Autor: Dou Xiaoguang Fonte: China Medical Tribune Data: 2011-08-02 Entre as mulheres grávidas HBsAg-positivas, quantas são HBV DNA-positivas? E quantos são carregadores virais elevados? A descontinuação dos medicamentos antivirais leva a um aumento do risco de surtos de doenças nas mulheres grávidas? Existe um aumento do risco de resistência aos medicamentos nas mulheres grávidas? Torna o tratamento de seguimento difícil? O aleitamento materno é seguro para mães com hepatite B? O Departamento de Infecção, Wuhan Union Medical College Hospital, Yi Jianhua Alguns estudos demonstraram que a maioria do leite materno das mães positivas para o antigénio da hepatite B e (HBeAg) pode detectar o ADN do vírus da hepatite B (HBV), e teoricamente, o vírus no leite materno pode entrar no corpo do bebé através da mucosa oral ou digestiva partida do bebé, o que pode causar infecção pelo HBV no bebé. Por esta razão, alguns estudiosos consideram que o leite materno é perigoso e se opõem à amamentação. Contudo, há também uma série de estudos clínicos que mostram que, embora o ADN do HBV possa ser detectado no leite materno, na realidade não causa infecção pelo HBV em recém-nascidos e, portanto, defende que a amamentação pode ser feita. O consenso actual é que os recém-nascidos podem ser amamentados, independentemente de a mãe ser HBeAg positiva ou negativa, desde que recebam imunoglobulina contra a hepatite B (HBIG) e vacina contra a hepatite B nas 12 horas seguintes ao nascimento. Isto também é recomendado nas nossas directrizes de 2010 (Nota do editor: Uma meta-análise recente concluída por Zheng Yingjie et al, académicos da Universidade Fudan em Xangai, mostrou que as mães infectadas com HBV podem amamentar os seus bebés que foram vacinados rotineiramente contra a hepatite B, independentemente da sua infecciosidade. (Para mais pormenores, ver China Medical Tribune, 21 de Julho de 2011, página A2). Podem as injecções HBIG no final da gravidez prevenir a transmissão mãe-filho? Na China, os médicos, principalmente obstetras e ginecologistas e trabalhadores de saúde materna e infantil, concluíram após investigação que o HBIG administrado a mulheres grávidas com infecção crónica pelo HBV no final da gravidez pode reduzir o risco de transmissão mãe-filho do HBV. Como resultado, alguns estudiosos têm defendido que as mulheres grávidas recebam injecções de HBIG nas fases tardias da gravidez. No entanto, esta literatura relevante são todos estudos da China e estes estudos não são estudos controlados aleatorizados. Além disso, nem a Organização Mundial de Saúde nem o nosso Ministério da Saúde recomendam este método para prevenir a transmissão do HBV de mãe para filho. É verdade que as injecções de HBIG em mulheres grávidas podem neutralizar o vírus? Isto leva ao desenvolvimento de uma estirpe de fuga imunitária do HBV? Se esta estirpe de fuga imunitária for transmitida na população, será possível que a actual vacina contra a hepatite B não seja bem sucedida na prevenção da infecção pelo HBV? Não existem provas de investigação suficientes para responder a estas questões e, por conseguinte, esta abordagem não é recomendada para interromper a transmissão do HBV de mãe para filho. A terapia antiviral durante a gravidez pode prevenir a transmissão mãe-filho? É controverso se os medicamentos antivirais orais como a lamivudina (LAM) em mulheres com gravidezes com elevada carga viral podem aumentar a taxa de bloqueio da MTCT. O fracasso da interrupção da transmissão mãe-filho em mulheres com gravidezes com elevada carga viral Um estudo multicêntrico publicado em 2010 por académicos suíços mostrou uma interrupção de 100% da transmissão mãe-filho entre 141 mães HBsAg-positivas que receberam co-imunização entre 2005 e 2006. Um estudo publicado este ano por académicos da Quarta Universidade Médica Militar mostrou que entre 214 mulheres grávidas com HBsAg-positivo, a taxa de fracasso do HBIG combinado com a vacinação contra a hepatite B para a transmissão mãe-filho do HBV foi de 4,7% (10/214 casos); no grupo de fracasso, todas as mães tinham cargas elevadas de ADN HBV. Nos EUA, foi relatado que 90% dos recém-nascidos de mães com HBsAg positivo poderiam ser infectados com HBV se não fossem co-imunizados. 3%-7% das falhas de MTCT com co-imunização foram principalmente devidas à elevada carga viral (>108 cópias/ml) em mulheres grávidas. Um estudo prospectivo nacional realizado por académicos australianos incluiu 313 mulheres grávidas HBsAg positivas, das quais 213 (68%) eram positivas ao HBV e 92 (29%) ao HBeAg positivo. Os resultados revelaram que 138 bebés partos por mães HBV com ADN positivo foram testados para ADN HBV nove meses após o nascimento e apenas quatro foram positivos tanto para HBsAg como para ADN HBV. A principal razão para a incapacidade de bloquear a transmissão de mãe para filho foi a ocorrência de fuga imunológica do vírus da vacina e HBIG. No entanto, no grupo de mães com ADN HBV <108 cópias/ml, a taxa de sucesso da MTCT foi de 100%. A terapia antiviral pode bloquear a transmissão mãe-filho, mas o nível de evidência destes estudos é baixo Um estudo multicêntrico, aleatório, controlado por placebo pelos nossos autores incluiu 150 mulheres grávidas com elevadas cargas virais (ADN do HBV >109 cópias/ml), 56 das quais foram iniciadas com LAM oral às 26-30 semanas de gestação e 59 das quais não receberam terapia antiviral (grupo de controlo). Todos os recém-nascidos entregues por estas mulheres receberam a vacina HBIG e a vacina contra a hepatite B. Os resultados mostraram que os recém-nascidos entregues no grupo de tratamento antiviral tinham taxas de HBsAg positivo, HBsAb positivo e HBV ADN positivo de 18% e 84% e 20% respectivamente às 52 semanas de vida, em comparação com 39%, 46% e 61% respectivamente no grupo de controlo. No entanto, o estudo teve demasiados casos de perda, 13% no grupo de tratamento e 31% no grupo de controlo, e o nível de evidência para o estudo foi comprometido. Os autores holandeses relataram uma taxa de falha de 12,5% (1 em 8 casos) para a interrupção da transmissão de mãe para filho em mulheres grávidas com ADN HBV >1,2 x 109 cópias/ml que receberam LAM oral no último mês de gravidez, em comparação com 28% (7 em 25 casos) no grupo que não recebeu terapia antiviral. No entanto, o tamanho da amostra do estudo foi pequeno. Uma meta-análise no ano passado (incluindo 37 estudos controlados aleatorizados com um total de 5.900 recém-nascidos) mostrou que a taxa de sucesso da PTV com co-imunização foi >90% e que os medicamentos antivirais orais eram seguros e eficazes em mulheres com gravidezes com elevada carga viral. ▪ Outras questões e controvérsias Pode a cesariana evitar a transmissão perinatal de mãe para filho do HBV? Existem diferentes estudos com diferentes resultados relativamente ao efeito do modo de parto no risco de transmissão perinatal do HBV. Os nossos estudiosos realizaram um estudo em 301 mulheres grávidas com HBsAg positivo. Nesse estudo, todos os bebés receberam co-imunização normalizada. Os resultados não mostraram qualquer diferença no efeito do parto vaginal, do uso de fórceps ou da sucção a vácuo ou cesariana sobre o risco de infecção pelo HBV em bebés [Chinese Medical Journal (Inglês) 2002, 115:1510]. No entanto, houve conclusões contrárias. Uma meta-análise de estudos randomizados controlados mostrou que o parto por cesariana reduziu a incidência de transmissão mãe-filho do HBV em comparação com o grupo de parto transvaginal (28% versus 10,5%), mas a diferença não foi significativa [Virol J 2008, 5:100]. A maioria das directrizes obstétricas internacionais não recomenda a cesariana para a prevenção da transmissão perinatal do HBV de mãe para filho. Como determinar o momento da terapia antiviral no final da gravidez? Para mulheres grávidas com elevada carga de ADN do HBV, o antiviral pode ser administrado no final da gravidez, mas as provas sobre os benefícios e riscos do tratamento estão longe de ser adequadas. Uma estratégia é decidir se se deve iniciar a terapia antiviral no final da gravidez com base na carga viral da mulher grávida, mas qual é o limiar de carga viral para iniciar a terapia é inconclusivo. Tem sido sugerido que este limiar se correlaciona com o facto de a transmissão mãe-filho do HBV ter ocorrido numa mulher grávida num parto anterior. Se o parto anterior for positivo, o limiar para iniciar a ART deve ser inferior (ADN do HBV >106 cópias/ml); se o parto anterior for negativo, o limiar para o ADN do HBV para a ART pode ser fixado em >108 cópias/ml [Cleve Clin J Med 2009 Cleveland Clinic J Med 2009, 76(S3):S25]. Autor: Dou Xiaoguang, Hospital de Shengjing, Universidade Médica da China