor residual mesenquimatoso da região sacrococcígea. (2), Radiação sigmóide e proctite. (3), Ressecção parcial do tumor mesenquimatoso pós-sacrococcígeo. Enema de droga (salina 250 ml mais hidrocortisona 0,1g mais stannous 3,0g mais lidocaína 0,lg mais metronidazol 0,5g, manter o enema 2 vezes/d), jejum, suporte total de nutrição parenteral para 7d, depois gastrostomia endoscópica percutânea, nutrição parenteral gradualmente reduzida, nutrição enteral via gastrostomia gradualmente aumentada, transição para suporte total de nutrição enteral após 2d, enquanto se toma glutamina oral A 14 de Dezembro de 2004, o paciente teve alta do hospital e continuou a receber apoio nutricional enteral total em casa, mantendo os enemas de drogas. Durante este período, a dor abdominal, a diarreia, a sensação de urgência e os sintomas de pus e fezes de sangue melhoraram. A 7 de Março de 2005, o paciente foi submetido a uma ressecção transabdominal combinada do tumor residual mesenquimal na região sacrococcígea e do cólon sigmóide e do recto superior sob anestesia geral, com o recto distal fechado e uma colostomia descendente. A exploração revelou uma parede pálida e espessada do cólon descendente, cólon sigmóide e recto, mesentério rectal e peritoneu, com uma textura espessa e dura, mostrando alterações de enterite de radiação crónica. Havia uma massa dura de aproximadamente 4 cm de diâmetro no pavimento pélvico, muito aderente ao osso sacrococcígeo, com um lúmen rectal estreito e uma textura dura em frente da massa. O cólon e o recto sigmóide lesionados foram excisados e o recto distal foi fechado com suturas contínuas. O bordo superior da aderência apertada formada pelo tumor e o osso sacrococcígeo foi nitidamente separado. Como o bordo inferior do tumor era demasiado profundo para ser separado, o doente foi colocado numa posição de dobra e o osso caudal foi removido através de uma abordagem sacrococcígea mediana, a extremidade inferior do tumor sacrococcígeo foi separada e o tumor foi completamente removido. O paciente foi novamente colocado na posição prona, e o estoma foi arrastado para fora do abdómen inferior esquerdo com o coto do cólon descendente. Exame anatomopatológico pós-operatório: (1), tumor de células do fuso pélvico com degeneração vítrea ou necrose envolvendo o sacro, consistente com alterações pós-radioterapia de tumores fibrosos isolados. (2) Ulceração crónica do cólon e recto com ligeira hiperplasia anómala de algum epitélio intestinal e hiperplasia de células ganglionares, consistente com a colite radiográfica. O doente recuperou bem após a cirurgia. O estoma começou a passar as fezes às 5 d após a cirurgia e foi feita a transição da nutrição intravenosa para a enteral. O tubo de gastrostomia foi removido 17 d após a cirurgia e o paciente teve alta após um regresso completo a uma dieta transoral. Apesar dos avanços em equipamento e técnicas de radioterapia, estima-se que cerca de 5% dos pacientes ainda sofrem de danos por radiação no recto e cólon sigmóide após radioterapia pélvica, o que pode prejudicar seriamente o funcionamento intestinal e até mesmo levar à morte. A razão para isto é que o cólon e o cólon sigmóide são relativamente fixos e são susceptíveis a sobre-irradiação, e quanto maior for a dose de radiação, maior é o risco de lesão por radiação. Neste caso, o paciente foi submetido tanto a tratamento não cirúrgico como cirúrgico. O tratamento não cirúrgico pode aliviar temporariamente os sintomas e melhorar o estado geral do paciente, ao mesmo tempo que proporciona uma oportunidade favorável para cirurgias futuras. O apoio nutricional desempenha um papel fulcral no tratamento não cirúrgico. Para aqueles que não toleram a nutrição enteral ou cuja nutrição enteral é insuficiente, a nutrição intravenosa pode ser utilizada para suplementar. Existem as seguintes dificuldades no tratamento cirúrgico deste caso: (l) O momento da cirurgia: a enterite crónica por radiação deve ser operada o mais cedo possível, mas a maior parte da enterite por radiação complicada por obstrução intestinal não é uma emergência, e o paciente deve receber tratamento de apoio adequado e preparação pré-operatória. Se possível, a cirurgia deve ser adiada até que o organismo tenha alcançado um equilíbrio positivo de azoto após o apoio nutricional. (2) Gestão do intestino doente: Para pacientes que necessitem de tratamento cirúrgico por complicações de enterite crónica por radiação, o intestino doente deve ser removido durante a primeira operação. A condição ideal para a anastomose intestinal é que o canal intestinal em ambas as extremidades da anastomose esteja livre de doença. A endarterite oclusiva e a fibrose intersticial causadas por lesão por radiação tornam o canal intestinal vulnerável e menos capaz de sarar. O risco de fístula é aumentado com anastomoses descendentes do cólon e rectal distal. Uma colostomia descendente é ideal para a ressecção do cólon sigmóide doente e do recto superior, com encerramento do recto distal. É importante salientar que o local do estoma deve ser localizado fora do campo irradiado. (3) Gestão do tumor sacrococcígeo: O tumor sacrococcígeo do paciente está localizado no espaço sacral anterior (espaço rectal posterior), que é profundo e tem uma anatomia envolvente complexa. Além disso, após a cirurgia e radioterapia pélvica, os tecidos pélvicos são aderidos de perto. Portanto, a utilização de uma incisão abdominal combinada com uma incisão sacrococcígea para remover o tumor sacrococcígeo é um procedimento razoável. A remoção completa do tumor sacrococcígeo residual obteve um resultado radical. No seguimento, se a recorrência do tumor e os danos radiológicos crónicos no recto distal forem descartados, o paciente terá a oportunidade de fazer uma nova operação para devolver o estoma e restaurar a continuidade intestinal.