A asma caracteriza-se por inflamação crónica das vias aéreas e hiper-responsividade das vias aéreas a uma variedade de alergénios e outros irritantes, resultando em limitação reversível do fluxo aéreo. A asma é a doença crónica mais comum da infância e pode resultar na impossibilidade de as crianças frequentarem regularmente a escola e frequentemente procurarem tratamento médico de emergência ou mesmo hospitalização. O objectivo do controlo da asma em crianças é conseguir um bom controlo da asma, manter a função pulmonar normal e minimizar a perturbação do crescimento e desenvolvimento da criança. O tratamento da asma nas crianças é diferente do dos adultos porque as crianças estão a crescer e respondem de forma diferente à medicação e à utilização de dispositivos de inalação.
No tratamento padronizado, a medicação para a asma divide-se em medicação controladora e medicação aliviadora, uma vez que a asma é uma inflamação crónica das vias respiratórias associada à exposição a alergénios e, portanto, os glicocorticóides inalados (ICS) são os mais eficazes dos medicamentos controladores. Os glucocorticosteróides inalados são a primeira linha de tratamento para crianças de todas as idades com asma.
Dispositivos de inalação e dosagem específicos da idade
Escolher o dispositivo de inalação certo para o seu filho é importante para o tratamento, pois existem diferenças na coordenação entre crianças de idades diferentes, pelo que devem ser escolhidos dispositivos diferentes para a terapia inalatória.
Um inalador de dose calibrada (MDI) com um recipiente de névoa de armazenamento (Spacer) é a forma mais conveniente e fácil de aprender para facilitar a deposição do fármaco nos pulmões, reduzindo ao mesmo tempo os efeitos adversos causados pelos depósitos de glicocorticóides inalados na orofaringe, e é pouco dispendioso. Durante as exacerbações agudas, um inalador de dose pode ser utilizado em conjunto com um recipiente de armazenamento, ou os medicamentos de alívio podem ser inalados através de um dispositivo nebulizador. Os dispositivos nebulizadores são tão eficientes como os inaladores com um recipiente nebulizador, com a desvantagem de a dose de medicamentos nebulizadores para inalação ser menos precisa e mais cara, e os dispositivos requerem manutenção regular.
Dosagem e regime da hormona de lactação
As doses mais baixas de glucocorticoides inalados são preferidas em crianças com asma em comparação com os adultos.
Terapia inalatória do glucocorticosteróide em crianças ≤5 anos de idade
Em crianças ≤5 anos de idade, embora não existam estudos clínicos adequados sobre a relação dose-eficácia, os glicocorticóides inalados ainda são considerados eficazes no tratamento da asma, reduzindo o uso de outros medicamentos e glicocorticóides sistémicos (CS), e reduzindo o número de exacerbações agudas. A sua eficácia depende da escolha do dispositivo de inalação e se a criança é capaz de utilizar o dispositivo correctamente. Para o sibilo induzido por vírus intermitente, o papel dos glucocorticosteróides sistémicos intermitentes ou inalados é controverso. O uso contínuo de glucocorticosteróides inalados em doses baixas não impede o início precoce do sibilo transitório.
O tratamento inicial deve ser a terapia inalatória de baixa dose de glucocorticosteróides durante 3 meses. Se a asma não for controlada após 3 meses de tratamento com a técnica inalatória correcta, a melhor opção é duplicar a dose de glucocorticosteróides inalados ou adicionar um modulador de leucotrieno à dose baixa de glucocorticosteróides inalados. Se a duplicação da dose inalada de glucocorticóides não controlar completamente os sintomas da asma, os objectivos e a viabilidade do tratamento devem ser discutidos com a família da criança e o regime de medicação da criança e o seu cumprimento deve ser cuidadosamente reavaliado, o controlo dos alergénios ambientais deve ser melhorado, e o diagnóstico de asma da criança deve ser reavaliado. O tratamento pode incluir mais aumentos nas doses inalatórias de glicocorticóides ou a adição de modificadores de leucotrieno, teofilina ou glicocorticóides orais (OCS) durante várias semanas até que os sintomas de asma melhorem.
Dica: Deve ter-se cuidado no diagnóstico de crianças <5 anos de idade Os sintomas típicos da asma são sibilância paroxística, tensão torácica e tosse, mas em crianças <5 anos de idade a apresentação clínica da asma é variável e não específica. Além disso, a tosse e o chiado são comuns nas infecções infantis, pelo que um diagnóstico de asma deve ser feito com cautela, especialmente em crianças <3 anos de idade. Em crianças com sibilância recorrente, se os pais tiverem um historial de asma ou eczema e tiverem atopia própria, tal como um historial de alergias alimentares, rinite alérgica e dermatite alérgica, a asma brônquica deve ser considerada e pode ser indicado um tratamento experimental ou testes de função pulmonar.
Em crianças <5 anos de idade, a necessidade de tratamento contínuo precisa de ser avaliada regularmente (de 3 em 3-6 meses). Em crianças com asma sazonal, a terapia inalatória com glucocorticosteróides deve ser interrompida e acompanhada regularmente, a cada 3-6 semanas, e a terapia inalatória com glucocorticosteróides deve ser retomada se os sintomas reaparecerem.
Tratamento inalatório de glucocorticosteróides em crianças >5 anos de idade
Em crianças com >5 anos de idade, o uso de glucocorticosteróides inalados para controlar os sintomas da asma pode reduzir o número de exacerbações agudas e internamentos hospitalares, melhorar a função pulmonar e a hiper-responsividade das vias respiratórias, e assim proteger a função pulmonar e melhorar a qualidade de vida. Após 1 a 2 semanas de glucocorticosteróides inalados, os sintomas e a função pulmonar melhoram rapidamente na maioria dos pacientes, mas uma melhor melhoria da hiper-responsividade das vias aéreas pode levar vários meses de uso de glucocorticosteróides inalados. Contudo, ataques agudos de asma podem ocorrer várias semanas a meses após a paragem dos glucocorticosteróides inalados.
Estudos clínicos demonstraram que pequenas doses de glicocorticóides inalados (por exemplo, budesonida 100-200 μg/d) podem rapidamente alcançar o controlo dos sintomas e melhorar a função pulmonar. Na maioria das crianças com asma leve, o uso precoce de glucocorticosteróides inalados em doses baixas pode melhorar os sintomas e evitar a adição de outros medicamentos. Alguns doentes necessitam de 400 μg de budesonida diariamente e apenas algumas crianças necessitam de doses elevadas de glucocorticosteróides inalados.
Efeitos adversos das hormonas inaladas a longo prazo
A maioria dos pais de crianças com uso prolongado de glucocorticosteróides inalados estão preocupados com a segurança dos glucocorticosteróides. Na realidade, pequenas doses de glucocorticosteróides inalados não causam reacções adversas graves. Uma vez que a criança tenha inalado glucocorticosteróides usando um dispositivo de inalação apropriado, a resposta da criança ao tratamento precisa de ser monitorizada. Uma vez alcançado o controlo clínico da asma, os glucocorticosteróides inalados devem ser reduzidos à dose mais baixa necessária para manter o controlo da asma, a fim de reduzir os efeitos adversos a eles associados.
Efeitos no crescimento e desenvolvimento
A utilização a longo prazo de doses elevadas de glucocorticosteróides inalados pode resultar num crescimento lento e atrasar a puberdade por volta dos 10 anos de idade, mas não afecta a eventual altura adulta, e as crianças dos 4 aos 10 anos de idade são mais sensíveis do que os doentes adolescentes. Verificou-se que pequenas doses de glicocorticóides inalados não afectaram o crescimento e desenvolvimento das crianças. De facto, a asma descontrolada e os ataques agudos recorrentes podem também afectar o desenvolvimento das crianças e a sua altura na idade adulta.
Efeitos no osso
Os glucocorticosteróides inalados podem reduzir a deposição óssea em crianças do sexo masculino na puberdade, mas não há provas de que os glucocorticosteróides inalados aumentem o risco de fractura. A osteoporose e as fracturas podem ser observadas em crianças em uso pesado de glucocorticosteróides sistémicos. O risco de fractura é aumentado em 32% com 4 cursos de glucocorticosteróides sistémicos. O uso apropriado de glicocorticóides inalados pode reduzir o uso sistémico de glicocorticóides e tornar o impacto esquelético da terapia hormonal menos severo.
Efeitos sobre o eixo hipotálamo-hipófise-adrenal
Alterações no eixo hipotálamo-hipófise-adrenal podem ser detectadas por métodos sensíveis quando são utilizadas grandes quantidades de glucocorticosteróides inalados, contudo, não foi detectada nenhuma crise adrenal associada a glucocorticosteróides inalados em ensaios clínicos. Foi observada uma crise adrenal em crianças com asma na sequência do uso excessivo de grandes quantidades de glucocorticosteróides inalados na prática clínica, pelo que as doses de glucocorticosteróides inalados devem ser escolhidas apropriadamente. Não foram observados efeitos significativos no eixo hipotálamo-hipófise-adrenal com budesonida inalada <200 μg/d e doses equivalentes de outros glucocorticosteróides inalados.
Efeitos sobre o sistema nervoso central
Manifestações tais como insónia e hiperexcitabilidade podem ocorrer com glucocorticosteróides inalados, mas não foram observadas alterações do SNC devido a budesonida inalada em 2 grandes estudos clínicos com controlos.
Outros efeitos adversos locais
As reacções adversas locais (tordo e rouquidão) não são um problema grave com o uso de glucocorticosteróides inalados a longo prazo e a aplicação sistémica de glucocorticosteróides em crianças. O desenvolvimento de tordo pode estar associado ao uso concomitante de antibióticos, inalação grande e frequente de glicocorticóides e utilização incorrecta de dispositivos de inalação. Lavar a boca após inalação de glucocorticosteróides usando um recipiente nebulizador pode reduzir as infecções orais por Candida. Além disso, os glucocorticosteróides inalados não aumentaram a incidência de glaucoma, cárie dentária ou infecções das vias respiratórias inferiores, incluindo a tuberculose.
Utilização de hormonas nas exacerbações agudas da asma
exacerbações agudas
As exacerbações agudas da asma em crianças caracterizam-se pelo início agudo e subagudo do sibilo, dispneia, aumento da tosse (especialmente à noite), redução da tolerância à actividade, sonolência ou redução da alimentação, e má resposta ao alívio da medicação. Nas exacerbações agudas da asma, para além da acção rápida β2 agonistas para dilatar os brônquios, oxigénio e monitorização de perto o mais rapidamente possível, a terapia com glicocorticóides deve ser utilizada adequadamente.
Para crianças que não utilizaram glucocorticosteróides inalados antes da exacerbação, a dose inicial inalada de glucocorticosteróides é o dobro da dose inalada de baixa dose recomendada, e o tratamento é mantido durante várias semanas a meses. Para crianças que já tomam glucocorticosteróides inalados, duplicar a dose não é certo que seja eficaz.
Os glucocorticosteróides orais são mais eficazes nas fases iniciais das exacerbações agudas e podem reduzir a gravidade do ataque.
Dose recomendada: prednisona oral 1 a 2 mg/(kg・d), máximo 20 mg/d para crianças <2 anos de idade e 30 mg/dia para crianças de 2 a 5 anos de idade.
A dose máxima diária para crianças de 2 a 5 anos é de 30 mg, e o efeito é evidente 3 a 4 horas após a administração. Deve ser geralmente utilizado por um curto período de tempo e pode ser descontinuado após 3-5 dias. Crianças gravemente doentes podem ser tratadas com succinato de hidrocortisona intravenosa a 5-10 mg/kg ou metilprednisolona a 1-2 mg/kg, que pode ser repetido a intervalos de 4-8 horas.
Conclusão
Para crianças com asma confirmada, os médicos devem trabalhar com a família da criança para desenvolver um plano de tratamento e usar glucocorticoides adequadamente. Os glucocorticosteróides inalados são a primeira linha de tratamento para o controlo da asma, melhorando a função pulmonar, controlando os sintomas e reduzindo o número de exacerbações agudas. As baixas doses de glucocorticosteróides inalados não causam efeitos adversos sistémicos significativos. O uso de glucocorticosteróides orais só deve ser considerado nas exacerbações agudas da asma. Durante a manutenção da terapia inalatória de glucocorticóides para a asma, os médicos devem avaliar regularmente o regime de tratamento e os efeitos adversos associados, a fim de assegurar a eficácia e a segurança do tratamento.