O sibilo é um sintoma respiratório comum em bebés e crianças
O sibilo é um sintoma comum de doença das vias respiratórias inferiores em bebés e crianças pequenas. A base patológica do sibilo deve-se à inflamação dos brônquios finos, congestão da membrana mucosa, edema, aumento da secreção mucosa e embolia mucosa, que estreitam as vias respiratórias. Como as vias respiratórias ainda não estão bem desenvolvidas, o sibilo repete-se frequentemente em bebés e crianças pequenas.
A maioria dos episódios de sibilância em bebés estão associados a infecções virais das vias respiratórias, mais comummente rinovírus, vírus coronavírus, vírus respiratórios sincíticos, vírus da gripe e vírus da parainfluenza. Verificou-se que alguns bebés e crianças podem ter apenas um episódio único e suave de sibilância durante 2-3 dias, muitas vezes devido à inflamação brônquica capilar da primeira infecção viral respiratória. Outros bebés e crianças podem ter episódios de pieira sempre que têm frio.
O sibilo repetido em bebés e crianças pequenas nem sempre é asma brônquica
Alguns peritos acreditam que a sibilância recorrente em bebés deve ser considerada asma brônquica depois de excluir outras doenças de sibilância, tais como corpos estranhos, e advogam a terapia de inalação hormonal precoce. De facto, a sibilância recorrente em bebés e crianças nem sempre é a asma brônquica. A sibilância recorrente é um dos principais critérios de diagnóstico da asma brônquica, mas nem toda a sibilância recorrente em crianças é asma brônquica. Há provas de várias síndromes respiratórias em crianças que se caracterizam por sibilância recorrente, algumas das quais de duração muito mais curta do que a asma brônquica, sendo a sibilância relacionada com o vírus um dos principais tipos.
A forma mais comum de sibilância induzida pelo vírus é a bronquite capilar do vírus sincicial respiratório (RSV), que se apresenta frequentemente como uma doença reactiva das vias respiratórias caracterizada por sibilância recorrente ou sintomas semelhantes aos da asma após a recuperação e é também um factor de risco para o desenvolvimento da asma brônquica. No entanto, a sibilância recorrente após a bronquiolite RSV nem sempre é asma brônquica; a bronquiolite RSV é um factor de risco importante para o desenvolvimento da asma, mas o risco diminui com a idade, e a sibilância devido à infecção por RSV pode durar mais de 5 anos. Muitos estudiosos acreditam, portanto, que embora a sibilância recorrente possa ocorrer após a bronquite capilar de RSV, apenas uma minoria de crianças desenvolve asma durante a adolescência.
Os vírus para além de RSV também podem causar sibilância recorrente, e a maioria das crianças com episódios de sibilância dentro dos 3 anos de idade têm um bom prognóstico. Cerca de um terço das crianças têm sibilos recorrentes, mas 60% dessas crianças não têm mais sibilos até aos seis anos de idade. A função pulmonar destas crianças é inferior ao normal antes do início da doença respiratória, em contraste com a função pulmonar normal precoce das crianças que continuam a sibilar na adolescência. A razão provável disto é que estas crianças nascem com pequenas vias respiratórias que são facilmente obstruídas por infecções virais, e à medida que as suas vias respiratórias amadurecem com a idade, a hipótese de chiado diminui em conformidade.
Kuehni et al. demonstraram que as crianças com sintomas de sibilo no primeiro ano de vida tinham uma função pulmonar diferente da das crianças sem sintomas respiratórios antes do início dos sintomas respiratórios, pelo que o declínio precoce da função pulmonar pode ser um preditor de sibilo transitório precoce. Além disso, o sibilo associado a vírus e a asma brônquica têm diferentes respostas celulares inflamatórias nas vias respiratórias. Biópsias de crianças com asma brônquica revelam características consistentes com as típicas alterações patológicas da asma brônquica, tais como o aumento dos eosinófilos. Em contraste, estudos de fluido de lavagem broncoalveolar sugerem que embora o sibilo induzido pelo vírus tenha um aumento da contagem total de células como na asma brônquica, caracteriza-se principalmente por um aumento de neutrófilos e macrófagos.
O diagnóstico diferencial do sibilo em lactentes e crianças é difícil porque os sintomas e a função pulmonar alterada do sibilo associado ao vírus são semelhantes aos da asma brônquica. Se a definição de asma brônquica for obstrução reversível das vias aéreas, então estas crianças que têm sintomas de sibilância no momento da infecção e cujos sintomas desaparecem entre os ataques encaixam nesta definição. Se a asma brônquica for definida como uma doença alérgica das vias respiratórias, o diagnóstico de asma brônquica não é satisfeito uma vez que poucas crianças deste grupo têm condições alérgicas. O diagnóstico é ainda mais complicado pelo facto de que as infecções respiratórias virais são um desencadeador da asma.
Em 1969, McNicol concluiu que era clinicamente impossível distinguir entre bronquite sibilante e asma brônquica e que, na prática, estas deveriam ser combinadas em vez de separadas e que todas as crianças com sibilância recorrente deveriam ser consideradas como tendo asma brônquica até Após a década de 1880, a sibilância infantil foi gradualmente coberta pelo diagnóstico de “asma brônquica”, o que mudou a situação global de sub-diagnóstico e subtratamento da asma, o que foi benéfico para a maioria das crianças mais velhas, uma vez que reduziu o uso de antibióticos. Contudo, tal não tem sido o caso em bebés e crianças pequenas, onde a ameaça de asma brônquica tem sido exagerada e tem havido sobre-tratamento, com muitos sibilos associados a vírus a receberem tratamentos anti-asmáticos inapropriados e ineficazes. O alargamento do diagnóstico também levou a mal-entendidos sobre a etiologia do aumento da incidência da asma ao longo dos últimos 20 anos.
III. factores de alto risco para a asma brônquica
O Centro de Investigação Infantil Tuscon criou indicadores para determinar os factores de risco para o desenvolvimento da asma em bebés e crianças com sibilância recorrente.
1. um diagnóstico médico de asma parental
2. diagnóstico de dermatite atópica por um médico
1. diagnóstico médico de rinite alérgica
2. Sibilância não causada por um resfriado
3. eosinofilia ≥ 4%
Indicadores rigorosos incluem sibilância recorrente nos primeiros 3 anos de vida mais outro factor de risco importante (história parental de asma ou eczema) ou 2 dos 3 factores de risco menores (eosinofilia, sibilância não devida a uma constipação e rinite alérgica).
Indicadores menos rigorosos incluíam qualquer chiado nos primeiros 3 anos de vida mais os mesmos factores de risco acima mencionados.
A aplicação destes índices revelou que 59% das crianças com sintomas de asma aos 6 a 13 anos de idade eram positivas para os índices menos rigorosos, 76% para os índices rigorosos e mais de 95% das crianças negativas para os índices rigorosos não tinham asma aos 6 a 13 anos de idade. A aplicação destas indicações pode prever correcta e razoavelmente o início da asma mais tarde na vida.
IV. O valor das hormonas na sibilância recorrente em crianças pequenas
O tratamento do sibilo em bebés e crianças pequenas há muito que é motivo de controvérsia, devido à complexidade da administração local e à dificuldade de avaliar a resposta ao tratamento. Como a maioria tem um bom prognóstico, a necessidade de tratamento é também digna de consideração. Muitos estudos relataram que os broncodilatadores não têm nenhum ou apenas um efeito ligeiro no alívio dos sintomas da sibilância, provavelmente porque a principal patologia da sibilância em bebés e crianças é a inflamação que resulta em edema das vias aéreas e formação de tampão de muco, e por isso não responde aos receptores beta. As hormonas inalatórias são a principal medida profiláctica para a asma brônquica em crianças mais velhas, mas o seu estado terapêutico no sibilo infantil não é claro.
(i) A terapia hormonal pode reduzir o sibilo após a bronquite capilar RSV
Dados do Reino Unido concluíram que a inalação nebulizada precoce de budesonida durante 6 semanas não reduziu os sintomas da bronquite capilar nem impediu a recorrência da sibilância no prazo de 6 meses. Um estudo dinamarquês descobriu que a prednisona oral administrada a crianças < 24 meses de idade hospitalizadas por infecção por RSV não afectou os sintomas na fase aguda, nem afectou o prognóstico no 1 mês e 1 ano após a alta hospitalar. Nos Países Baixos, a prednisona oral durante a fase aguda da bronquite capilar não foi encontrada para reduzir a incidência de sibilância aos 5 anos de idade, e a FOX não reportou qualquer redução na incidência de tosse e sibilância após 8 semanas de inalação de budesonida nebulizada após hospitalização para bronquite capilar viral aos 12 meses. Kajosaari relatou que as hormonas inaladas eram eficazes na prevenção do sibilo após a bronquite capilar RSV, sendo o maior benefício visto nas crianças com sintomas atópicos. Um estudo sueco concluiu que as hormonas inaladas durante 6 a 8 semanas reduziram a incidência de sibilos e doenças respiratórias graves. A Finlândia relatou que a nebulização inalada de budesonida durante 4 meses reduziu a incidência de sibilância recorrente, mas o efeito desapareceu pouco tempo após o término do tratamento. Os dados acima referidos mostram claramente que não há provas suficientes de que as hormonas possam reduzir a sibilância recorrente após a bronquite capilar RSV.
(ii) Se as hormonas têm um efeito preventivo e curativo no sibilo recorrente
O objectivo a longo prazo da terapia hormonal é prevenir a remodelação das vias aéreas, enquanto que o objectivo a curto prazo é controlar os sintomas. Como a asma brônquica começa na infância, alguns especialistas respiratórios pediátricos acreditam que a terapia hormonal precoce pode alterar o curso da doença e prevenir a remodelação das vias respiratórias e a obstrução irreversível das vias aéreas, enquanto outros questionam se e quando a terapia hormonal deve ser iniciada para sibilos recorrentes em crianças pequenas. Em primeiro lugar, há muitas causas de sibilância em crianças pequenas, mais comumente vírus, que têm uma patogénese diferente da asma brônquica e são menos susceptíveis de progredir para a asma brônquica mais tarde na vida, e a terapia hormonal a longo prazo neste grupo de crianças, especialmente as com menos de 3 anos de idade, pode resultar em sobre-tratamento. Em segundo lugar, em crianças assintomáticas com asma brônquica, a função pulmonar prejudicada não indica necessariamente obstrução irreversível das vias aéreas, mas apenas inflamação ligeira das vias aéreas; além disso, apesar da disponibilidade de novos dispositivos de inalação, ainda é difícil ter um depósito adequado de fármacos nas vias aéreas; além disso, devido a diferenças na concepção do estudo, critérios de adopção, duração do tratamento e pontos finais do estudo, estudos sobre os efeitos das hormonas nas vias aéreas agudas e Finalmente, estudos baseados em provas não demonstraram um benefício das hormonas inaladas para o sibilo relacionado com o vírus. Portanto, a terapia hormonal em bebés e crianças com sibilos recorrentes precisa de ser administrada com cautela.
(iii) Que crianças são candidatas à terapia hormonal
Na edição de 2002 das directrizes NHLB I para a gestão da asma brônquica, os especialistas recomendam a terapia de controlo a longo prazo para bebés e crianças com as seguintes características:
(1) que requerem medicação para controlar os sintomas mais de duas vezes por semana.
(2) Dois episódios de pieira severa com menos de 6 semanas de intervalo.
(3) Mais de três episódios de sibilância perturbadora do sono no ano passado, com factores de risco para o desenvolvimento de asma brônquica, como a asma parental, dermatite atópica, rinite alérgica, sibilância sem constipação, e eosinófilos sanguíneos elevados.
Em conclusão, a maioria das sibilâncias recorrentes em bebés e crianças pequenas é precoce e temporária, na sua maioria associada a infecções virais, e não se repete após a idade escolar, com apenas uma pequena proporção a desenvolver asma. O sibilo associado ao vírus, bronquite capilar migratória ou bronquite do sibilo deve ser considerado como diagnóstico para os pré-escolares com sibilo transitório. Não há provas de medicina baseada em provas sobre a eficácia das hormonas na sibilância da bronquite pós-capilar, sibilância associada a vírus, e terapia hormonal em crianças com tendência para atopia que têm sibilância recorrente melhora os sintomas e a função pulmonar.
V. Vantagens da medicina chinesa no tratamento do sibilo em bebés e crianças
A medicina chinesa é geralmente aplicada para apoiar a rectidão do medicamento para aumentar a imunidade das crianças e alcançar o objectivo de reduzir os episódios de sibilância, o que tem um melhor efeito. No entanto, como a medicina chinesa requer um tratamento baseado em provas, ela traz alguma incerteza à investigação padronizada, e é necessária mais investigação.