O princípio da radioterapia radical consiste em maximizar o controlo do tumor, minimizando ao mesmo tempo os danos causados pela radiação nos tecidos normais circundantes. Com o avanço das técnicas de radioterapia, especialmente a aplicação de radioterapia de intensidade modulada (IMRT) e de radioterapia guiada por imagem (IGRT) nos últimos anos, as taxas de controlo de tumores e a qualidade de vida do paciente foram significativamente melhoradas [1,2]. No entanto, ainda existem efeitos secundários tóxicos associados à radioterapia, que podem estar relacionados com as doses significativamente mais elevadas de radioterapia [3]. As reacções retais tardias devidas à radioterapia da próstata são uma questão de grande preocupação. Os danos rectais associados à radioterapia incluem movimentos intestinais frequentes, urgência, diarreia e incontinência fecal causadas por irritação do recto, e sangue nas fezes e dores abdominais estão por vezes presentes. Estes sintomas afectam a qualidade de vida dos doentes de uma forma menor ou maior [4]. Vários estudos retrospectivos de grande escala analisaram os factores que influenciam a lesão aguda e a lesão rectal tardia para fornecer alguma referência para a escolha das opções de tratamento dos doentes; a relação entre a lesão rectal e o volume da dose rectal também foi analisada e foram estabelecidos vários modelos de previsão da lesão rectal [5-16]. Acredita-se agora que a restrição adequada da dosagem do volume do recto, dependendo da situação específica do doente, é a forma mais eficaz de reduzir a lesão rectal [17-21]. Se a IGRT puder ser utilizada diariamente, podemos reduzir adequadamente a extensão do CTV ao alcance do PTV, reduzindo assim a extensão da área de alta dose do recto sem comprometer o tratamento do tumor [22-24]. A colocação de um separador, tal como ácido hialurónico ou polietilenoglicol, entre a próstata e a parede rectal anterior permite o recuo da parede rectal anterior, reduzindo a dose para a parede anterior [25-28]. Embora este método seja de utilização limitada para irradiação compartimentada convencional, pode reduzir significativamente a incidência de lesão rectal para radioterapia de grandes fendas com uma dose única de mais de 5 Gy [29]. Outros métodos como o hidrocolóide endorrectal (para reduzir o movimento da próstata) [30] e drogas (para proteger o tecido normal) [31-33]. Nesta revisão, abordaremos: 1. sintomas, causas e incidência de lesão rectal causada por radioterapia para o cancro da próstata; 2. como é aplicada a limitação dose-volume do recto; 3. alterações na localização rectal, volume, e dose real recebida durante a radioterapia modulada por intensidade guiada por imagem e como são medidas; 4. modelos utilizados internacionalmente para prever a lesão rectal; e 5. métodos para mitigar a lesão rectal após radioterapia para o cancro da próstata, incluindo métodos técnicos, físicos e biológicos. 1. lesão rectal devida a radioterapia Durante muitos anos, a hemorragia rectal tardia (tardia significa pelo menos 6 meses após o fim da radioterapia) tem sido o único parâmetro para determinar a lesão rectal após a radioterapia, uma vez que é uma observação relativamente objectiva. No entanto, as reacções gastrointestinais agudas e tardias podem manifestar-se de muitas maneiras: sangue nas fezes, restrição rectal, redução da complacência rectal e redução do volume rectal, o que por sua vez pode causar incontinência fecal e peristaltismo rectal frequente. Os danos nos músculos do recto e do canal anal podem levar à incontinência fecal e à estrictura anal. Os mecanismos fisiopatológicos da lesão rectal são complexos. Os factores que contribuem para o dano rectal incluem danos na mucosa rectal, volume rectal alterado, função sensorial, distensibilidade rectal, função do esfíncter anal, estruturas alteradas do pavimento pélvico devido à pressão alterada do canal anal, danos nos nervos, e traços fecais [34]. Conhecendo estes possíveis factores, todas as lesões rectais que ocorrem devem ser capazes de encontrar as suas causas e locais de lesão correspondentes [45], e analisando que locais podem causar respostas tardias à radioterapia, podem ser tomados métodos antecipadamente para evitar e mitigar a resposta. A escala de classificação RTOG e EORTC para danos por radiação e a escala CTCAE 4.0 são correntemente utilizadas para classificar reacções adversas, sendo esta última mais detalhada na descrição de sintomas tóxicos específicos. Resumindo os dados de estudos anteriores, as reacções gastrointestinais moderadas a graves variavam entre 2% e 20% [36-41]. Há várias razões para uma diferença tão grande: diferentes doses de prescrição (70-90 Gy), diferentes técnicas de radioterapia (radioterapia convencional, 3D-CRT, IMRT, IGRT), diferentes gamas de áreas alvo clínicas (próstata, próstata + vesículas seminais, pélvis inteira), e se a terapia endócrina é combinada. Para determinar os danos no recto, é primeiro necessário definir os anos mínimos de seguimento. O dano rectal causado pela radioterapia é uma resposta tardia e considera-se geralmente que requer um seguimento mínimo de 30-36 meses antes de poder ser verdadeiramente avaliado. Existe um estado máximo de gravidade, ou seja, um pico, para qualquer efeito secundário tóxico. No caso de lesão rectal, definimos o pico como: um evento moderadamente grave (por exemplo, hemorragia rectal) que requer intervenção médica. Ao mesmo tempo, a resposta rectal pode ser acompanhada de alguns danos crónicos e progressivos (p. ex. incontinência fecal). Tais sintomas caracterizam-se por uma progressão longitudinal ao longo do tempo e são utilizados para determinar o grau médio de lesão durante um período de tempo mais longo [42-44], pelo que este grau de lesão longitudinal pode ser utilizado como medida de sintomas graves e persistentes. Em resumo, para descrever a lesão rectal relacionada com a radioterapia, é importante primeiro esclarecer quais os sintomas que são lesão rectal, e depois conhecer as razões para estes sintomas, os requisitos de tempo de seguimento, a classificação das toxicidades, e a definição e selecção das toxicidades máximas e médias. Estas definições são descritas separadamente no artigo acima. 2. limites dose-volume rectal Os limites dose-volume para órgãos em risco são um tópico muito importante. No passado, diferentes estudos utilizaram diferentes métodos para definir o contorno rectal, incluindo o volume rectal delineado na TC (incluindo a parede rectal e o conteúdo rectal ar ou fezes) e os contornos internos e externos da parede rectal delineados manualmente. Foram obtidos diferentes mapas DVH, utilizando estes dois métodos. Globalmente, foram obtidas limitações semelhantes de volume de dose rectal para todos os estudos. Em duas revisões nesta área [45,46], o limite de dose-volume foi controlado para 40-75 Gy a fim de manter a resposta rectal tardia abaixo dos 15% para a classe ≥2 e 10% para a classe ≥3. A dose exacta variou ligeiramente entre relatórios, provavelmente V40Gy<60-80%, V60Gy<35-45%, V70Gy<15-25% e V75Gy<5-10 % [45-50]. É importante notar que os estudos clínicos que propõem os limites de dose acima mencionados utilizaram principalmente a hemorragia rectal tardia como critério de avaliação de lesão. Outras reacções a lesões, tais como incontinência fecal tardia e movimentos intestinais frequentes, só têm sido relatadas pelos investigadores desde 2006. Embora a incidência destas reacções seja baixa (5%), elas afectam claramente a vida diária dos doentes com cancro da próstata como sintomas crónicos. Assim, são novamente propostos limites de dose: V40Gy<80%, ou uma dose média de <45-50gy [51,52]. O cumprimento deste requisito mantém a incidência de lesões abaixo de 1-2%. Estes limites de dose são geralmente fáceis de alcançar com a utilização de técnicas de modulação de intensidade, enquanto que para a radioterapia 3D em conformidade, a capacidade de cumprir tais limites de dose depende da estrutura anatómica e da dose prescrita. Também em relação aos limites dose-volume dos músculos do pavimento pélvico, em 2012 Smeenk.R.J [35] et al. relataram uma relação entre os limites dose-volume dos músculos do pavimento pélvico e a incontinência fecal e a urgência fecal. Para reduzir a ocorrência de urgência fecal e incontinência, o estudo propôs vários limites de dose média: 30 Gy para o esfíncter anal interno, 10 Gy para o esfíncter anal externo, 50 Gy para o músculo puborrectal, e 40 Gy para o ráquis anal. 3. Alterações na posição rectal, volume, e dose efectivamente recebida durante a radioterapia e métodos de medição com modulação de intensidade guiada por imagem Vários artigos relataram alterações no volume rectal e dose durante a radioterapia. Em 2006, MD-Anderson relatou 10 pacientes com cancro da próstata [53], cada um dos quais foi submetido diariamente a IGRT-IMRT para um total de 390 TCRS, juntamente com 10 TCRS, em que o mesmo médico delineou 400 áreas alvo de TC e "portou" o sistema de planeamento para as TCRS para calcular Em 2010, o Fox Chase Centre [54] relatou 20 pacientes que foram submetidos a IGRT com 139 TCs, requerendo V65 ≤ 17% e V40 ≤ 35%, e contou as doses reais recebidas no recto, com 27% e 28% dos pacientes não cumprindo estes requisitos, respectivamente. Nenhum destes estudos envolveu a ocorrência de efeitos adversos, mas vale a pena estudar o seu método de medição do volume rectal e alterações de dose durante a radioterapia. Em 2010 J.A. Hatton et al [55] compararam mapas DVH da próstata, recto e bexiga antes e durante a radioterapia em 12 pacientes com cancro da próstata, onde o recto foi comparado com o volume planeado de 40Gy, 60Gy e 70Gy durante a radioterapia, e os resultados foram estatisticamente significativos em nove pacientes. Em 2013, Maria Thor et al [56] compararam a relação entre o volume rectal da bexiga, alterações de dose e toxicidade tardia durante a radioterapia de intensidade modulada por imagem em 38 pacientes com cancro da próstata localmente progressivo, o primeiro estudo nos últimos anos da relação entre alterações de volume de dose e efeitos clínicos adversos durante a radioterapia. 38 pacientes não tinham preparação especial da bexiga rectal antes da radioterapia e a próstata Os três CTV foram definidos como CTV67,5 (próstata + vesículas seminais afectadas), CTV60 (próstata + vesículas seminais) e CTV50 (CTV60 + gânglios linfáticos pélvicos). Os órgãos em risco foram delineados da seguinte forma: recto (junção recto-B ao bordo inferior do canal anal), bexiga (colo vesical ao chão da bexiga). A tomografia computorizada (TC) é realizada duas vezes por semana durante o curso da radioterapia e o plano de tratamento inicial é então "transposto" para a TC e as doses reais recebidas pela próstata, recto e bexiga durante o tratamento são calculadas. Foi utilizado o sistema Eclipse v.10.0. O estudo contou as alterações nos volumes rectal e vesical antes e depois do tratamento e descobriu que, em geral, os volumes rectal eram menores para ≥2 graus GI em comparação com reacções adversas menores e, em particular, foram obtidos valores estatisticamente significativos ao comparar os volumes rectal reais onde ocorreram reacções GI agudas (≥2 graus vs. 0-1 graus: 75 vs. 23,5px3). Este resultado pode ser interpretado desta forma: uma vez que as reacções rectais mais graves são geralmente manifestadas por diarreia, fezes frequentes e mesmo pus e sangue, a redução do volume rectal causada por estas alterações é um fenómeno fisiológico normal. Além disso, quando o conteúdo rectal é reduzido durante o tratamento propriamente dito e o volume rectal é reduzido, uma maior proporção da parede rectal vai directamente para a zona de alta dose, produzindo assim reacções adversas mais graves. Por conseguinte, a fim de ignorar o efeito do conteúdo rectal, o estudo também analisou mapas de DWH rectal (histogramas doseCwall) e descobriu que a limitação do volume da dose rectal se correlacionou mais estreitamente com os efeitos adversos nos mapas DWH do que nos mapas DVH. O estudo também comparou a dose uniforme bioequivalente (gEUD) do recto e da bexiga durante o planeamento e tratamento e descobriu que a dose para os órgãos mais fortemente reactivos era elevada, onde a relação entre o volume rectal em doses equivalentes (EQD2) de 76Gy ou mais e o grau de reacções GI agudas foi comparado utilizando gráficos rectos DWH e os resultados foram estatisticamente significativos. Devido ao pequeno número de casos neste estudo, alguns dos resultados estão abertos a debate. No entanto, as ideias e métodos deste estudo merecem ser aprendidos, por exemplo, podemos comparar a relação entre a percentagem de volume na área de alta dose do recto e o grau de reacções adversas que ocorrem durante o tratamento propriamente dito. 4. modelos preditivos Vários grandes estudos clínicos prospectivos descobriram que a lesão rectal tardia está significativamente associada a características clínicas e distribuição dosimétrica, e pode prever a incidência de efeitos tóxicos. Ao mesmo tempo, existem várias condições que podem aumentar a resposta gastrointestinal em pacientes de radioterapia, tais como história de cirurgia abdominal antes da radioterapia, história de doença cardiovascular, história de diabetes mellitus, uso de anticoagulantes, hemorróidas, etc. Alguns estudos também destacaram um efeito contínuo entre a resposta tardia e a resposta aguda, sugerindo que a resposta gastrointestinal de fase aguda é um preditor independente da resposta tardia. Embora tenhamos alguma compreensão dos factores dosimétricos e clínicos que influenciam a lesão rectal, ainda há pacientes que apresentam respostas que não esperávamos, sugerindo que certos factores genéticos da radiosensibilidade também podem estar presentes nestes pacientes. Há algumas evidências de susceptibilidade genética a hemorragia rectal avançada: Burri [57] e Damaraju [58] et al. sugeriram que a susceptibilidade a efeitos secundários tardios após radioterapia para o cancro da próstata pode estar associada a polimorfismos de nucleótidos únicos (SNPs) em SOD2, XRCC1, XRCC3 ou em XRCC3, LIG4, MLH1, CYP2D6, ERCC2 associados à sua presença. Além disso, foi demonstrado que a redução da expressão de microRNAs em AKR1B1, BAZB1, LSM7, NUDT1, PSMB4, SEC22L1,UBB pode aumentar as toxicidades tardias. O aumento da expressão de microRNAs em DDX17, DRAP1, RAD23 e SRF previu a resistência à hemorragia rectal tardia [59]. No entanto, estes estudos são apenas de centros individuais e os resultados ainda não são idênticos de estudo para estudo. Para além destes modelos de estudos biomarcadores, foram desenvolvidos internacionalmente vários modelos estatísticos de informação dosimétrica e clínica para prever as toxicidades individuais associadas à radioterapia. Se o modelo prevê uma elevada probabilidade de toxicidade rectal nesse paciente, o regime de tratamento pode ser optimizado e modificado em conformidade. Se a radioterapia externa não for a melhor opção, outras opções de tratamento, tais como braquiterapia ou cirurgia, podem ser seleccionadas utilizando este modelo. O primeiro tipo de modelo é o modelo NTCP (probabilidade normal de complicação tecidual) [69]. Este modelo é um modelo matemático, biofísico que utiliza determinados cálculos para prever a probabilidade de uma reacção adversa tecidual normal numa determinada percentagem de pacientes. Este modelo baseia-se na distribuição da dose do mapa DVH do órgão-alvo, e são feitos cálculos para finalmente obter o grau de risco de efeitos tóxicos. À medida que a dose e o volume irradiado aumentam, o NTCP aumenta, representando uma relação dose - NTCP traçada como uma curva em forma de S. Embora a relação dose-volume seja diferente em órgãos diferentes, esta relação é basicamente definida como uma mistura de dois extremos: órgãos tandem consideram a dose máxima, órgãos paralelos descrevem a dose mediana, e órgãos mistos consideram tanto a dose mediana como a dose máxima. Recentemente, foram propostos modelos de NTCP para prever factores de risco clínico. deFraene et al [14] modelados (512 pacientes, dados de seguimento de 36 meses) para prever resposta a sangramento rectal de grau 3 (incluindo cirurgia abdominal e doença cardiovascular), incontinência fecal tardia de grau 3 (incluindo cirurgia abdominal e diabetes) e aumento tardio da frequência fecal de grau 3 (incluindo alta frequência fecal ao nível da linha de base). Um outro estudo [15] publicou modelos de NTCP para 669 pacientes após 36 meses de seguimento, hemorragia rectal avançada de grau 2-3 (incluindo cirurgia abdominal e lesão de fase aguda), incontinência fecal crónica grave e incontinência fecal média (incluindo lesões cólicas e cirurgia abdominal). Os modelos de NTCP podem ser utilizados para optimizar o planeamento do tratamento e individualizar o tratamento. O segundo tipo de modelo é um pouco diferente na medida em que é um modelo multivariado que prevê todas as variáveis relevantes (dose, factores clínicos, factores genéticos e moleculares) para obter uma avaliação individualizada do risco de efeitos tóxicos. Ao utilizar o modelo para prever a possibilidade de toxicidade elevada e inaceitável em certos pacientes antes da radioterapia, os radioterapeutas serão capazes de limitar a distribuição dose-volume do órgão normal de forma relativamente mais rigorosa e reduzir os efeitos adversos. Estes modelos foram agora utilizados para prever a hemorragia rectal tardia e incontinência fecal tardia e apresentar os resultados da análise num formato gráfico claro e compreensível [61-64]. No entanto, ainda não existe um modelo amplamente aceite e utilizado. Uma vez que existem diferenças nos prestadores de tratamento e tratamentos, os modelos não podem ser aplicados a todos os indivíduos. Até à data, nenhum modelo foi capaz de incorporar todas as diferenças potenciais (diferenças de dose planeadas e reais) e nenhum dos modelos tem em conta a distribuição espacial da dose devido à heterogeneidade da radio-sensibilidade dos tecidos orgânicos. Apesar das suas muitas deficiências, o modelo preditivo ajudou-nos, afinal, a reduzir até certo ponto a ocorrência de lesões rectais devidas à radioterapia nos doentes sensíveis à radiação. Em termos de tratamento individualizado, podemos identificar aqueles que estão em alto risco, e este grupo pode ser acompanhado de perto com intervenções medicamentosas preventivas. 5. formas de atenuar a lesão rectal 5.1 Avanços técnicos em radioterapia Vários estudos demonstraram que o controlo local do cancro da próstata pode ser melhorado através do aumento da dose prescrita. No entanto, esta vantagem é compensada pelos efeitos adversos gastrointestinais e urológicos daí resultantes, particularmente na era 3DCRT [65-69]. Com melhorias nos sistemas de planeamento e na tecnologia de grelha multi-folhas, a radioterapia com modulação de intensidade amadureceu. Vários estudos, nomeadamente o estudo de radioterapia de altas doses do Memorial SloanCKettering Cancer Center, demonstraram que as altas doses de IMRT não aumentam as toxicidade. zelefsky et al [18] relataram que 1571 pacientes receberam radioterapia 3DCRT ou IMRT em doses de 66-81Gy, com todos os pacientes IMRT a receber uma dose de 81 Gy, com um seguimento médio de 10 anos. A incidência de respostas GI de grau 2 de ≥ foi significativamente inferior à do grupo 3DCRT (5% vs 13%, P < 0,0001). Cahion et al [19] relataram que 478 pacientes receberam 86,4 Gy IMRT com um seguimento mediano de 4,4 anos e respostas de grau 2 e grau 3 de 3% e 1%, respectivamente. Estes dados sugerem que a dose prescrita pode ser aumentada para 78-80 Gy sob radioterapia de intensidade modulada, com uma incidência de toxicidade de fase comparável à da radioterapia de conformidade a 70 Gy. A radioterapia modulada por intensidade reduz o limite de PTV em comparação com a radioterapia em conformidade. Por conseguinte, é difícil dizer se a redução de toxicidade se deve à optimização da distribuição das doses de radioterapia modulada por intensidade ou à redução do campo de radiação. A capacidade de visar órgãos com maior precisão, com orientação de imagem diária, permite uma redução adicional de toxicidade, com certeza. Vários métodos estão actualmente disponíveis: implantação intraprostática de marcadores metálicos [70], tomografias pélvicas diárias [71], e implantação intraprostática de dispositivos de detecção magnética [72]. O objectivo de todos estes métodos é permitir uma localização mais precisa da radioterapia. Com a IGRT, a extensão de PTV da próstata é reduzida, protegendo assim uma porção da parede rectal anterior da irradiação de altas doses. Um estudo realizado por Zelefsky et al [73] no New York Memorial Hospital demonstrou que a IGRT diária reduziu os danos no tracto urinário avançado e no recto e que a razão para tal foi analisada precisamente devido à redução da extensão da extensão do CTV. Actualmente, neste centro de oncologia, a extensão do crescimento prostático posterior continua a ser reduzida em relação aos 6 mm originais. 5.2 Balões endorretais Em pacientes submetidos a IGRT-IMRT, a inserção diária de um balão endorrectal (látex ou balão de silicone cheio de ar ou água) no recto reduz o movimento do órgão com cada irradiação [30]. Vários estudos [74-78] compararam a motilidade da próstata com e sem o uso de balões. Pode-se ver que a utilização de um balão de água tem uma clara vantagem em limitar os limites do CTV e do PTV. No entanto, dado que diferentes instituições utilizam métodos e técnicas diferentes, não se podem tirar conclusões definitivas neste momento. Por conseguinte, é necessário continuar a trabalhar para verificar e alterar o protocolo de colocação de balões. Verificou-se que com a colocação do balão, a dose média a alta de radioterapia resulta numa redução significativa da dose para a parede rectal posterior. Quanto maior for o balão, mais baixa é a dose para a parede posterior. Isto porque o balão que enche o recto empurra a parede anterior do recto para a zona anterior de dose elevada, ao mesmo tempo que afasta a parede posterior da zona de dose elevada. Quando o CTV contém uma vesícula seminal, seria de esperar que o balão fosse maior em tamanho. A incidência de lesão rectal após o uso do balão raramente tem sido relatada. Apenas um estudo comparou directamente 67,5 Gy 3DCRT radioterapia [79] com e sem o uso de um balão endorrectal (n=24). Muito pouca lesão rectal tardia e danos na mucosa ocorreram no grupo com o balão, em comparação com o grupo sem o balão. Não estatisticamente significativo devido ao tamanho reduzido da amostra. Em relação ao balão endorrectal, é necessário um grande estudo clínico prospectivo para confirmar se pode realmente traduzir esta vantagem dosimétrica numa vantagem na atenuação dos efeitos tóxicos. 5.3 Enchimentos de tecido A intensidade da radiação diminui à medida que passa por uma certa distância. Quando utilizamos objectos apropriados para substituir órgãos normais próximos da área alvo, podemos reduzir o volume de órgãos normais localizados na área de dose elevada e assim mitigar os efeitos secundários tóxicos. A anatomia entre o recto e a próstata é ideal para a inserção de enchimento de tecido. a cripta de Denonvilliers, também conhecida como cripta rectoprostática, localiza-se atrás da próstata e separa a próstata e a bexiga do recto. Os componentes desta fossa são colagénio denso, músculo liso e fibras elásticas. A análise de amostras de prostatectomia radical mostra que a progressão tumoral pode invadir esta fossa, mas não para além dela. É possível separar a cripta de Denonvilliers do mesentério rectal, aumentando assim a distância entre o recto e a próstata. Vários estudos clínicos tentaram preencher esta lacuna anatómica com diferentes métodos, reduzindo assim a dose para o recto [80-86]. Os métodos incluem 1) injecção de polietilenoglicol hidrogel sintético no intervalo próstata-recto e 2) inserção de um balão auto-expansível e degradável (que é preenchido com soro fisiológico) no corpo. Todos estes métodos foram estudos-piloto da fase I-II em pequenos grupos de pessoas com quatro objectivos principais: avaliar a segurança do procedimento, avaliar a estabilidade e o tempo de degradação do enchimento durante a radioterapia, avaliar o intervalo próstato-recto, e medir a distribuição da dose ao alvo e órgãos de risco após o aumento do intervalo. Todos os estudos foram consistentes em concluir que o uso de fillers de tecido para separar a parede rectal anterior da próstata foi eficaz na redução da dose médico-máxima (50-75 Gy) recebida pelo recto. No entanto, não há uma resposta clara sobre se uma dose mais baixa resultará necessariamente numa redução de toxicidade clínica. Isto deve-se principalmente ao facto de estes estudos serem dados de amostras pequenas e o tempo de seguimento ser ainda curto (tempo de seguimento mediano inferior a 12 meses). De facto, com as técnicas actuais de modulação de intensidade (dose elevada, radioterapia de separação convencional ou moderada) e limitações de dose-volume, a incidência de lesão rectal avançada já é baixa. Por conseguinte, é incerto se a utilização destes fillers irá reduzir ainda mais as respostas rectais tardias. No entanto, os fillers de tecido podem ser bem adequados para radioterapia de grande segmento (acima de 5 Gy por sessão), que é frequentemente referida como radioterapia estereotáxica (SBRT). A SBRT é uma técnica promissora porque permite uma distribuição de dose elevada que se aproxima da braquiterapia, sendo ao mesmo tempo rentável, sem os riscos associados à punção, e encurtando os dias de hospitalização. No entanto, a SBRT aumenta a resposta rectal na fase aguda. É aqui que a utilização de enchimentos de tecido se torna muito importante. 5.4 Drogas e outros compostos A prevenção e atenuação da lesão rectal na fase aguda é importante porque a lesão precoce da mucosa intestinal ou do endotélio vascular está intimamente associada à ocorrência de lesão da mucosa em fases posteriores. Alguns estudos têm investigado os possíveis princípios de acção de uma série de fármacos para prevenir lesões rectais agudas. Os ácidos gordos butirato e de cadeia curta demonstraram prevenir e moderar os sintomas na fase aguda. Estes medicamentos promovem a reparação da mucosa, aumentam a resistência vascular arterial e aumentam o fluxo sanguíneo da mucosa e a absorção de oxigénio, permitindo assim que a reparação da mucosa ocorra o mais rapidamente possível [87,88]. Além disso, houve aplicações de isoflavonas de soja e enemas de retenção de epinefrina para prevenir reacções rectais na fase aguda, mas todos tiveram resultados estatisticamente insignificantes devido ao pequeno número de pessoas inscritas. Em conclusão, estes estudos dão-nos uma dica de que podemos gerir a lesão rectal por radioterapia para o cancro da próstata com certos medicamentos. Estes fármacos podem reduzir o risco clínico ou o risco de lesão rectal em pacientes. No entanto, estes resultados são apenas preliminares e precisam de ser validados numa população maior. Em conclusão, a redução da lesão rectal durante a radioterapia para o cancro da próstata é um tópico de grande interesse no campo da radioterapia. Nos últimos 15 anos, obtivemos uma grande quantidade de dados sobre os efeitos dose-volume, desenvolvemos vários modelos para prever as toxicidades, aplicámos IGRT-IMRT, e trabalhámos para dar aos pacientes a distribuição de dose de tratamento mais adequada. Ao mesmo tempo, existem muitas formas físicas e farmacológicas de prevenir os efeitos tóxicos causados pela radioterapia, mas estes métodos precisam de ser confirmados em ensaios clínicos de maior envergadura.