Isto evita complicações comuns tais como incontinência anal, estrictura anal e deformidade anal. A taxa de cura única é superior a 92%, com um tempo médio de cura de 22 d [11,13]. Em doentes com fístula de Crohn e fístula associada ao VIH, a drenagem a longo prazo pode ser utilizada para limitar os sintomas e preservar a função anal. O flap da mucosa rectal/perianal é utilizado para fechar o orifício interno. O flap da mucosa rectal é um dos métodos mais comuns de tratamento de fístulas complicadas [14]. Uma aba semilunar ou trapezoidal da mucosa lingual é feita aproximadamente 0,5 cm abaixo do orifício interno, que deve incluir a mucosa, submucosa e parte da camada muscular cricóide, com a base duas vezes a largura do topo, para assegurar o fornecimento de sangue e a ausência de tensão. A extremidade inferior da aba da mucosa é excisada e a aba da mucosa restante é puxada para baixo e interrompida por suturas na pele da extremidade anal, com suturas intermitentes para reparar o esfíncter interno. A abertura externa é deixada aberta para drenagem. Uribe et al[15] relataram o uso de retalho de mucosa rectal empurrando para tratar 60 fístulas anais com um seguimento de 43,8 mo. A taxa de recorrência foi de 7,1%, 12,5% de incontinência anal ligeira e 9% de incontinência anal grave. O segundo procedimento não aumentou a deficiência funcional do ânus. van der Hagen et al [17] mostraram uma taxa de 63% de recorrência a longo prazo para mastigação de retalho de mucosa rectal. A principal diferença é que a aba perianal é constituída por uma aba de pele perianal, incluindo gordura subcutânea e parte do esfíncter interno do canal anal, e a aba é puxada para cima com suturas sem tensão para fechar o orifício interno. Jun et al[18] trataram 40 casos de fístulas anais altas com mastigação de retalho perianal com uma taxa de recuperação de 95%, consistente com a relatada por Hossack et al[19] , com um tempo de cura de 2-3 semanas e sem incontinência anal[20] . Zimmerman et al[21] relataram uma taxa de cura de 78% para a coceira perianal de fístulas anais, com 30% dos doentes a sofrer uma descompensação anal. Este método é adequado para fístulas transesfinctéricas e supra-esfinctéricas elevadas com um orifício interno na linha dentada, e para fístulas anterolaterais em mulheres, com uma taxa de sucesso de 70%-75% para fístulas da doença de Crohn com inflamação intestinal bem controlada, e reoperação em pacientes que falham [22,23]. Hossack et al [19] concluíram que o fecho do orifício interno do flap perineal melhorou significativamente a qualidade de vida dos pacientes e melhorou os sintomas de incontinência anal. A mastigação de retalho da mucosa rectal e a mastigação de retalho perineal para fístulas anais complexas são realizadas para remover o local infectado, fechar o orifício interno sem danificar o esfíncter externo, com baixo risco de incontinência, trauma mínimo, evitar a deformidade do olho de fechadura, e repetibilidade [24]. A chave para uma cirurgia bem sucedida é assegurar o fornecimento de sangue à mucosa ou à aba; o fornecimento inadequado de sangue é uma das principais causas de fracasso. Em comparação com os dois, os cortes da aba perineal têm mais vantagens: (1) não causam defeitos da mucosa rectal, submucosa ou muscular, evitando a formação de espaços mortos infectados e danos na aba; (2) são dúcteis e evitam suturas de tensão; (3) têm uma maior taxa de sucesso e são mais fáceis de executar [25]. A principal vantagem do fecho com cola de fibrina em relação à cirurgia tradicional da fístula é que não danifica o esfíncter e não afecta a função anal. Após a inflamação da fístula ter diminuído e a granulação em torno das tiras ter preenchido, as tiras são removidas, o canal é riscado, o comprimento da fístula é medido e a abertura interna é fechada com suturas absorvíveis 3-0. Um tubo fino de cola de fibrina é introduzido no orifício externo no comprimento medido, e a cola de fibrina é injectada, recuando à medida que é injectada até que o orifício externo seja fechado [14]. Zmora et al[28] trataram 60 fístulas anais com este método a 6mo de seguimento, com uma taxa de cura de 53%, o que está de acordo com as taxas de 55% e 50% relatadas por Witte et al[29] e de Parades et al[30]. Apesar da eficácia da cola de fibrina no tratamento das fístulas anais, a eficácia a longo prazo diminuiu para 16% ao longo do tempo [31,32]. As principais causas de falha da cola de fibrina no tratamento das fístulas anais são a perda e recorrência da cola de fibrina devido à remoção incompleta do tecido inflamatório [33]. O tampão da fístula anal (AFP) é um biomaterial absorvível derivado da submucosa do intestino delgado do porco, semelhante em estrutura à matriz extracelular humana, que estimula e actua como um andaime para ajudar na reparação e reconstrução do tecido no local da lesão. O método foi o seguinte [34]: as aberturas internas e externas da fístula e o curso dos ductos e ramos foram examinados e drenados durante 8 wk para que a fístula e os seus ramos pudessem ser adequadamente drenados e a inflamação diminuída. Após a anestesia, o paciente é lavado com peróxido de hidrogénio, a fístula é arranhada e a abertura externa é removida. O AFP é inserido através da abertura interna até ser fixado com segurança, suturado intermitentemente ao esfíncter anal e a abertura interna fechada. O AFP em excesso é aparado à volta da abertura externa, que não precisa de ser fixada à abertura externa e é deixada aberta para drenagem. A chave para o sucesso da AFP é o controlo eficaz da inflamação da fístula, uma vez que o tecido inflamatório pode tornar-se uma barreira à AFP actuando como um andaime para estimular a reparação e reconstrução do tecido danificado, levando ao fracasso do tratamento. Schwandner et al[34] trataram 60 fístulas trans-esfinctéricas com AFP, com uma taxa de recuperação de 62%, consistente com outros relatórios[35] e sem risco de incontinência anal. Johnson et al[36] compararam a eficácia da AFP com a da cola de fibrina e mostraram que a AFP tinha uma elevada taxa de cura. Em 25 casos de fístulas anais complexas, 10 no grupo da cola de fibrina e 15 no grupo da AFP, com um seguimento de 13,8 wk, a taxa de cura foi de 20% no grupo da cola de fibrina e 86,7% no grupo da AFP. No entanto, estudos recentes mostraram que a taxa de cura a longo prazo para a AFP varia entre 15% e 40% [37-39]. O custo da AFP é elevado e a sua eficácia tem ainda de ser estudada a longo prazo, e é necessária mais investigação para determinar se os factores dietéticos pós-operatórios contribuem para o insucesso do tratamento [40]. A ligação do tracto de fístula interesfincteriana (LIFT) foi inicialmente proposta por Rojanasakul na Tailândia [41] e difere do método descrito por Matos et al [42]. O método Matos envolve a excisão da fístula entre os esfíncteres, a sutura da abertura do esfíncter anal interno, a excisão da fístula e a reparação da fístula. Em contraste com as fistulotomias tradicionais e os procedimentos cut-and-link, LIFT não corta o esfíncter anal e a função anal pós-operatória permanece intacta. O método é o seguinte. O paciente é preparado com uma preparação intestinal de rotina e colocado numa posição de dobra após a anestesia. A fístula é isolada entre os músculos do esfíncter, e a fístula é cortada com suturas em cada lado perto dos músculos do esfíncter interno e externo. A fístula é raspada com uma espátula desde a extremidade cortada até à abertura externa e a abertura externa é deixada aberta para drenar. A ciprofloxacina e o metronidazol são administrados como tratamento anti-inflamatório após a cirurgia, e a ferida é limpa imediatamente após a defecação [43]. A principal razão pela qual as fístulas não curam espontaneamente é que os detritos fecais entram na fístula pelo orifício interno e causam infecção, enquanto que a fístula entre os esfíncteres é comprimida pela contracção dos esfíncteres internos e externos, resultando em má drenagem e infecções repetidas [41]. LIFT baseia-se no fecho do orifício interno e na remoção das glândulas anais infectadas e é indicado principalmente para fístulas transesfinctéricas e supraesfinctéricas, mas pode ser alargado a quase todas as fístulas, mas não a doentes com fístulas precoces e incompletas [43]. Rojanasakul et al[41] trataram 18 fístulas transesfinctéricas com LIFT com uma taxa de recuperação de 94,4% e um tempo médio de cura de 4 semanas sem incontinência anal, mas estavam optimistas quanto à recorrência a longo prazo. Shanwani et al[44] relataram 45 casos de fístulas anais complexas tratadas com LIFT com uma taxa de cura de 82,2% sem incontinência anal e uma taxa de recidiva de 17,7% 3-8 mo após a cirurgia. Aboulian et al [46] relataram recentemente 25 casos de fístulas transesfinctéricas tratadas com LIFT, com uma taxa de recuperação de 68% e sem incontinência anal; um dos oito casos que falharam foi tratado com LIFT novamente. Os resultados do estudo mostraram que o LIFT tem vantagens significativas sobre outros métodos cirúrgicos para o tratamento de fístulas anais complexas [41,44-46]: (1) preservação completa do esfíncter anal; (2) redução dos danos dos tecidos e menor tempo de cicatrização; (3) menos invasivo; (4) mais simples e menos dispendioso; e (5) nenhum obstáculo ao tratamento cirúrgico secundário após recidiva. Como nova técnica, a eficácia clínica a longo prazo da ligação trans-esfincteriana da fístula e a função do esfíncter anal após a cirurgia precisam de ser mais investigadas. O risco de incontinência anal devido à drenagem é baixo, mas a taxa de recorrência é alta, e há falta de histerese gordurosa. O risco de incontinência anal devido a retalhos de mucosa rectal, retalhos perianais, cola de fibrina e AFP para fístula anal é baixo, mas a taxa de recorrência é relativamente alta, e os requisitos técnicos do operador são elevados. LIFT é uma boa solução para estes problemas, mas a sua eficácia clínica a longo prazo continua por estudar. Nenhuma técnica única pode curar uma fístula anal complexa, mas é necessária uma abordagem abrangente para curar a fístula ou reduzir os sintomas enquanto se preserva a função do esfíncter anal, para que a fístula complexa possa ser curada e a função do ânus possa ser preservada de forma óptima.