É geralmente aceite que o espaço perirectal é dividido pelo ligamento rectal lateral no espaço rectopélvico anterior e no espaço rectal posterior, que se encontra atrás do recto (ou seja, o espaço pré-sacral). Os clínicos enfatizam a presença do ligamento rectal lateral, mas a elaboração anatómica da sua morfologia, extensão, conteúdo e estrutura não foi até agora muito claramente definida, causando assim confusão entre os cirurgiões em cirurgia clínica, e não existe actualmente um padrão uniforme para a sua gestão. Estas dúvidas centram-se principalmente em três aspectos: em primeiro lugar, existe uma artéria subrectal no ligamento rectal lateral? Em segundo lugar, como pode o ligamento rectal lateral ser tratado de forma mais adequada? Em terceiro lugar, qual é a relação entre o ligamento rectal lateral e o mesentério rectal? Portanto, observamos a anatomia pélvica para aprofundar a nossa compreensão do ligamento rectal lateral. 1. materiais e métodos 1.1 Materiais de estudo Dez cadáveres adultos doados voluntariamente sem lesões pélvicas, incluindo sete homens e três mulheres, foram recolhidos pela Sociedade da Cruz Vermelha da Segunda Universidade Médica Militar e fornecidos pelo Departamento de Anatomia e Investigação da Segunda Universidade Médica Militar. Todos os espécimes foram fixados em solução de formalina a 10% e perfundidos intra-arterialmente com solução de látex vermelho. 1.2 Os espécimes foram retirados e a dissecção pélvica revelou Os espécimes pélvicos foram retirados desde o quarto plano lombar até ao 1/3 superior da coxa num cadáver transectado. A parede abdominal anterior é excisada da borda superior da sínfise púbica, ligamento inguinal e músculo ilíaco, o intestino delgado e o cólon acima do cólon sigmóide são removidos, e o conteúdo da cavidade pélvica e intestinal é limpo. Anatomia: identificar os ureteres bilaterais e libertar o segmento intestinal ao longo da junção do mesentério sigmóide e do peritoneu lateral em direcção à pélvis até à bexiga rectal (ou útero); levantar o cólon sigmóide e puxá-lo suavemente para a esquerda, incisando na raiz do mesentério. A artéria submesentérica é marcada anatomicamente, dissecada na raiz, e o segmento intestinal é puxado ventralmente para revelar o espaço sacro anterior, que é cuidadosamente libertado para o ligamento sacrorrectal. A bexiga (útero) é levantada ventralmente e o reflexo peritoneal é aberto para revelar o espaço rectal e vesical (uterino), que é cuidadosamente libertado distalmente até à borda inferior da glândula vesicular seminal (parede vaginal posterior). 1.3 Exposição do ligamento rectal lateral O lóbulo anterior do peritoneu pélvico no ponto mais baixo da pinça é fixado com uma pinça vascular, enquanto a bexiga ou uterovagina é puxada anteriormente para cima com ganchos de tracção profunda para revelar a fáscia mais dura dos Denonvilliers, que continua a ser libertada anteriormente a esta fáscia para alcançar as vesículas seminais e a próstata. (Em caso de dificuldade na exposição, a sínfise púbica anterior é removida por pinçagem, o espaço púbico posterior é exposto e o recto é incisado medialmente e sagitalmente em frente dos órgãos). O recto é retraído ventralmente e medialmente em direcção à pélvis para revelar as estruturas e ligações entre o recto e a parede pélvica lateral. 1.4 Processamento estatístico Os dados obtidos foram processados estatisticamente com o software spss 16.0. 2. resultados Em todos os espécimes dissecados, os ligamentos rectos laterais foram encontrados nos lados esquerdo e direito da pélvis em 20 casos. 2.1 Morfologia do ligamento rectal lateral Mantendo-se o recto na cavidade pélvica sem qualquer tracção, o recto foi observado na cavidade pélvica. Na cavidade pélvica, algumas estruturas de tecido podem ser encontradas entre o mesentério rectal lateral e a parede pélvica após a separação anterior-posterior do recto ter sido completada. Ao puxar o recto ventricular e medialmente, a ligação, de resto solta, pode ser encontrada como uma estrutura triangular ou trapezoidal com o ápice ou vértice apontando para o recto e o bordo inferior na parede pélvica lateral. Reconhecemos esta estrutura como o ligamento rectal lateral. Das 20 condições pélvicas observadas, o ligamento rectal lateral era triangular em 8 casos e trapezoidal em 12 casos. Quando o ligamento rectal lateral é visto do lado dorsal do recto, o ligamento lateral aparece como uma estrutura de tecido conjuntivo convergindo para o seu ápice. 2.2 Localização da anatomia do ligamento rectal lateral O ligamento rectal lateral situa-se entre o aspecto posterior lateral do recto e a parede lateral da pélvis, correspondendo ao nível do início da vértebra sacral 3 ou da vértebra média, e apresenta um tecido triangular ou trapezoidal, com a ponta virada para o recto e a base do triângulo (trapezoidal) na parede lateral da pélvis. 2.3 Nervos no ligamento rectal lateral As fibras nervosas no ligamento rectal lateral formam o contorno principal do ligamento lateral. As fibras nervosas são principalmente do ramo rectal do plexo abdominal inferior, os nervos viscerais pélvicos, e pequenos ramos do tronco lombossacral simpático também podem ser encontrados envolvidos no ligamento rectal lateral. O conceito original do ligamento rectal lateral surgiu no início do século XX, referindo-se especificamente à bainha vascular do tecido conjuntivo que envolve a artéria rectal inferior; Miles apresentou a representação do ligamento rectal lateral como uma estrutura membranosa entre a parede pélvica e o recto anterior lateral, enquanto que, na opinião de Goligher et al., o ligamento rectal lateral tem origem na fáscia da parede pélvica ao nível do sacro 3 e está ligado ao recto posterior lateral [2,3]. No caso de Sato, o ligamento rectal lateral inclui as estruturas de tecido actualmente conhecidas associadas ao recto médio e inferior: a artéria rectal inferior, o plexo submental inferior e o tecido conjuntivo correspondente. O ligamento rectal lateral não é apenas a ligação entre o recto e a parede pélvica; as estruturas mais exteriores do ligamento rectal lateral vão para a fáscia mural da pélvis (ou seja, a fáscia superior do diafragma pélvico na superfície do rafe anal), e o plexo subabdominal inferior divide toda a estrutura numa parte interior e numa parte exterior. a descrição da sato, embora grande e abrangente, vai para além da compreensão de um recto cirúrgico livre. heald descreve o ligamento rectal lateral como a ligação entre o mesentério rectal e o plexo, e ele A estrutura central do ligamento rectal lateral, como ele o viu, já não era a artéria rectal inferior, mas o tecido nervoso originário da parede pélvica. Como o ligamento rectal lateral é revelado após a conclusão da libertação rectal anterior e posterior, observamos que o ligamento rectal lateral é distintamente diferente dos três estados acima descritos. A libertação rectal posterior é realizada ao longo da fáscia visceral rectal da superfície mesentérica rectal, até à superfície do ráquis anal, e neste nível pode ser demonstrado o aspecto dorsal do ligamento rectal lateral. A libertação anterior do recto é realizada antes da fáscia de Denonvilliers, que se torna neste momento a principal componente da fáscia anterior do ligamento rectal lateral, sem corte ou outro tratamento da fáscia de Denonvilliers. Consideramos a fascia superficial do ligamento rectal lateral como uma continuação da fascia ventral inferior da bexiga à fascia Denonvilliers anterior ao mesentério rectal, que é a ligação dos ramos rectais do plexo ventral inferior ao recto. Por conseguinte, consideramos o ligamento rectal lateral como uma estrutura composta formada por uma matriz de tecido conjuntivo com a participação de fibras nervosas pélvicas. As fibras nervosas nele contidas são predominantemente o ramo rectal do plexo abdominal inferior, e algumas fibras nervosas viscerais podem ser encontradas juntando-se a ele. Com base nesta compreensão dos ligamentos laterais, acreditamos que a artéria rectal inferior não entra no recto através dos ligamentos rectos laterais. Muitos clínicos há muito que acreditam que “existem vasos subretais no ligamento rectal lateral”. No entanto, tem sido notado que “isto muitas vezes requer apenas o corte em tesoura e não a ligadura”. Isto pode ser compreendido de duas maneiras: 1) a artéria rectal inferior não é uma presença constante e 2) a artéria rectal inferior é tão pequena que não precisa de ser ligada. A partir das nossas observações anatómicas, nenhum destes pontos é verdadeiro.1. A artéria rectal inferior foi encontrada presente em 90% dos espécimes estudados.2. O diâmetro médio da artéria rectal inferior encontrado no nosso estudo era superior a 1,5mm, que está na categoria de artéria média, e é inconcebível que tal artéria não fosse ligada durante a cirurgia. Deve ter-se cuidado na gestão cirúrgica do ligamento rectal lateral para proteger as fibras nervosas. No ligamento rectal lateral pode ser observado tecido de fibras nervosas significativo. Como mostra a Figura 3, não só o plexo subabdominal inferior está envolvido na formação do ligamento rectal lateral, mas também os nervos viscerais pélvicos e alguns dos nervos subabdominais formam o contorno do ligamento lateral. Os nervos que entram no recto são principalmente do ramo rectal do plexo infra-abdominal inferior. A disfunção urinária e sexual causada por lesão do nervo abdominal inferior e do plexo abdominal inferior é uma complicação importante da cirurgia pélvica, pelo que os ligamentos retais laterais devem ser cuidadosamente removidos e removidos para proteger os nervos associados durante a cirurgia relacionada com o recto lateral. A descrição do cirurgião do ligamento lateral baseia-se na visão intra-operatória apresentada, e esta estrutura triangular deve ser o estado do ligamento rectal lateral como visto de cima e de baixo. A partir da Figura 2, existe um dilema quanto à forma de cortar o ligamento rectal lateral, evitando ao mesmo tempo danos no plexo nervoso. No entanto, se o recto for puxado ventralmente e o ligamento rectal lateral for mantido sob tensão, deve ser possível cortar o ligamento lateral sem partir a corda e sem danificar o tronco principal do plexo abdominal inferior. 4) Conclusão O ligamento rectal lateral não é um canal para a artéria rectal inferior entrar no recto. A composição do ligamento rectal lateral é composta principalmente do nervo e do tecido conjuntivo que o acompanha. O conhecimento adequado da composição e estrutura do ligamento rectal lateral pode prevenir hemorragias e lesões do nervo autonómico causadas pela libertação do recto lateral. Ao realizar um ligamento rectal médio-inferior livre, o recto deve ser puxado anteromedialmente para manter alguma tensão, o que ajuda a evitar lesões no plexo inferior do abdómen, reduzindo assim a incidência de complicações pós-operatórias.