As posições de exame anorretais convencionais são a posição lateral e a posição dobrável. Apesar de se dizer que a posição de prona proporciona uma exposição adequada, a posição P esquerda é uma boa escolha e é mais aceitável para o paciente, especialmente em pacientes idosos ou incapacitados. Ocasionalmente, contudo, o paciente deve ser colocado numa posição de cócoras, a fim de demonstrar prolapso rectal. O exame anorectal começa com um exame da roupa interior do paciente e da pele do períneo para detecção de contaminação fecal, que é o resultado de incontinência de transbordo (derrame ou incontinência anormal) associada à impacção fecal, particularmente em pacientes mais idosos. Esta condição deve ser diferenciada da incontinência verdadeira devido à perda da função do esfíncter e da pseudo-incontinência devido à humidade anal ou de hemorróidas prolapsadas, prurido anal, fístula perianal, prolapso da mucosa rectal, doença venérea anorrectal e outras condições que devem ser excluídas. O exame do períneo excluirá factores anatómicos tais como tumores, estrangulamentos, fístulas, fissuras ou atresia anal. O paciente é colocado numa posição lateral esquerda com o nariz comprimido e um instrumento de medição (graduado) de aço pobre colocado sobre a tuberosidade ciática do paciente. Ambos os métodos não são avaliados fisiologicamente, envolvendo o doente numa posição lateral para fazer mais do que a exposição real do conteúdo rectal. Os critérios de defecografia incluem comparação com repouso (adicionando descida perineal dinâmica), descida perineal de mais de 3 cm ao empurrar com força máxima e descida perineal de mais de 4,0 cm em repouso (adicionando descida perineal fixa). A síndrome de descida perineal é considerada um ciclo vicioso de tensão intestinal excessiva e repetitiva, protrusão da parede rectal anterior no canal anal, sensação de defecação incompleta, debilidade da musculatura do pavimento pélvico, mais tensão para defecar e tecido mais fraco do pavimento pélvico. A descida perineal excessiva é um sinal de tecido mais fraco do pavimento pélvico. No entanto, representa apenas um aspecto da interacção de diferentes sintomas e descobertas. Os pacientes com descida perineal anormal podem apresentar prolapso rectal, incontinência parcial ou completa, movimentos intestinais obstrutivos, síndrome de úlcera rectal isolada, movimentos intestinais incompletos com sintomas pouco claros ou dor rectal. Potenciais problemas cirúrgicos, tais como grandes protuberâncias rectas não esvaziantes, hérnias intestinais ou protuberâncias sigmóides, podem co-ocorrer. O bordo exterior do ânus deve ser observado para quaisquer orifícios abertos ou prolapso rectal durante a defecação simulada. Há sinais de incontinência anal que podem ser encontrados no exame em pacientes com prisão de ventre, o que constitui uma lesão neurológica adicional devido a tensão intestinal crónica ou danos neuromusculares associados ao parto. A suspeita ocasional de incontinência fecal no exame físico ou mesmo no exame fisiológico pode ser causada pelo constrangimento e relutância do doente em procurar cuidados médicos ou pela falta de sinais clínicos. Os doentes com neuropatia podem ter uma ausência de sensação cutânea perianal, o que pode indicar o plano e o local do dano nervoso. Um reflexo anal bilateral intacto é demonstrado por uma leve picada de alfinete ou estimulação de arranhões para demonstrar a presença de inervação das estruturas esfíncteres externas. O impacto fecal ocorre frequentemente em crianças e em pessoas idosas com obstipação grave e sujidade fecal (incontinência fecal anormal). Os doentes com prisão de ventre têm frequentemente fezes duras na abóbada rectal. Os doentes com macrossomia congénita têm geralmente um recto terminal não tractil. O passo seguinte é a palpação suave com um dedo indicador lubrificado com luvas. O bordo inferior do esfíncter anal interno, a aproximadamente 1,2 cm da linha denteada, pode ser palpado durante o exame. Todo o períneo do recto deve ser avaliado pela palpação rotativa suave do dedo indicador examinador à volta do ânus para avaliar a integridade do anel anal. Este é um anel muscular forte que representa a extremidade superior do esfíncter anal, mais precisamente o músculo puborrectal, acima do esfíncter anal interno que rodeia a junção perianal-rectal. Os pacientes com lesões vertebrais caracterizam-se por uma recuperação muito lenta do tónus de repouso anal após a palpação dos dedos. O sulco entre o esfíncter anal interno e externo (o sulco interesfincteriano) pode ser visto ou facilmente palpado. A distinção entre a hipertonicidade interna e externa do esfíncter anal pode ser avaliada falando com o paciente para induzir relaxamento durante um exame prolongado. A maior parte da hipertonicidade é susceptível de ser causada por sobreexcitação do músculo transversal. A palpação do dedo deve incluir um exame completo de 360o do recto, incluindo a cavidade sacral anterior atrás e a parede lateral da pélvis. Durante a palpação dinâmica, o examinador deve notar o aumento do tónus do canal anal e a mobilidade do anel posterior do puborectalis durante a compressão. Para avaliar a presença da síndrome puborectalis paradoxal, pede-se ao paciente que faça um movimento de tensão intestinal enquanto o dedo examinador é colocado no recto. Os doentes com síndrome puborectalis paradoxal irão apertar e alguns terão contracções intermitentes. A presença de uma hérnia rectal pode ser avaliada no exame através da avaliação da curvatura do dedo examinador e da pressão na parede rectal anterior até aparecer na vagina e em qualquer outro lugar do períneo (Figura 1). Esta hérnia anterior da parede rectal é mais frequentemente vista do que uma hérnia posterior, particularmente em mulheres com o septo rectovaginal fraco, e as suas causas incluem nascimentos múltiplos e lesões vaginais. 70% das mulheres com hérnia rectal são assintomáticas, quer sejam detectadas no exame físico ou por uma defecografia televisiva, pelo que se deve evitar o tratamento excessivo. É necessário um elevado grau de suspeita quando a paciente descreve um historial de necessidade de pressão na parede vaginal posterior ou defecação assistida por dedos. Quarenta e cinco por cento dos pacientes com distúrbios de esvaziamento devido a síndrome puborectalis não-relaxante têm distensão rectal. Esta forma de distensão rectal indica geralmente um mecanismo compensatório para o encerramento funcional do canal anal durante o desejo de defecar e durante o aumento da pressão intrarectal. Esta descoberta é importante porque, nestes casos, o tratamento cirúrgico falhará e uma mudança para a terapia de biofeedback deverá ser mais apropriada. O inchaço rectal é o resultado de prolapso interno da mesma forma que o prolapso rectal. O prolapso interno pode ser mediado por uma massa descendente palpável à palpação dos dedos durante os movimentos forçados do intestino. O prolapso rectal apresenta-se inicialmente como uma manga rectal interna e rectoanal: durante o empurrar as formas de zou dobra da parede rectal e prolapsos para dentro do recto, depois a manga desce para obstruir o canal anal e finalmente parece apresentar-se como um prolapso externo. Estes achados devem ser combinados com a história clínica do paciente. Outros prolapsos podem causar dor rectal ou úlceras rectais isoladas, levando à descarga de sangue ou muco do recto. Contudo, o diagnóstico diferencial pode ser feito apenas por defecografia e também pode ser usado para determinar o tamanho do prolapso rectal. Além disso, se estiver disponível informação sobre evacuação rectal, a defecografia pode ser utilizada para identificar factores secundários que causam a distensão rectal. Prolapso rectal significativo ou prolapso pode ser diagnosticado através do exame do paciente durante um movimento de tensão intestinal na sanita. Pode ser útil combinar isto com a dedilhação vaginal; com a paciente numa posição de esforço, o dedo indicador do examinador é inserido no recto e o polegar na vagina. A paciente deve ser solicitada a fazer um movimento de tensão durante este exame. Uma bolsa peritoneal incluindo o omento ou laminas intestinais pode ser palpada entre o polegar e o dedo indicador, sugerindo a presença de uma protuberância peritoneal ou intestinal (Figura 2). Este teste pode ser uma forma útil de diferenciar entre hérnia intestinal, prolapso da abóbada vaginal, distensão rectal ou uma combinação destas condições. A repetição da defecografia é uma forma importante de confirmar estes resultados e avaliar o seu papel na dinâmica da defecação. A fossa utero-rectal ou sulco recto-uterino pode estender-se entre o recto e a vagina em graus variáveis e pode mesmo atingir o períneo, que pode tornar-se a localização de uma fossa utero-rectal ou hérnia vaginal. O conteúdo da hérnia pode incluir o omento, o intestino delgado e, por vezes, o cólon sigmóide alongado que trepa. As hérnias são nomeadas de acordo com a sua localização e não de acordo com o seu conteúdo. Portanto, a rigor, uma hérnia da fossa rectal do útero é mais apropriada do que uma hérnia do intestino ou do cólon sigmóide. No entanto, esta nomenclatura parece ser mais reconhecível e amplamente aceite entre os cirurgiões colorrectais e ginecologistas. A presença de disfunções uroginecológicas e colorrectais é comum na prática clínica. Cabe portanto ao médico colorrectal desenvolver extensas relações de colaboração com outros clínicos. Quando uma hérnia da fossa utero-rectal é causada por nascimentos múltiplos, velhice, inflexibilidade, obesidade, obstipação ou aumento da pressão abdominal, é classificada como primária. Em contraste, quando a hérnia intestinal é causada por uma operação ginecológica prévia é secundária, especialmente no caso de histerectomia transvaginal. Embora a eliminação da fossa rectal com uma sutura do ligamento uterosacral reduza significativamente a incidência de hérnias intestinais, a incidência de hérnias intestinais um ano ou mais após a histerectomia transvaginal é de 6-25%. Os inchaços sigmóides e as hérnias intestinais são geralmente resultado da fraqueza dos tecidos de suporte vaginais e do diafragma pélvico, levando à frouxidão de toda a estrutura pélvica. Alguns defeitos podem coexistir, incluindo o inchaço rectal anterior, a inversão recto-anal ou prolapso rectal significativo, protrusão da bexiga e prolapso vaginal ou uterino. Por conseguinte, a relevância clínica do inchaço sigmóide ou hérnia intestinal nesta síndrome complexa é considerada como uma questão importante quando se planeia tratar estas condições. Certamente, os sintomas de desconforto pélvico, movimentos intestinais incompletos e esforço prolongado para defecar podem ser mais graves em doentes com hérnias sigmóides. Embora a maioria das pessoas acredite que um prolapso da parede posterior da vagina superior, detectado no exame quando a paciente exala com o nariz fechado, pode ser diagnosticado como uma hérnia da fossa rectal do útero. No entanto, para uma identificação mais precisa, especialmente nas hérnias sigmóides, só é possível uma defecografia posterior. Tanto a anoscopia como a proctosigmoidoscopia são frequentemente utilizadas para excluir doenças anorretais tais como tumores, condiloma recto-anal, síndrome da úlcera rectal isolada e doença inflamatória intestinal. Uma rectosigmoidoscopia rígida é um teste mais preciso, medindo um comprimento médio de aproximadamente 20 cm a partir da borda anal externa. Uma sigmoidoscopia flexível tem uma curvatura 3 a 6 vezes superior e é mais confortável para o doente. As úlceras rectas isoladas são caracterizadas por uma tríade de descargas rectas sangrentas e mucosas, úlceras benignas no recto anterior inferior e disfunções intestinais. A úlcera é provavelmente causada por traumatismos provocados por tensão intestinal. De facto, a defecografia pode frequentemente mostrar intussuscepção ou síndrome puborectalis paradoxal nestes pacientes. A biopsia rectal é necessária em caso de suspeita de megacólon congénito e para diagnosticar outras doenças sistémicas incomuns, como a amiloidose. Uma biópsia rectal completa confirmará a presença ou ausência de células ganglionares na submucosa de Meissner e no plexo enteromísio de Auerbach. Estudos histológicos recentes de secções de cadáveres revelaram que a distância normal da parede do intestino sem células ganglionares é de 50 px ou menos da linha denteada. Por conseguinte, é importante fazer biópsias a 2,5 a 3,0 cm da linha dentada para evitar áreas de células livres de gânglio.